Лечебна терапия с пиявици при пациенти с глава и шия

Теория зад използването на пиявици


Венозна конгестия възниква, когато вените, които отвеждат кръв от тъкан, не могат да си свършат работата поради съсирена кръв в тях или от външен натиск върху дрениращата вена. След това кръвта се натрупва в тъканта, тъй като не може да излезе навън. Тази натрупана кръв в крайна сметка може да разруши целостта на тъканта и тъканта може да умре. Венозната конгестия в повечето случаи се управлява най-добре чрез бързо връщане на пациента в ИЛИ за отстраняване на венозната обструкция. В редки ситуации това не е възможно или не е показано и в тези ситуации пиявиците могат да се използват за облекчаване на венозната конгестия.

антикоагулационни

Пиявиците произвеждат ензим в слюнката си, наречен хирудин. Хирудин е мощен антикоагулант. Те произвеждат това, за да попречат на гостоприемника си да образува съсирек, за да могат по-лесно да се хранят с кръв. Когато прилагате пиявица, хирудинът действа локално на мястото на ухапване, за да позволи продължително кървене в продължение на 2-3 часа след отстраняването на пиявицата. Докато е прикрепена, пиявицата активно премахва част от натрупаната кръв, която облекчава налягането в тъканта. След отстраняването на пиявицата, натрупаната венозна кръв ще продължи да се оттича от мястото, където е била прикрепена пиявицата, което е терапевтично за тъканта. Ефектите на хирудина могат да продължат до няколко часа. Можете да кажете, че вече не е активен, когато кръвта спре да се оттича. По това време трябва да приложите друга пиявица, освен ако лекарите не са указали друго.

В повечето случаи трябва да прилагате само една или две пиявици наведнъж. След това, когато прилагате следващата пиявица, я поставяте на различно място в областта на тъканта, която трябва да се лекува. Понякога, ако имаме работа с много голяма клапа, ще ви инструктираме да използвате повече от една пиявица. Винаги, ако имате някакви въпроси относно това колко пиявици да използвате или къде да ги поставите, обадете ни се по всяко време.

Когато прилагате пиявица, трябва да я изгоните далеч от места, където не искате тя да се прикрепя. Прилагането на малко количество D5 върху желаната зона ще насърчи пиявицата да започне да се храни. Когато намери място, от което е доволен, ще се заключи. След това, когато се напълни, ще се отпусне и ще се скита. Активно захранващите пиявици никога не трябва да се изтеглят. В критичния момент, когато пиявицата се освободи, медицинската сестра трябва да хване пиявицата и да я евтаназира, или тя може да се отклони и да се изгуби или по-лошо да реши, че иска да я прикрепи някъде другаде. като окото или устата на пациента. Отговорността на медицинската сестра на пациента е да предотврати това усложнение и ние осъзнаваме, че това е много трудоемко лечение.

Всички пациенти, подложени на терапия с пиявици, трябва да получават флурохинолон (обикновено използваме Levaquin), който трябва да започне преди прилагането на 1-ва пиявица и да продължи до 24 часа след прекратяване на терапията с пиявици. Ако върху третираната област има отворени или некротични рани, антибиотикът трябва да продължи до затварянето им. Това е така, защото пиявиците носят много бактерии в слюнката си (най-често срещаната от които е Aeromonas hydrophila), които могат да причинят инфекции на рани. Ако вашият пациент не е на Levaquin, моля, обърнете се към този проблем с резидента на OTO. Ако Levaquin бъде спрян твърде рано, моля, уведомете ни и за това.

Указания за работа с лекарствени пиявици

  1. Пиявиците се поръчват от аптеката.
  2. Пиявиците трябва да се нанасят върху тъканта, която искаме да лекуваме. В повечето случаи това би било кожата на свободния капак. Това обаче може да е всяка кожа, която изглежда тъмна след операция, дори и да не е свободен клап. Резидентът на ОТО трябва да "очертае" с пластмасови драперии областта, в която трябва да се прилагат пиявици. Пластмасовите завеси могат да бъдат подредени, за да помогнат за „задържане“ на пиявиците в съответната зона.
  3. Пациентът е започнал с Levaquin.
  4. Попитайте обитателя колко пиявици трябва да се използват за сесия. (Обикновено това е само едно, може би две.)
  5. Попитайте жителя, ако имате някакви съмнения относно това къде трябва да се приложи пиявицата.
  6. Поставете пиявицата върху тази тъкан. Ще се размърда малко в търсене на добро място. Ако започне да напуска зоната, която искаме да обработим, използвайте ръцете си в ръкавици като стена, за да я принудите да остане в правилната зона. Поставянето на малко количество D5 върху желаната площ ще насърчи пиявицата да започне да се храни.
  7. Когато спре да мърда, вероятно е прикрепен. Никога не стискайте прикрепена пиявица; може да повърне Aeromonas, който живее в стомаха му, което би увеличило шанса за инфекция на раната.
  8. Преглеждайте пиявицата често (на всеки 10 минути или така), за да се уверите, че тя все още е на мястото си. Можете да очаквате пиявицата да остане на място поне 30 минути.
  9. Когато пиявицата се пусне, вземете я и я поставете в буркан с 95% етанол. Това ще го евтаназира. Той трябва да бъде върнат в аптеката.
  10. Ще видите, че мястото, където е била прикрепена пиявицата, ще просмуква тъмна (венозна) кръв. Поставете влажна марля върху него, за да поеме кръвта. Избършете това място на около 15 минути, за да видите дали все още се стича прясна кръв. Когато спре да сочи, приложете друга пиявица.
  11. Не се изненадвайте, ако поръчките се променят малко, като например "прилагайте пиявица q 2 H", вместо да чакате спирането на източването.
  12. Серийни хематокрити, q8 часа, трябва да се получат при пациенти, подложени на терапия с пиявици. Не е необичайно повторните кръвопреливания при пациенти, подложени на терапия с пиявици.

Безплатни протоколи за антикоагулация на клапата

Аргатробан

Механизъм на действие: Аргатробан е синтетичен директен тромбинов инхибитор, който обратимо се свързва с тромбиновото активно място. Неговите антикоагулантни ефекти се постигат чрез инхибиране на катализирани от тромбин или индуцирани реакции, включително образуване на фибрин; активиране на коагулационни фактори V, VIII и XIII; активиране на протеин С; и агрегация на тромбоцитите.

Приложение: Използва се за пациенти, които се нуждаят от системна антикоагулация, когато има диагноза индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Прилага се като IV инфузия със или без болусна доза. Следват насоки за прилагане на аргатробан, когато се използва за лечение на HIT, което може да се използва за пациенти, нуждаещи се от системна антикоагулация по време на процедури с безплатни клапи. Съществуват и други насоки за използване на аргатробан за лечение на големи тромбози на съдовете, които предписват по-високи дози.

  1. Получаване на изходно ниво aPTT.
  2. Започнете инфузията с 2 mcg/kg/минута. Следвайте aPTT на всеки 2 часа, с цел aPTT 1,5 - 3 пъти изходно ниво.
  3. Увеличете или намалете с 1 mcg/kg/минута въз основа на aPTT.
  4. В тази обстановка няма указания за продължителността на терапията.

Фармакодинамика: Веднага след започване на инфузията на Аргатробан се получават антикоагулантни ефекти, тъй като плазмените концентрации на Аргатробан започват да се повишават. Стационарните нива както на лекарствения, така и на антикоагулантния ефект обикновено се постигат в рамките на 1 до 3 часа и се поддържат, докато инфузията не бъде спряна или дозата не бъде коригирана. Плазмените концентрации на Аргатробан в стационарно състояние се увеличават пропорционално на дозата (за инфузионни дози до 40 mcg/kg/min при здрави индивиди), което корелира с увеличаване на активираното парциално тромбопластиново време (aPTT). Въпреки че други глобални тестове на базата на съсиреци, включително протромбиново време (PT), международно нормализирано съотношение (INR) и тромбиново време (TT) са засегнати от Argatroban, терапевтичните граници за тези тестове не са идентифицирани за терапия с Argatroban.

Предпазни мерки: Аргатробан претърпява чернодробен клирънс и дозите трябва да се променят в условията на чернодробна дисфункция. Категория Бременност Б.

Референции: Argatroban Injection вложка. Изследователски триъгълник парк, Северна Каролина: GlaxoSmithKline; 2005 г.

tPA (алтеплаза)

tPA, или Alteplase, е тромболитично средство, чието използване е описано при спасяването на свободни клапи в няколко проучвания, включително Rinker et al. Неговата роля е в установяването на венозна анастомотична недостатъчност, водеща до тромбоза на васкулатурата на клапата. Урокиназата също е описана в тази роля (D'Arpa et al., Serletti et al.). Алтеплазата се свързва с фибрин в тромб и превръща захванатия плазминоген в плазмин, като по този начин инициира фибринолиза. Показан е при дисфункция на катетъра поради образуване на тромби. Полуживотът е 5 минути, а клирънсът е предимно от черния дроб. Противопоказание е известна свръхчувствителност; Клас на бременност С.

  1. Свалете венозната анастомоза, така че tPA да не се въвежда системно.
  2. Заредете Alteplase в туберкулозна спринцовка с къса игла от 27 g
  3. Първоначалната доза tPA (Alteplase) е 2 mg, която се перфузира през клапата през артериалната страна, или през отворената анастомоза, или през страничен клон.
  4. Повторете веднъж, ако е необходимо
  5. Помислете и за системна антикоагулация

  • Rinker BD, Stewart DH, Pu LL, Vasconez HC. Роля на рекомбинантния тъканен плазминогенен активатор при спасяване на свободен клап. J Reconstr Microsurg. 2007 февруари; 23 (2): 69-73.
  • D'Arpa S, Cordova A, Moschella F. Фармакологична тромболиза: още едно оръжие за спасяване на свободен клап. Микрохирургия. 2005; 25 (6): 477-80.
  • Serletti JM, Moran SL, Orlando GS, O'Connor T, Herrera HR. Урокиназен протокол за спасяване на свободен клап след продължителна венозна тромбоза. Plast Reconstr Surg. 1998 ноември; 102 (6): 1947-53.