Кристин Петрин

1 Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, САЩ, САЩ,

затлъстяването

Скот Кахан

1 Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, САЩ, САЩ,

М. Търнър

1 Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, окръг Колумбия, САЩ,

В. Галахър

1 Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, САЩ, САЩ,

W. H. Dietz

1 Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, САЩ, САЩ,

Обобщение

Въведение

Степента на използване на фармакотерапия при затлъстяване, бариатрична хирургия и интензивно поведенческо консултиране са изключително ниски.

Цели

Основната цел на това проучване е да изследва вярванията, практиката и знанията на доставчиците на здравни услуги по отношение на управлението на затлъстяването.

Методи

Лекарите от първичната помощ (PCPs), лекарите по OB-GYN и практикуващите медицински сестри (NPs) отговориха на уеб-базирано проучване, свързано с практиката на лекарствената терапия, препоръките за бариатрична хирургия и практиката за кодиране на възстановяването на разходите.

Резултати

Изглежда, че честотата на съобщената употреба на фармакотерапия при затлъстяване се увеличава сред PCPs, което вероятно е свързано с одобрението на четири нови агента за фармакотерапия при затлъстяване от 2012 г. насам. Степента на фармакотерапевтична употреба сред OB-GYNs и NPs изглежда много по-ниска. По същия начин, малко PCPs са против да препоръчат бариатрична хирургия, но отвращението сред OB-GYNs и NPs е значително по-високо.

Заключение

Заедно тези наблюдения предполагат, че популациите OB ‐ GYN и NP са важни цели за обучение относно управлението на затлъстяването. Много малко PCPs, OB-GYNs или NPs използват поведенческо консултиране кодиране за затлъстяване. По-доброто разбиране защо това обезщетение не се използва изцяло би могло да информира за повишаване на обхвата на консултиране.

Въведение

Специалистите по медицина на затлъстяването обикновено използват подход на стъпаловидна грижа с нарастваща терапевтична интензивност, съобразена с тежестта, включително интензивна поведенческа терапия (IBT), фармакотерапия и бариатрична хирургия 1. IBT е първата препоръчителна възможност за лечение, обикновено моделирана след насоките на Оперативната група на САЩ за превантивни услуги (USPSTF). USPSTF препоръчва интензивни, многокомпонентни поведенчески интервенции за пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) над 30 kg m 2 2. Поведенческите интервенции с висока интензивност включват обучение за хранене и модификация на поведението, поставяне на цели, справяне с бариерите пред промяната, самоконтрол и стратегии за поддържане на теглото, предоставяни от индивидуални и/или групови консултации за период от 12 месеца. Тъй като разпространението на затлъстяването сред населението на Medicare е било 36% между 2011 и 2014 г., очевидно има нужда от тези услуги 3. Въпреки покритието от Medicare, използването на IBT обезщетението е изключително ниско. Приблизително 0,5% от отговарящите на условията бенефициенти на Medicare са използвали услугата IBT през 2013 г. Сред пациентите, ползващи обезщетението, повечето са посещавали по-малко сесии от препоръчаните от USPSTF 4 .

В допълнение към препоръките за IBT от USPSTF, насоките AHA/ACC/TOS от 2013 г. за управление на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни насочват доставчиците да засилят лечението с фармакотерапия и бариатрична хирургия, ако е необходимо. Фармакотерапията при затлъстяване е показана за лица с ИТМ по-голям от 30 kg m 2 или BMI по-голям от 27 kg m 2 с най-малко едно свързано със затлъстяването коморбидно състояние 5. През 2012 г. 35% от възрастните в САЩ са имали ИТМ, който отговаря на тези критерии 6. Повечето лекарства действат чрез намаляване на апетита. Комбинирането на фармакотерапия и IBT води до по-голяма загуба на тегло, отколкото самостоятелно. 7 Шест одобрени от администрацията по храните и лекарствата възможности за фармакотерапия отчитат почти всички предписания за лекарства за затлъстяване, написани в САЩ: фентермин, орлистат, лоркасерин, фентермин/топирамат ER, налтрексон/бупропион SR и лираглутид 3,0 mg. Въпреки ефикасността и необходимостта от това лечение, само 0,7–2% от отговарящите на условията пациенти получават рецепта за лекарства за затлъстяване 8, 9 .

Бариатричната хирургия е трети вариант, препоръчан от насоките от 2013 г. за възрастни с ИТМ по-голям от 40 kg m 2 или BMI по-голям от 35 kg m 2 с поне едно съпътстващо заболяване и които не са се повлияли от поведенческо лечение (с или без фармакотерапия) 10. Разпространението на тежкото затлъстяване достигна 6,4% през 2011–2012 г. 6. Бариатричната хирургия обикновено постига загуба на тегло, като същевременно подобрява или решава различни съпътстващи заболявания. Степента на бариатрична хирургия на 100 000 население е на височина от 2009 г. насам, като през 2013 г. са извършени 179 000 операции 11. Подобно на IBT и използването на фармакотерапия, платото при бариатричните процедури изглежда парадоксално в лицето на разпространението на тежко затлъстяване.

Предишни изследвания са се фокусирали върху използването на консултации от доставчика, като сравнително малко са изследванията относно честотата, с която доставчиците препоръчват фармакотерапия или насочват към бариатрична хирургия. Наличните изследвания обаче показват, че макар доставчиците да имат положителни впечатления за ефективността на бариатричната хирургия, малко са желаещите да насочват пациентите за операция 12. Много от тези проучвания се фокусират само върху лекари от първичната медицинска помощ, но не и върху други видове доставчици на здравни услуги (HCP), като практикуващи медицински сестри (НП) и OB-GYNs, много от които предоставят първични услуги в своите практики. Включихме тези видове доставчици, тъй като НП за първична медицинска помощ предоставят подобни услуги и прекарват времето си по почти идентични начини на лекарите от първичната медицинска помощ, а асоциацията на затлъстяването с усложнения по време на бременност и лечение на безплодие посочва ролята на OB-GYNs за справяне със затлъстяването епидемия 13, 14 .

Сравнихме използването на IBT, фармакотерапията и препоръките за бариатрична хирургия с настоящите препоръки за лечение за консултиране, фармакотерапия и бариатрична хирургия, като оценихме убежденията, практиките и знанията за редица HCP 5 .

Методи

Данните бяха събрани през юни 2015 г. с помощта на DocStyles, проучване на интернет панел. Изследователите от университета Джордж Вашингтон в съгласие с Портър Новели, фирма за връзки с обществеността, изготвиха осем въпроса от проучването. Националната извадка е избрана на случаен принцип с помощта на SERMO'S Global Medical Panel, която включва над 330 000 медицински специалисти в САЩ. В извадката са включени 1000 лекари от първичната помощ (465 семейни лекари и 535 интернисти), 250 OB-GYNs и 251 NP. След попълване на анкетата на участниците бяха платени $ 35 - $ 80. Участниците бяха проверени, за да включат само онези, които практикуват в САЩ, активно виждат пациенти, работят в индивидуална, групова или болнична практика и практикуват от поне 3 години.

Проучването съдържа общо 131 въпроса (осем от които са докладвани тук), свързани с демографски данни (пол, раса, възраст, ръст и тегло), медицинска практика (доходи на популацията от пациенти, условия, години на практика и вид практика), и практики по отношение на лечението на затлъстяването. Самоизчислените височина и тегло бяха използвани за изчисляване на ИТМ (kg m 2) на респондентите. Участниците бяха попитани за техните практики по отношение на лекарствената терапия, препоръките за бариатрична хирургия и кодирането на възстановяването на разходите.

Практиките за медикаментозна терапия бяха оценени чрез въпроса „Какво обикновено е вашето минимално изискване за предписване на лекарствена терапия за лечение на затлъстяване?“ Участниците могат да изберат едно от следните: „Не предписвам лекарствена терапия при затлъстяване“; „ИТМ по-голям или равен на 30 kg m 2 с коморбидно състояние“; „ИТМ по-голям или равен на 30 kg m 2; ИТМ по-голям или равен на 35 kg m 2 с коморбидно състояние “; „ИТМ по-голям или равен на 35 kg m 2, ИТМ по-голям или равен на 40 kg m 2“.

Препоръчителната практика за бариатрична хирургия беше оценена чрез въпроса „Какво е обикновено вашето минимално изискване за препоръчване на бариатрична хирургия?“ Участниците могат да изберат едно от следните: „Не бих препоръчал бариатрична хирургия“; „ИТМ по-голям или равен на 35 kg m 2 с коморбидно състояние“; „ИТМ по-голям или равен на 35 kg m 2; ИТМ по-голям или равен на 40 kg m 2 с коморбидно състояние “; „ИТМ по-голям или равен на 40 kg m 2; ИТМ по-голям или равен на 45 kg m 2 ’.

Практиката за кодиране на възстановяване на разходи се оценява чрез въпроса: „Какъв текущ код на процедурната терминология (CPT) използвате, когато посвещавате посещение в офис на управление на теглото или консултации при затлъстяване?“ Участниците могат да изберат едно от следните: „Общо посещение в офиса (99213)“; „Превантивно посещение на услугата (99391)“; ‘Уелнес посещение в офис (G0439)’; „Поведенческо консултиране (G0477)“; „Медицинска хранителна терапия (97803)“; и „Не кодирам за посещение при затлъстяване“.

Статистическият анализ беше извършен с помощта на софтуер за статистика (StataCorp. 2015. Статистически софтуер за статистика: Издание 14. College Station, TX: StataCorp LP). Тестовете с хи-квадрат и анализ на дисперсионните тестове оценяват разликите в характеристиките на доставчика по специалност.

Резултати

Степента на отговор на анкетата беше 77% и в нея участваха общо 1 501 доставчици. Осемдесет и девет процента от PCPs 72% от OB-GYN и 52% от NP са отговорили. Таблица 1 описва тяхната демографска информация. По-голямата част от участниците (62%) са бели мъже, с изключение на NPS (13%). Средната възраст е 46,6 години (M = 46,4, SD = 10,30), въпреки че OB-GYN са малко по-стари (M = 49,4, SD = 10,35). Над две трети от анкетираните са работили в групова амбулаторна практика (66%) и средната продължителност на практиката е била 16 години (M = 16, SD = 8,75). Разпространението на затлъстяването във всяка група е съответно 10%, 8% и 14% сред PCP, OB-GYN и NP.