Кати Е. Лангстън, DVM, DACVIM

Медицински център за животни

недостатъчност

Бъбречната болест е класически разделена на остра и хронична болест, което е удобен начин да се видят кои са много често подчертано различни прояви на бъбречно заболяване.

Бъбречната болест е класически разделена на остра и хронична болест, което е удобен начин да се видят кои са много често подчертано различни прояви на бъбречно заболяване. Съществува обаче известно припокриване в това, че декомпенсиран пациент с хронично бъбречно заболяване (ХБН) има наслагване на остро бъбречно увреждане (AKI), което може да изисква хоспитализация за течна терапия. Въпреки че значимо бъбречно заболяване може да присъства без азотемия, терапията с течности обикновено не е необходима в тези ситуации. Всъщност флуидната терапия може да не е необходима при компенсирана хронична бъбречна недостатъчност с лека до умерена азотемия.

Нормалните загуби на течност се състоят от нечувствени и разумни загуби. Безчувствени загуби са тези, които не се възприемат съзнателно, като вода, загубена чрез дишане, нормално изпражнение или изпотяване. Изпотяването е незначителен обем при кучета и котки. Има вариации в дихателните загуби при кучета, които могат да загубят значителни количества течност при прекомерно задъхване, но средното е 22 ml/kg/ден. Основната разумна загуба на течности при нормалния пациент е отделянето на урина. Допълнителните чувствителни загуби включват загубения обем от повръщане, диария, дренаж на телесната кухина, изгаряния и др. При здрави животни тези загуби се заместват с пиене и течност, съдържаща се в храната. При болни животни, които може да не консумират доброволно храна или вода или които могат да бъдат ограничени от консумация поради повръщане, е необходима терапия с течности, която да замести тези загуби. При бъбречно заболяване обемът на урината често е необичайно висок или нисък или неподходящ за ситуацията, а терапията с течности е пригодена за отделния пациент, за да поддържа баланса на течностите.

Течна терапия за хоспитализирани пациенти

Много лекарства са оценени за тяхната полза при лечението на АКИ, а някои са полезни при определени условия. Най-ефективната терапия на АКИ обаче е внимателното управление на баланса на течностите, което включва внимателна оценка на хидратацията, план за лечение на течности, персонализиран за конкретния пациент, многократна и честа преоценка на баланса на течности и електролити, с подходящи промени в плана за лечение в отговор към бързо променящата се клинична ситуация на пациента с бъбречна недостатъчност.

Оценка на хидратацията

Ключовата характеристика на подходящия план за течности е точното определяне на състоянието на хидратация. Дефицитът на отделението за екстраваскуларна течност (интерстициална и вътреклетъчна) причинява дехидратация. Силният дефицит може да намали вътресъдовото отделение, което да доведе до лоша перфузия. Дехидратация под по-малко от 5% е трудно да се открие клинично. Дефицитът от 5 до 6% води до лепкави лигавици. Шест до осем процента дехидратация причинява сухи лигавици и намалена еластичност на кожата. При 8-10% дехидратация очите могат да бъдат хлътнали и над 12% дехидратация, роговиците са сухи, ментацията е тъпа и перфузията е нарушена. Свръххидратацията може да се прояви като мокри лигавици, повишена еластичност на кожата (тежка или желатинова), треперене, гадене, повръщане, безпокойство, серозни секреции от носа, хемоза, тахипнея, кашлица, диспнея, белодробни пукнатини и отоци, плеврален излив, асцит, диария или подкожен оток (особено скакателни стави и интермандибуларно пространство). Пациентите с уремия често имат ксеростомия, причинявайки сухи лигавици, независимо от състоянието на хидратация. Хипоалбуминемията или васкулитът могат да причинят натрупване на интерстициална течност въпреки дефицит на вътресъдов обем. Отслабването или напредналата възраст намаляват еластичността на кожата.

Начин на приложение на течности

При повечето хоспитализирани пациенти интравенозният път е най-подходящият начин на приложение. В някои ситуации, като изключително малки пациенти, включително новородени кученца или котенца, IV катетеризацията може да бъде трудна. В тази обстановка може да се използва вътрекостно приложение на течности. При дехидратирани пациенти течностите, приложени в перитонеалната кухина, ще се абсорбират лесно, но този метод не е надежден за насърчаване на диуреза или при пациенти с олигурия. Течността, приложена подкожно, може да не се абсорбира бързо или напълно и не е възможно да се приложи голям обем по този начин, което прави подкожната течност неподходяща за болничните условия.

Вид течност

Балансираният полийонен разтвор (т.е. разтвор на лактатен рингер [LRS], Plasmalyte-148, Normosol-R) е подходящ избор за реанимационната течност за първоначален обем и заместване на дехидратационните дефицити. Физиологичният (0,9%) NaCl не съдържа калий и е подходящ избор за пациента с хиперкалиемия.

След рехидратация, поддържащите течности с по-ниска концентрация на натрий са по-подходящи (т.е. 0,45% NaCl с 2,5% декстроза, ½ якост LRS с 2,5% декстроза). Декстроза 5% във вода (D5W) рядко е подходяща като единствен избор на течност, но може да се комбинира с LRS или 0,9% физиологичен разтвор, за да се получат sodium или ¾ концентрации натриеви разтвори (25 ml LRS + 25 ml D5W = 50 ml ½ сила LRS + 2,5 % декстроза).

Колоидни разтвори (т.е. хидроксиетил нишесте, 6% декстран) могат да бъдат подходящи, ако е налице хипоалбуминемия. Препоръчителната доза е 20 ml/kg/дневно и може да се използва за заместване на нечувствителната част, когато се използва методът "входове и излизания" (виж по-долу). По-високите дози могат да бъдат свързани с коагулопатия. Алтернатива на синтетичните колоиди е човешкият албумин, но този продукт крие риск от анафилаксия.

Лечението на пациент с остра уремична криза от нефропатия, която губи протеин с тежка хипоалбуминемия, включва допълнителни съображения. Увеличаването на вътресъдовия обем и хидростатичното налягане от кристалоидна инфузия не се противопоставя на колоидното онкотично налягане в плазмата, засилвайки интерстициалния оток в периферията. Дори при използване на колоиден разтвор, агресивната диуреза с кристалоид може да не е възможна, без да се създаде периферен оток.

Преливане на червени кръвни клетки може да бъде показано, ако е налице симптоматична анемия. Оцеляването на червените кръвни клетки е по-кратко в уремичната среда, вземането на проби от кръв може да създаде значителни загуби и производството на еритропоетин обикновено се потиска. Стомашно-чревното кървене може остро да причини анемия и ако кървенето е бързо, може да се появи хипотония и хиповолемия и да се наложи бърза инфузия на кристалоидни или колоидни разтвори. Интензивната диуреза може да изостри сърдечна недостатъчност с висока производителност при котки с анемия. И обратно, бързото кръвопреливане може да причини застойна сърдечна недостатъчност. При пациенти с нарушена сърдечно-съдова функция или начално претоварване на обема, може да се наложи преливане да се извършва по-бавно от обикновено.

Изборът на течност, който понякога се пренебрегва, е водата, давана ентерално. Тъй като повръщането е често срещан проблем при уремия, ентералната храна или вода често е противопоказана и много пациенти с уремия няма да консумират доброволно вода. Въпреки това водата, приложена през захранваща тръба, трябва да бъде включена в изчисленията на водата.

В крайна сметка изборът на течности трябва да се ръководи от мониторинг на течността и електролитния баланс на пациента. Основен определящ фактор при подходящия избор на течност е концентрацията на натрий, тъй като степента на загуба на свободна вода спрямо загубата на натрий варира значително при пациенти с АКИ. Водещият принцип при лечението на натриево разстройство е да се обърне със същата скорост, с която се е развило, тъй като бързото увеличаване или намаляване на концентрацията на натрий може да причини дисфункция на ЦНС.

Обем и скорост

Някои пациенти могат да се представят в хиповолемичен шок, който се проявява като притъпена ментация, хипотония (систолично кръвно налягане 2 ml/kg/hr), планът за течности, базиран на тези предположения, може да е неадекватен. Животните с бъбречна недостатъчност могат да имат отделяне на урина в "нормален" диапазон (0,5-2,0 ml/kg/hr), но ако бъбреците им не могат да променят обема на урината, за да отделят течен товар, пациентът има "относителна олигурия". Методът за навлизане и излизане на течности е подходящ в тези ситуации. Трябва да се използва само след завършване на рехидратацията и не е подходящо, ако пациентът все още е дехидратиран.

В метода "Ins-and-Outs" има три компонента на изчисленията на обема, състоящи се от 1) безчувствена загуба (загуба на течност чрез дишане и нормално изпражнение) = 22 ml/kg/ден, 2) заместване на обема на урината, изчислено чрез действително измерване (виж по-долу за измервателните техники) и 3) текущи загуби (т.е. повръщане, диария, дренаж на телесната кухина), които обикновено се изчисляват.

За да напишете заповеди за лечение на „входове и изходи“ с помощта на два интравенозни катетъра, разделете дневната нечувствителна загуба на 4, за да определите QID дозата интравенозна течност за един катетър. Можете да използвате тази течна доза за доставяне на всякакви лекарства, които трябва да се прилагат чрез инфузия с постоянна скорост (CRI) (метоклопрамид, фуроземид, манитол и др.). За начална доза течност изберете обем въз основа на вашата оценка на нуждите на пациента. След това скоростта на течността се преизчислява на всеки 6 часа. Използвайте предишния 6-часов обем на отделената урина плюс оценка на загубите през този период от време (повръщане и диария) като обем, който да се достави през следващото QID лечение във втория катетър. Ако е наличен само един IV катетър, изчислете количеството лекарство, което да се прилага от CRI, за да се даде повече от 6 часа. Добавете това количество към необходимия обем течност през следващите 6 часа (6 часа безчувствени загуби + предишни 6 часа отделяне на урина). Разделете общия обем на 6, за да получите почасовата ставка за CRI. Ако има налична флуидна помпа, изчислете дневните нечувствителни нужди от течност и разделете на 24, за да получите почасова ставка. Добавете към това часовия обем отделяне на урина през предходния интервал на наблюдение, плюс оценка на текущите загуби.

Пациент с анурия трябва да получава течност, за да замести само безчувствената загуба. Ако пациентът е свръххидратиран, задръжте безчувствената загуба. Прекомерната хидратация при ануричен пациент или неспособността да се предизвика диуреза при олигуричен или ануричен пациент е индикация за диализа.

Преобразуване на олигурия в неолигурия

Подходящ бъбречен отговор на неадекватна бъбречна перфузия от хиповолемия или хипотония включва задържане на течности със съпътстващо намаляване на обема на урината. Преди да се определи дали олигурията е патологична или физиологична, бъбречната перфузия трябва да бъде оптимизирана чрез осигуряване на адекватна хидратация и кръвно налягане. Здравите бъбреци могат да авторегулират бъбречния кръвен поток при перфузионно налягане между 80-180 mmHg, но бъбречната перфузия може да бъде по-линейна при увредени бъбреци. Средното артериално налягане трябва да се поддържа над 60-80 mmHg или систолното налягане над 80-100 mmHg, когато се измерва по доплер технология. Явната анурия поради запушване на пикочните пътища или изтичане в перитонеалната, ретроперитонеалната или подкожната тъкан трябва да се изключи, преди да се определи, че липсата на урина се дължи на вътрешно бъбречно увреждане. Различни диуретици, включително манитол и фуроземид, могат да увеличат обема на урината, но като цяло диуретиците не подобряват скоростта на гломерулна филтрация. Въпреки че олигурията или анурията са класическата проява на остро увреждане на бъбреците, AKI може да се прояви с полиурия, която често предвещава по-малко тежко бъбречно увреждане.

Мониторинг на течна терапия

Мониторингът на състоянието на течността е непрекъснат процес, който трябва да се повтаря през целия ден. Физическият преглед и телесното тегло трябва да се оценяват поне два пъти дневно и планът за течности да се коригира съответно. Трябва да се следи и кръвното налягане. Отделянето на урина и други загуби на течности трябва да бъдат наблюдавани и корелирани с други данни за състоянието на обема.

Определянето на обема на урината може да се извърши по различни методи. Постоянният катетър обикновено е най-прецизният метод, въпреки че технически проблеми като изтичане на урина около катетъра или неволно изключване могат да причинят артефактически ниско измерване. Рискът от ятрогенна инфекция на пикочните пътища от катетъра може да бъде намален чрез внимателно внимание към катетъра и хигиената на пациента, включително почистване на външните части на катетъра с антисептик няколко пъти дневно и ежедневна смяна на чувала и тръбите. Пълното събиране на изпразнена урина може да бъде затруднено при много пациенти поради липса на съдействие от страна на пациента или уринарна инконтиненция при закъсали или легнали пациенти. Необходима е точна скала за измерване на малки обеми урина при котки и малки кучета, но претеглянето на постелките в клетката или тиганите за отпадъци преди и след употреба може да осигури адекватна оценка на обема на урината при някои пациенти (1 ml урина = 1 gm). Обикновено се изчисляват загубите на течности от повръщане и диария и могат да се измерват други загуби като дренаж на телесната кухина или изсмукване на назогастрална сонда.

Прекратяване на терапията с течности

С AKI, след като се установи диуреза, полиурията може да бъде доста дълбока. Отбиването на тези пациенти от IV течности е решаваща стъпка. Когато азотемията се разреши или достигне плато, дозата на течността може да се намали с 25% на ден. Ако отделянето на урина намалее със съответна степен и азотемията не се върне, продължете да намалявате в продължение на 2 до 3 дни. Ако отделянето на урина не намалее, бъбреците не са в състояние да регулират баланса на течностите и по-нататъшното намаляване на приложената течност ще доведе до дехидратация. Опитите за намаляване на скоростта на течността могат да се правят отново след няколко дни, но обикновено с още по-ниска скорост (10-20% на ден). В редки случаи бъбреците могат да отнемат седмици, за да си възвърнат способността да контролират обема на течността.

При ХБН, след като пререналният компонент на азотемията се раздели, серумната концентрация на креатинин обикновено ще намалее с поне 1 mg/dl на ден. Когато концентрацията на креатинин достигне изходната стойност, течностите трябва да се намаляват при подготовка за изписване на пациента. Агресивната диуреза трябва постепенно да се намалява за около 2 до 3 дни.

Амбулаторна терапия с течности

Хроничната дехидратация или постоянните признаци на уремия са рационални показания за хронично приложение на подкожна течност. Дозата е емпирична, базирана на субективна оценка на благосъстоянието и състоянието на хидратация на пациента. Типична начална доза за котки е 100-150 ml дневно през ден. Подходящ избор на течности са разтворът на лактатен пръстен или 0.9% физиологичен разтвор. Декстрозата, съдържаща течности, увеличава риска от образуване на абсцес и се съобщава, че плазмалитът ужилва. Много собственици могат да бъдат научени да прилагат дозата течност у дома. Епруветка за администриране може да се имплантира в подкожното пространство, но този метод увеличава риска от инфекция на мястото на излизане от кожата и се наблюдава подкожна фиброза с последваща болка по време на приложение и намален капацитет.