Токсичните нодуларни гуши съдържат множество възли, някои от които показват хиперпластични промени, подобни на дифузните промени, характерни за болестта на Грейвс.

Свързани термини:

  • Болест на Грейвс
  • Хипотиреоидизъм
  • Радиоактивен йод
  • Хормон на щитовидната жлеза
  • Йод
  • Хипертиреоидизъм
  • Гуша
  • Тиреотоксикоза
  • Тиротропин

Изтеглете като PDF

За тази страница

Токсична многоузлова гуша

Дагмар Фюрер Кнут Крон Ралф Пашке, в Енциклопедия на ендокринните болести, 2004 г.

Въведение

гуша

Фигура 1 . Scintiscan на пациент с токсичен мултимодулен гуша и субклиничен хипертиреоидизъм. Обърнете внимание на областите на повишено усвояване (стрелки) в десния щитовиден лоб и областта на провлака и намалено поемане в околната щитовидна тъкан.

Епидемиологичните проучвания показват, че токсичните възли и токсичните многоузлови гуши по-често произхождат от еутиреоидни гуши в райони с дефицит на йод. Нещо повече, честотата на токсична многоузлова гуша намалява с добавянето на йод, което показва, че доставката на йод е основният определящ фактор. Въпреки това, в допълнение към недостига на прием на йод в географски региони с достатъчно йод поради индивидуални диетични ограничения или по време на бременност, готрогени, различни от йоден дефицит (напр. Готрогени в храната и в питейната вода), могат да доведат до токсична нодуларна гуша, която също е диагностициран в йод-достатъчни области, но с по-ниска честота.

Тиреотоксикоза; Преглед на причините ☆

Токсична многоузлова гуша

Токсичната многоузлова гуша също е по-честа в страните с дефицит на йод и засяга предимно жените (Carle et al., 2011). Епидемиологичните проучвания ясно показват, че токсичната многоузлова гуша представлява дългосрочен резултат от много дългогодишни нетоксични гуши; следователно най-често се среща при възрастни хора. Соматично активиращи мутации на TSH рецептора се наблюдават от време на време и при токсична многоузлова гуша. Естествената история на токсичната многоузлова гуша е подобна на тази на токсичния аденом, с бавно образуване на множество автономно функциониращи нодуларни зони в общата нодуларна гуша. Прогресирането на автономната функция може да доведе до субклиничен хипертиреоидизъм и явна тиреотоксикоза. Клиничните прояви са оскъдни поради напредналата възраст на пациентите и бавното прогресиране на тиреотоксикозата (Hegedus 2004; Siegel and Lee, 1998).

Токсична многоузлова гуша ☆

Резюме

Токсичната многоузлова гуша е хетерогенно разстройство, характеризиращо се с множество автономни възли с различна степен на производство на хормони на щитовидната жлеза. Това е честа причина за хипертиреоидизъм при възрастни, с повишено разпространение в области с йоден дефицит и с напредване на възрастта. Токсичната многоузлова гуша често се развива от дългогодишни гуши, които придобиват соматични мутации на TSH рецептора или Gsa протеина, което води до образуване на множество възли с променлива степен на автономно функциониране. Пациентите могат да имат субклиничен или явен хипертиреоидизъм или обструктивни симптоми, свързани с увеличаване на гушата. Лечението трябва да започне в условията на големи гуши, причиняващи обструктивни симптоми или тиреотоксикоза. Основите на лечението са хирургична резекция и радиоактивна йодна аблация.

Щитовидна, паращитовидна и слюнчените жлези

Фред А. Метлър-младши, доктор по медицина, доктор по медицина Милтън Дж. Гиберто, в Основи на образната диагностика на ядрената медицина (шесто издание), 2012 г.

Дифузна токсична гуша (болест на Грейвс)

Счита се, че дифузната токсична гуша е с автоимунен произход. Обикновено се проявява с различна степен на тиромегалия, с особено равномерно разпределение на повишената активност в щитовидната жлеза и често с изпъкнал пирамидален лоб (Фиг. 4-10). При 99m Tc-пертехнетатно сканиране на пациент с болест на Грейвс, щитовидната жлеза има повишена активност и слюнчените жлези са трудни за идентифициране (вж. Фиг. 4-6, Б). Тъй като слюнчените жлези обикновено не се виждат при сканиране 123 I, често е трудно да се разграничи болестта на Грейвс от нормалното сканиране, без да се знае стойността на поглъщане на йод. Двадесет и четиричасовите приема на йод при пациенти с болест на Грейвс обикновено са в диапазона от 40% до 70%.

Въпреки че понякога се откриват студени възли при пациенти с дифузна токсична гуша, карциномът при тези обстоятелства е изключително рядък. Все пак е разумно да се направи допълнителна оценка на всички единични студени възли, възникващи в тази обстановка.

Изображения на щитовидната жлеза

И. Рос Макдугал,. Джейсън Коен, в Енциклопедия на ендокринните болести, 2004

Токсична многоузлова гуша

Токсичните многоузлови гуши са по-чести при по-възрастните пациенти и при тези от райони с ендемичен йоден дефицит. За разлика от еутиреоидните многоузлови жлези, те са придружени от симптоми и признаци на хипертиреоидизъм поради непроверено, автономно свръхпроизводство на тиреоиден хормон от един или повече от възлите. Сканирането разкрива хетерогенно поемане на следи от възли с различна степен на функционалност. Поне един възел демонстрира повишено усвояване, което отчита токсичния аспект на това състояние. Тъй като поглъщането има тенденция да бъде по-малко повишено при това състояние, отколкото при болестта на Грейвс, и тъй като състоянието е по-устойчиво на радиация от болестта на Грейвс, са необходими по-високи дози терапевтичен радиойод за постигане на успешна аблация.

Системни нарушения

Болест на Грейвс

Дифузната токсична гуша (болест на Грейвс) е най-честата причина за хипертиреоидизъм при децата. Пиковата му честота се наблюдава през юношеството и е пет пъти по-често при момичетата, отколкото при момчетата. Клиничният курс обикновено е постепенен, като симптомите се развиват в продължение на 6 до 12 месеца. Ранните признаци включват двигателна хиперактивност, емоционални смущения и нервност. Засегнатите деца са все по-раздразнителни и неспокойни и може да имат повишено изпотяване, повишен апетит, сърцебиене и треперене на пръстите. Повечето деца имат очевиден екзофталм и увеличена осезаема щитовидна жлеза. Кардиопулмоналните симптоми на хипертиреоидизъм включват систолна хипертония, тахикардия, сърцебиене, диспнея и сърдечно уголемяване, което може да прогресира до откровена сърдечна декомпенсация. В редки случаи може да има и предсърдно мъждене или митрална регургитация.

Функция на щитовидната жлеза

C Хипертиреоидизъм

Хипертиреоидизмът или токсичната гуша се характеризират със загуба на тегло, хиперактивност, ненаситен апетит и повишени хормони на щитовидната жлеза. Рядко се наблюдава хипертиреоидизъм при кучета, но при котката високата честота на хипертиреоидизъм е призната за често срещана ендокринопатия (Peterson et al., 1983). Най-честата форма на хипертиреоидизъм при котката е функционален аденом на щитовидната жлеза.

Повишаването на Т4 или Т3 са практически патогномонични признаци на хипертиреоидизъм при котката. В 131 случая T4 е увеличен до между 4,0 и 54,1 μg/dl (51,5 до 696,3 nmol/l) при всички котки, а T3 е между 54 и 1000 ng/dl (0,83 до 15,36 nmol/l) при 97% от котки (Peterson et al., 1983). Hays et al. (1988) предполагат, че Т4 и Т3 са достатъчни за диагностика и че свободните хормони не са необходими за диагнозата. В 131 случая средното усвояване за 24 часа на 131 I е 39,1% в сравнение с 9,2% при нормални котки. Не е имало нарастване на отговора над изходната стойност на теста за отговор на TSH при тези котки, както се очаква от тумор. 99 Tm-пертехнетатни сканирания показват увеличено поемане и размер в единия или двата лоба на щитовидната жлеза.

Тиреотоксикоза

Токсична многоузлова гуша

Токсичната многоузлова гуша е разстройство, при което хипертиреоидизмът възниква при многоузловата гуша, обикновено такава с дългогодишно съществуване. Това е резултат от един от няколкото патогенетични фактори. 284

Патогенеза

Патогенезата на токсичната многоузлова гуша не може да се разглежда отделно от тази на нейния неизменен предшественик, нетоксична многоузлова гуша, от която тя излиза бавно и коварно. Две отличителни белези на разстройството, структурна и функционална хетерогенност и функционална автономност, се развиват с течение на времето. Увеличаването на степента на автономна функция кара болестта да премине от нетоксична към токсична фаза, но механизмите на тази промяна във всички случаи са несигурни. Соматичните мутации в гена TSHR, демонстрирани при токсични аденоми, са демонстрирани в някои случаи на токсична многоузлова гуша и изглежда се различават от възел до възел. 285 Въпреки това, само около 60% от токсичните възли имат TSHR мутации и само много малко имат G-протеинови мутации. Следователно има много възли с автономност на неопределена причина. 286

Радиойодните сцинтискани показват локализация на изотопа в един или повече дискретни възли, докато натрупването на йод в останалата част на жлезата обикновено се потиска. По-нататъшно потискане не се произвежда от екзогенен хормон на щитовидната жлеза, но TSH стимулира поемането на йод в предишните неактивни области, което показва, че потискането се дължи на липса на TSH. Хистопатологично функциониращите зони наподобяват аденоми, тъй като са сравнително добре отграничени от околната тъкан. Те обикновено се състоят от големи фоликули, понякога с хиперпластичен епител, но и тук архитектурата слабо корелира с функционалното състояние. Останалата тъкан изглежда неактивна и зоните на дегенерация присъстват както във функциониращи, така и в нефункциониращи области. Следователно, от патофизиологична гледна точка, тези щитовидни жлези съдържат множество единични хиперфункциониращи и хипофункциониращи аденоми, разпръснати от потисната нормална щитовидна тъкан.

Клинично представяне

Свръхпроизводството на тиреоиден хормон при токсична многоузлова гуша обикновено е по-малко от това при болестта на Грейвс. Първо, клиничните прояви на тиреотоксикоза рядко са очевидни. Второ, серумните концентрации на Т4 и Т3 могат да бъдат само незначително увеличени, а потиснатият TSH може да бъде основната аномалия. И накрая, общият RAIU е само леко увеличен или в рамките на нормалното. Мекотата на хипертиреоидизма е в съответствие с който и да е от предполагаемите патогенетични корени.

Токсичната многоузлова гуша е често срещано усложнение на нетоксичната многоузлова гуша, но нейната точна честота е неизвестна. Токсичната многоузлова гуша обикновено се появява след 50-годишна възраст при пациенти, които са имали нетоксична многоузлова гуша в продължение на много години; такива пациенти често живеят в региони с йоден дефицит. 287 Подобно на предшественика си, токсичната многоузлова гуша е в пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Понякога хипертиреоидизмът се развива внезапно, обикновено след излагане на повишени количества йод, което позволява на автономните огнища да увеличат секрецията на хормони до прекомерни нива и което може просто да влоши вече установения лек хипертиреоидизъм (вж. „Йоден хипертиреоидизъм“). В допълнение, болестта на Грейвс може да се прояви или да се развие в многоузлова жлеза, което се потвърждава от наличието на TRAbs от стимулиращия сорт. Токсичната многоузлова гуша почти никога не е придружена от инфилтративна офталмопатия; когато двамата съществуват едновременно, това представлява появата на болестта на Грейвс.

Сърдечно-съдовите прояви са склонни да преобладават, вероятно поради възрастта на пациентите, и включват предсърдно мъждене или тахикардия със или без сърдечна недостатъчност. Често се срещат слабост и загуба на мускули - така наречената апатична или маскирана тиреотоксикоза. Нервните прояви са по-слабо изразени, отколкото при по-младите пациенти с тиреотоксикоза, но емоционалната лабилност може да бъде изразена. Поради физическите характеристики на щитовидната жлеза и нейното често ретростернално удължаване, обструктивните симптоми са по-чести, отколкото при болестта на Грейвс. При палпация характеристиките на гушата са същите като на по-често срещаната нетоксична многоузлова гуша. При около 20% от пациентите в напреднала възраст с тиреотоксикоза щитовидната жлеза е твърда и неправилна, но не е значително увеличена. Ултразвуковото изследване ще потвърди диагнозата като токсична многоузлова гуша, а не като отделен токсичен аденом или болест на Грейвс.

Лабораторни тестове и диференциална диагностика

Всички пациенти с мултимодуларна гуша трябва да се изследват ежегодно чрез измерване на серумния TSH. Ако TSH е потиснат, трябва да се определи свободният T4 (или ако TSH е нормален, свободният T3). Серумните нива на TSH, средни между 0,1 и 0,4 mU/L, обикновено не са свързани със значими симптоми. Такива пациенти имат автономия на щитовидната жлеза, но не са тиреотоксични (вж. „Субклиничен хипертиреоидизъм“). За пациенти с установена тиреотоксикоза, проучване на RAIU scintiscan ще помогне за измерване на дозата от 131 I, която трябва да се приложи, и ще идентифицира автономно функциониращите възли. Последната може да се лекува със 131 I.

Лечение

Радиойодът може да бъде избрано лечение за пациенти с токсична мултинодуларна гуша, въпреки разногласията относно размера и броя на дозите, необходими за постигане на терапевтичен отговор. 284 288 Опитваме се да депозираме около 12 до 14 mCi в жлезата за 24 часа, въз основа на RAIU за предварителна обработка. В Съединените щати приемът на йод е по-висок, отколкото в много региони в Европа, така че 24-часовите стойности на RAIU от 20% до 30% не са необичайни. Такива пациенти се нуждаят от 50 mCi или повече, за да възстановят еутиреоидното състояние и дори може да се наложи второ лечение.

Тъй като редица пациенти с това заболяване имат основно сърдечно заболяване, приложението на радиойод трябва да се предшества от курс на антитиреоидна терапия с метимазол, докато се постигне евметаболично състояние. След това лечението се преустановява поне за 4 до 7 дни, преди да се приложи радиойод. Една седмица по-късно антитиреоидното лекарство се възстановява, така че тиреотоксикозата ще бъде контролирана, докато радиойодът влезе в сила, което обикновено изисква 3 до 4 месеца. Намаляването на размера на хиперфункциониращите възли е положителен знак. След като това се случи, антитиреоидното лекарство може да се намали, но ако нивото на TSH остане по-ниско от 0,1 mU/L след 6 месеца, може да се обмисли втора доза.

Хирургична терапия често се препоръчва след адекватна предоперативна подготовка при пациенти с обструктивни прояви. При тези пациенти се препоръчва CT или MRI изследване, за да се определи степента на гуша и адекватността на стените на трахеята. Проучванията на дихателната функция също могат да бъдат полезни при оценка на необходимостта от операция. Пациенти с фиксирана, особено частично ретростернална, гуша трябва да бъдат обмислени за терапия, поради риск от по-пълна обструкция, ако се появи кръвоизлив в възел. Ако обаче операцията е противопоказана, дори значителни обструктивни симптоми могат да бъдат облекчени чрез адекватна терапия с радиойод. 289