Ян Терок

Катедра по психиатрия и психотерапия, Университет в Любек, Ratzeburger Allee 160, Любек, 23538, Германия

Фриц Хохаген

Катедра по психиатрия, Университет в Любек, Любек, Германия

Дирк Петерсен

Институт по неврорадиология, Университет в Любек, Любек, Германия

Бартош Зуровски

Катедра по психиатрия, Университет в Любек, Любек, Германия

Въведение

Затлъстяването е силно свързано с допаминергичен дефицит и дисфункционална обработка на възнаграждението [Wang et al. 2001; Джонсън и Кени, 2010]. Предлага се допаминът да регулира приема на храна чрез модулиране на свързани с храната сигнали за възнаграждение в мезолимбичната циркулация на мозъка [Martel и Fantino, 1996], както и периферно регулиране на функцията на адипоцитите [Ben-Jonathan and Hnasko, 2001]. Повишеният прием на храна се интерпретира по отношение на компенсация за основния допаминергичен дефицит, включително намалени фазични сигнали за възнаграждение към хранителни стимули. Последователно пациентите, получаващи D2-рецептор блокиращи съединения, съобщават за повишен апетит и наддаване на тегло [Baptista, 1999]. И обратно, лекарствата, повишаващи нивата на допамин в мозъка, насърчават намаляване както на теглото, така и на апетита. [Towell et al. 1988; Foltin et al. 1990]. Пролоктин-секретиращите аденоми на хипофизата могат да служат като механично правдоподобен пример за изследване на ролята на допамина при затлъстяването. Пролактиномите потискат допаминергичния тонус и последователно е доказано, че са свързани с увеличаване на телесното тегло и затлъстяване [Greenman et al. 1998]. Доказано е също, че подобни мозъчни лезии, които водят до затлъстяване, са свързани с намален допаминергичен тонус, напр. хипоталамусни тумори като краниофарингиом [Elfers and Roth, 2011].

И все пак точният механизъм на връзката на пролактинома и затлъстяването е недостатъчно разбран и проучванията върху затлъстяването след нормализиране на нивата на пролактин показват противоречиви резултати [Greenman et al. 1998; Delgrange и сътр. 1999; dos Santos Silva et al. 2011]. Въпреки това, както стандартното фармакологично лечение на пролактинома, така и когнитивно-поведенческото лечение често не успяват да намалят теглото на пациентите [Doknic et al. 2002; dos Santos Silva et al. 2011]. Като цяло има значителна нужда от ефективни клинични възможности за справяне със затлъстяването, свързано с тумори на хипофизата, и за изясняване на връзката между централния и периферния допаминов ефект върху адипогенезата, включително ролята на пролактина. Гореспоменатите наблюдения предполагат изследване на нови допаминергични стратегии.

Описание на случая

Приехме 35-годишен пациент (NR) в нашето стационарно психиатрично отделение, 1 година след диагностицирането на аденома, секретиращ пролактин (макропролактином, вижте фигура 1).

свързано

T1-претеглена MRI среза, показваща макропролактинома на NR с размер на 26 mm × 20 mm × 19 mm (ляво-дясно; черепно-каудално; предно-задно). По-нататъшна проверка разкрива, че хипофизата и стъблото на хипофизата са изместени вдясно. Пролиферацията на тъканите на селара се разпростира до супраселарната и лявата параселарна област, без компресия на оптичния хиазъм. Лявата вътрешна каротидна артерия е оградена от околните меки тъкани. От дясната страна туморът се простира до краниомедиалната част на каротидната артерия.

Проследяването с ЯМР показва непрекъснат спад на обема на хипофизната жлеза. Следователно пациентът е подложен на две дългосрочни стационарни лечения, фокусирани върху намаляване на теглото в различни болници с прилаган когнитивно-поведенчески подход. И двете лечения бяха неефективни, без намаляване на теглото след първото лечение и дори наддаване на тегло след второто лечение.

При приемане телесното тегло на NR беше 142,7 кг, с индекс на телесна маса (ИТМ) 50,6. Когато бил изложен на храна, той изглеждал импулсивен и обезсърчен, ядейки по-големи количества, без да обмисля последствия. Тези събития обаче не отговарят на критериите за преяждане.

Като цяло NR показа дефицит на продължително внимание и търпение, когато се сблъсква с неприятни ежедневни задачи. Симптомите на афективна лабилност включват редовни, но кратки епизоди на тъга, гняв или щастие. Нещо повече, той разкри нереалистични и редовно променящи се планове за бъдещето, например да стане професионален тенисист. NR съобщава, че страда от последиците от наднорменото тегло, което затруднява намирането на приятели или партньор. Структурираното клинично интервю съгласно DSM-IV не разкрива доказателства за първично психиатрично разстройство, особено разстройство на настроението, хранително разстройство или разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието (ADHD). Това беше допълнително подкрепено от прилагането на специфични за разстройството скали. Започнахме нашето лечение, фокусирайки се върху афективните симптоми с 300 mg бупропион, норепинефрин и инхибитор на обратното поемане на допамин. След 3 седмици афективните симптоми се подобриха; все пак остава импулсивно и безразсъдно поведение. Освен това пациентът е загубил 1,5 кг от телесното си тегло.

На седмица 6 добавихме метилфенидат, започвайки с 18 mg и увеличавайки дозата до 36 mg на седмица 7. Комбинираното лекарство се понася добре, NR съобщава, че има по-дълга и по-добра способност да фокусира вниманието си или да организира задачи. Наблюдавахме по-малко импулсивно и по-целенасочено поведение с подобрена емоционална стабилност. Освен това неконтролираният прием на храна и телесното тегло намаляват, без да се съобщава или наблюдава усилие да се поеме контрол над импулса за ядене. Изхвърлихме NR с телесно тегло 133 kg (BMI 47.1) след 10 седмици лечение. В нито един момент не сме прилагали психологическо лечение на затлъстяването, нито сме направили телесното тегло основен проблем при терапевтичните сесии и посещения. NR явно отказва всякакви усилия за отслабване.

Видяхме пациента за последващи интервюта на 3 и 8 седмица след изписването. Психопатологичният статус на NR и теглото му остават по същество стабилни, с леко увеличение до 134,1 kg (+1,1). Лекарството остава непроменено и се понася добре. Осем седмици след изписването телесното тегло на NR дори е намаляло още до 131,8 кг.

Дискусия

Представяме, доколкото е известно на авторите, първия доклад за комбинирано лечение с бупропион и метилфенидат, добавен към установена терапия с каберголин при пациент с пролактин-секретиращ аденом на хипофизната жлеза. Ние съобщаваме за последващо подобрение на невропсихиатричните симптоми и трайно намаляване на затлъстяването. Това подобрение не е наблюдавано по време на предходната 1-годишна терапия с каберголин, въпреки нормализирането на нивата на пролактин, соматотропин и тестостерон. Това наблюдение предполага никакво пряко влияние на този D2 агонист върху системата за обработка на награди и непряко влияние върху теглото чрез нормализиране на нивата на пролактин.

По-специално, отклоненията в циркадния ритъм на секреция на пролактин, а не на изходното ниво на пролактин, са свързани с увеличаване на теглото [Doknic et al. 2002], което може да обясни някои противоречия в споменатата по-горе литература [Greenman et al. 1998; Delgrange и сътр. 1999; dos Santos Silva et al. 2011]. Тъй като нивата на соматотропин бяха нормализирани към момента на лечението, ние не заместихме този хормон. Нормализирането на нивата на соматотропин без никакво въздействие върху телесното тегло предполага, че заместването на соматотропин не би довело до значително въздействие върху телесното тегло. Освен това, хипозоматотропинемията е свързана по-скоро със селективно повишено висцерално количество мазнини, отколкото със затлъстяване. И все пак, очевидно е възможен значителен ефект от заместване.

Трябва да се вземат предвид обаче и други причини за намаляване на теглото. Следва да се вземат предвид последиците от самото приемане в болница. Въпреки това, както липсата на намаляване на теглото по време на две по-ранни терапии, насочени към намаляване на теглото, така и поддържането на намаляване на теглото 8 седмици след изписването, правят до голяма степен екологично обяснение. И накрая, не можем да правим разлика между пряк фармакологичен ефект върху регулирането на храните и косвено намален прием на храна поради клинично подобрение, свързано с подобрен контрол и инхибиране на поведението.

Въпреки че други приноси не могат да бъдат изключени, няма намек за други причинно-следствени фактори за затлъстяването на пациента. Преди това е преминал през подробен диагностичен процес, включващ широк спектър от лабораторни параметри (включително тест за GnRH и тест за хипогликемия, предизвикан от инсулин), повтарящи се MRI сканирания на мозъка, генетичен анализ на ниво ген и хромозома, не показващи отклонения отвъд вече споменатите. Нещо повече, биографията на пациента не съдържа травматични събития или дори големи предизвикателства в контекста на много добри родителски грижи, без фамилна анамнеза за наднормено тегло или затлъстяване. Взети заедно, пролактинома на пациента може да се счита за достатъчен, за да доведе до наблюдаваните дефицити и в настоящия случай предлага най-вероятното обяснение.

Въпросът за относителния принос на бупропион и метилфенидат, включително тяхната възможна синергия, не може да бъде разрешен в настоящия случай. Леката загуба на тегло, наблюдавана вече само с бупропион, предполага, че това лекарство е допринесло за ефекта, наблюдаван след добавянето на метилфенидат. Въпреки това, наблюдаваното продължително намаляване на теглото прави комбинация от бупропион и метилфенидат обещаваща стратегия, заслужаваща по-нататъшно проучване. Това важи най-малко за терапевтично рефрактерно затлъстяване, свързано с мозъчни тумори на хипофизата, които могат да бъдат недостатъчно лекувани с каберголин или бромокриптин по отношение на теглото. Освен това комбинацията от тези три допаминергични лекарства (каберголин, бупропион и метилфенидат) се понася добре и не води до никакви специфични странични ефекти, които до момента не са описани в литературата. Определена информация за безопасността обаче не може да бъде извлечена от този доклад за случая. Трябва да се вземат под внимание особено ефектите върху понижаването на прага на пристъпите при пациенти с епилепсия, но също така и ефектите върху други съпътстващи заболявания. Като цяло нашите резултати подкрепят ролята на допаминергичния дефицит и дисфункционалната обработка на възнагражденията при това все още недостатъчно разбрано състояние [Greenman et al. 1998].

Бележки под линия

Финансиране: Това изследване не е получило конкретна безвъзмездна помощ от която и да е агенция за финансиране в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Информация за сътрудника

Ян Терок, Катедра по психиатрия и психотерапия, Университет в Любек, Ratzeburger Allee 160, Любек, 23538, Германия.

Фриц Хохаген, Катедра по психиатрия, Университет в Любек, Любек, Германия.

Дирк Петерсен, Институт по неврорадиология, Университет в Любек, Любек, Германия.

Бартош Зуровски, Катедра по психиатрия, Университет в Любек, Любек, Германия.