Свързаната с възрастта дегенерация на макулата (AMD) е дегенеративно заболяване на макулата, централната част на ретината, която отговаря за фините зрителни детайли. Предишни класификационни системи се отнасяха до „мокри“ и „сухи“ прояви на AMD. По-новата терминология благоприятства използването на „ранен“ и „късен“ стадии на AMD. Ранната AMD се характеризира с наличието на малки друсен, които са фокусни, жълти отлагания в ретината. Те могат да бъдат визуализирани при разширен офталмологичен преглед. Малки, редки отлагания практически винаги се срещат при хора над 50-годишна възраст и не са непременно патологични. Във връзка с повишена или намалена пигментация в пигментирания епителен слой на ретината, друзите са признак на ранна ВМД. Ранната AMD може да бъде асимптоматична или да причини замъглено зрение или лошо зрение при слаба светлина. [1]

свързано

Тъй като AMD прогресира до късни етапи, централното зрение постепенно се влошава, докато пациентите вече не са в състояние да изпълняват задачи, изискващи фини визуални умения. AMD е най-честата причина за юридическа слепота (20/200 или по-лошо на двете очи) сред възрастните американци. [2] Периферното зрение често се спестява до по-късно от заболяването и ако е адекватно, може да позволи ограничено изпълнение на някои ежедневни дейности.

Късният стадий се разделя на неоваскуларна AMD и неноваскуларна AMD. Преди това неоваскуларната AMD е била известна като „мокра“ AMD, поради необичаен растеж на съдовете (неоваскуларизация) в субретиналното пространство. Тя е по-рядка от неоваскуларната AMD (10% -15% от случаите), но има по-лоша прогноза и отчита повечето случаи на екстензивна загуба на зрение. Тъй като може да прогресира бързо, всяка внезапна промяна в зрението трябва да доведе до незабавна консултация с офталмолог.

В допълнение, неоноваскуларната AMD може да се трансформира в неоваскуларна AMD, а неоваскуларната AMD може да се трансформира в неноваскуларна AMD. И двете форми могат да се видят в едно и също око или всяко око може да има различна форма. Не е ясно дали неоваскуларната и неноваскуларната AMD са различни прояви на едно и също заболяване или две различни единици. [3]

Смята се, че AMD е причинена отчасти от излагане на ултравиолетова радиация, главно от слънчева светлина. Точно както кожата може да се повреди при прекомерно излагане на слънце, така и пигментираният слой на ретината, който защитава фоторецепторите, може да се повреди с прекомерна UV светлина. [4] Установено е също, че синята светлина причинява щети. [5]

Раса и етническа принадлежност. Неиспанските бели в САЩ имат 2,5% разпространение. За разлика от тях, населението на чернокожите и испанците в САЩ преобладава около 0,9%. [6]

Възраст. РМД се наблюдава при лица под 55-годишна възраст. Преобладаването е 0,8% при тези на 70 и повече години, като се увеличава до 16% при тези над 90 години. [7]

Пушене. Хората, които пушат, имат относителен риск от 2,0 и повече, в сравнение с тези, които никога не са пушили. Рискът може да остане повишен в продължение на 15 или повече години след отказването от тютюнопушенето. [8]

Семейна история. Генетичните фактори са свързани с AMD и в комбинация с тютюнопушенето значително увеличават риска.

Алкохол. Тежката употреба увеличава риска от ранна AMD. [9]

Слънчева светлина. Смята се, че AMD е по-разпространен в близост до екватора, но това все още не е доказано като статистически значимо. [5]

Други разследвани рискови фактори включват хипертония и други сърдечно-съдови съпътстващи заболявания и консумацията на червено месо. [10] -, [11], [12], [13]

Минималната възраст за диагностициране на AMD е 50 години. Системата за класификация се основава не на зрителната острота, а на характерни находки при разширено изследване на ретината. Те включват промени в пигментирания епител на ретината, периретинални кръвоизливи, атрофия на ретината и белези на ретината. [14] Drusen не са патогномонични. [15]

Очна кохерентна томография (OCT) е златният стандарт за диагностика и управление на пациенти с неоваскуларна AMD.

Снимка на макула с прорезна лампа понякога се извършва за документиране на прогресията.

Флуоресцеиновата ангиография открива наличието и локализацията на всяка субретинална неоваскуларизация, но нейното използване е намалено поради ОСТ.

Късните стадии както на неоваскуларната, така и на неоваскуларната AMD могат да приличат на други офталмологични заболявания, което трябва да се изключи. [3]

За стъпки за превенция вижте Хранителни съображения по-долу.

Ранната AMD обикновено се управлява чрез наблюдение и промени в начина на живот, особено избягването на тютюн и алкохол. Пациентите трябва да бъдат насочени към офталмолог.

Редовно упражнение. Физическата активност е от полза за поддържане на теглото и цялостната сърдечно-съдова функция. Той също така е независимо свързан с по-нисък риск за AMD. [16] - [17] [18]

Витамини С и Е, бета-каротин и цинк: Доказано е, че храните с високо съдържание на тези антиоксиданти намаляват прогресията от ранна към късна болест (вж. Хранителни съображения). [19]

За междинно до напреднало заболяване са показани антиоксидантни добавки (Вижте хранителни съображения по-долу). Въпреки това, според насоките за предпочитана практика за макулна дегенерация, свързани с възрастта от 2015 г., доказателствата не подкрепят използването на тези добавки за пациенти с по-малко от междинно ВМД. [20]

Гинко билоба е разследван за възможна роля в лечението. Подобри зрителната острота в малко проучване [21] и по-голямо, по-ново проучване [22]. Необходимо е по-нататъшно разследване. [23]

Няма специфично медицинско или хирургично лечение за неноваскуларна AMD. Пациентите трябва редовно да се наблюдават от офталмолог и да съобщават за внезапни промени в зрението.

Ако OTC или флуоресцеиновата ангиография разкриват класическа неоваскуларизация, първият избор при лечението обикновено се състои от вътреочни инжекции на биологични агенти, като инхибитори на VEGF. Aflibercept, ranibizumab и bevacizumab (употреба извън етикета) са сред възможностите за лечение. Термолазерна фотокоагулация или фотодинамична (лазерна) терапия са по-стари опции и все още може да се използват в някои случаи. Рецидивите обаче са често срещани.

Фотодинамичната терапия (PDT), която се извършва след интравенозно инжектиране на вертепорфин, който диференцирано навлиза в неоваскуларната тъкан, предлага ограничена полза за пациенти с няколко форми на неоваскуларна AMD. [24] Той не възстановява зрението, а по-скоро се използва за ограничаване на загубата на зрение. Благодарение на по-ефективната медицинска терапия тази опция се използва по-рядко.

Интравитреалните стероидни инжекции са в процес на проучване и са постигнали смесени резултати. [25]

Субмакулна хирургия обикновено не се препоръчва и не е доказано, че предотвратява загубата на зрение на една година. [26]

Хирургия на макулна транслокация има много усложнения, но може да бъде жизнеспособна алтернатива за тези, които не са кандидати за лазерна терапия. Въпреки това остава неясно кои пациенти, ако има такива, са най-добре обслужвани от този инвазивен подход. Провеждат се дългосрочни проучвания.

Хранителните фактори изглежда играят важна роля при AMD. В епидемиологичните проучвания следните фактори са свързани с намален риск от поява или прогресиране на заболяването:

Поддържане на идеално тегло. Проучванията установяват по-висок риск от ВМД във връзка с метаболитен синдром [27] и измервания на затлъстяването, включително индекс на телесна маса (ИТМ) и съотношение талия/ханш. [19], [28], [29]

Нисък прием на мазнини. Проучванията са установили връзки между високия прием на наситени мазнини и холестерол и AMD. [30], [31] Други проучвания са свързани с растителните мазнини и общия прием на мазнини в AMD. [32] -, [33], [34] Хората, които редовно консумират преработени печени изделия, имат двойно по-голям риск от ВМД в сравнение с тези, които не консумират редовно тези храни; ефектът може да е свързан с неблагоприятни ефекти върху липидите в кръвта или възпалението. [35], [35] Въпреки това, проучването на възрастовите очни заболявания 2 (AREDS2), рандомизирано, двойно маскирано, плацебо контролирано проучване не установява защитна полза от DHA или EPA при петгодишно проследяване [36] и скорошен систематичен преглед подкрепиха тези констатации. [37] Генетиката може да повлияе ефекта на мастните киселини върху AMD; повече изследвания са оправдани. [38] - [39] [40]

Висока консумация на плодове и зеленчуци. Лутеинът и зеаксантинът са основните каротеноиди в макулната област на ретината. Те са богати на тъмнозелени, листни зеленчуци и изглежда, че играят важна роля за предотвратяване на дегенерация на макулата. [41], [42] Няколко проучвания са установили, че хората с висок прием на плодове и зеленчуци са имали значително по-нисък риск от ВМД в сравнение с тези, които имат нисък прием. [43] - [44] [45] Проучването на здравните специалисти и здравното проучване на медицинските сестри установи обратна връзка между приема на плодове и риска от неоваскуларна възрастова макулопатия. [46]

Антиоксидантни добавки. В проучването на очните заболявания, свързани с възрастта, лица с умерена или напреднала AMD, които са получили 500 mg витамин С, 400 IU витамин Е, 15 mg бета каротин и 80 mg цинков оксид (и 2 mg меден оксид за предотвратяване на мед дефицит) има значително намалена прогресия на тяхното заболяване в сравнение с пациентите, получаващи плацебо. [19] Препоръчва се обаче повишено внимание по няколко причини: Тези доказателства произтичат от едно проучване. Освен това добавките с бета-каротин могат да увеличат риска от рак на белия дроб сред пушачите. И накрая, дневните дози витамин Е над 400 IU могат да увеличат сърдечно-съдовата и смъртността от всички причини. [47]

В проучването за добавяне на лутеинови антиоксиданти (ПОСЛЕДНО), 10 mg добавка от лутеин, приемана ежедневно, самостоятелно или с антиоксидантна витаминна комбинация, увеличава плътността на макуларния пигмент и подобрява зрителната функция в сравнение с плацебо. [48] Добавката с лутеин също подобрява зрителната ефективност (острота на зрението и чувствителност към отблясъци) в други контролирани проучвания. [49] Поради насищане на транспортните механизми за тези каротеноиди, някои индивиди не постигат повишаване на плътността на макуларния пигмент, въпреки повишаването на нивата на лутеин и зеаксантин в кръвта след добавяне. [50] Други индивиди може да не се възползват, ако имат наднормено тегло, тъй като лутеинът и зеаксантинът ще се поемат от мастната тъкан, а не от макулата. [51] Офталмологът трябва да даде специфични за пациента препоръки, тъй като трябва да се вземат предвид възрастта на пациента, тежестта на заболяването, продължителността на лечението и потенциалният инхибиторен ефект на добавките с лутеин върху други каротеноиди.

Наблегнете на пресните плодове и зеленчуци, особено листните зеленчуци, като зеленчуци от зеле или ряпа, кейл и спанак. Оранжевите чушки, царевицата и тиквата също са добри източници на лутеин и зеаксантин.

Помислете за следните добавки при консултация с офталмолог: Витамин С 500 mg, витамин Е 400 IU, бета-каротин 15 mg, цинков оксид 80 mg и меден оксид 2 mg дневно.

Лутеин, дозиран според препоръките на офталмолог.

Подходящите медицински грижи и самообслужване могат да забавят загубата на зрение поради AMD. Полезно е да се насърчи спирането на тютюнопушенето и диета с ниско съдържание на мазнини и холестерол и с високо съдържание на плодове и зеленчуци. Това означава да включите поне 1 порция дневно от тъмнолистен зелен зеленчук, като спанак, зеле, зеле или ряпа, заедно с 3 порции пресни плодове на ден. Тази диета е полезна и за членовете на семейството, които може да имат по-висок риск от ВМД. Допълнителният лутеин и някои витамини и минерали (С, Е, бета-каротин и цинк/меден оксид) може да са от полза, но употребата им трябва да се контролира от офталмолог. Средства за слабо зрение (като специално осветление и лупи) се предлагат в очните клиники.