Свързани термини:

  • Вертебрална артерия
  • Световъртеж
  • Лезия
  • Исхемия
  • Припадък
  • Вестибуларно разстройство
  • Преходна исхемична атака

Изтеглете като PDF

преглед

За тази страница

Вертебробазиларна болест

J. P. Mohr, Louis R. Caplan, в Stroke (Пето издание), 2011

Симптоми

Симптомите на страничен медуларен инфаркт се обясняват с отличителната анатомия на лезията (фиг. 26-21). Симптомите са описани тук подробно и специално се фокусират върху онези елементи, които отделят латералния медуларен синдром от други места на оклузивна вертебробазиларна болест.

Световъртеж. Най-честият симптом е замаяност или световъртеж, често придружени от залитане и двойно виждане. Синдромът може да се развие внезапно, но по-често той прогресира постепенно за 24 до 48 часа. Флуктуациите или постепенното влошаване често характеризират първата седмица след началото на инсулта, но след това са по-рядко срещани и очевидно необичайни след 2 седмици.

Болка в лицето. Болката в лицето е по-диагностична и е основна характеристика на синдрома, въпреки че се съобщава и при други лезии на вертебробазиларна артерия. 315 Болката обикновено се появява в началото и предвещава други симптоми и признаци. 425 В окото или лицето се усещат остри, единични пробождания или удари на болка. Понякога те могат да се появят при вълнения. Прилепване, изгаряне, боцкане, изтръпване и изтръпване са други често използвани описателни термини. Окото е най-често засегнатата област, но болката може да бъде ограничена до ухото или изолирани петна по челото или бузите. Болката често засяга цялото лице, включително устните и вътре в устата, но рядко, ако някога е ограничена до долночелюстното отделение на тригеминалния нерв.

Съвместната контралатерална хемианалгезия на тялото се споменава рядко, но обикновено е очевидна за пациента само след тестване на болка или температура. Поразителният контраст между спонтанната внезапна болка в лицето поради засягане, вероятно, на ядрото на низходящия тракт на петия черепномозъчен нерв и липсата на възприятие на хемианалгезията, свързана с исхемия на спиноталамусния тракт, може да отразява тази дисфункция на сензорните неврони ( или в дорзалните коренови ганглии, или погребани в централната нервна система, както в ядрото на тракта на петия черепномозъчен нерв или в основното му сетивно ядро) произвежда спонтанна болка, но пораженията на бялото вещество или нервите обикновено не предизвикват болка като ранна находка. 433

Чувство на неравновесие и атаксия. Почти винаги са налице световъртеж или други чувства на неравновесие, описани като чувство на люлеене или падане, морска болест или неравновесие; по-рядко се описва въртене или въртене. Промяна на зрението, друго често срещано оплакване, може дори да бъде описана като диплопия (18 от 39 случая) или като илюзия, че обектите трептят или се движат. 425 Понякога пациентите с латерален медуларен инфаркт се оплакват от накланяне на зрителния свят; някои дори го описват като внезапна инверсия на визуалните образи от 90 до 180 градуса, но събитията са твърде кратки за подробно описание. 111

Гадене и повръщане. Гаденето и повръщането също са често срещани 425 434 и се смята, че са причинени от вестибуларна дисфункция или засягане на гръбния тегмент - центровете за повръщане 435 - в пода на четвърта камера. 425

Хълцане. Хълцането е често срещано, обикновено се развива известно време след началото. Страничният медуларен инфаркт обикновено е пълен и обикновено не е вентрален или повърхностен. 425 Не съществува ясно обяснение. 425 436

Дисфагия. Трудностите при преглъщане са чести (55 от общо 74 пациенти, съобщени от Currier et al 425 и в други серии 434). Храната или секретите могат да имат необичайно свободен приток във въздушните канали, което е необичайно явление при пациенти с периферно девето и десето черепно-мозъчно засягане на югуларния отвор. Нарушенията в координацията на епиглотичното затваряне и небната и фарингеалната функция могат да бъдат по-вероятни при централна лезия на ядрото ambiguus. Храната се забива в пириформената вдлъбнатина на фаринкса, съседен на ларинкса; пациентите се опитват да извадят материала чрез необичайна маневра, подобна на кашлица. Тази кашлица, подобна на кукане, е характерна и нейното присъствие при пациент с инсулт е практически диагностика на страничен медуларен инфаркт.

Пресипналост. Пресипналостта също е често срещана, но може да липсва при вентрални или по-повърхностни лезии. 437 Ипсилатерален запушен нос, променен вкус и дизартрия са по-редки.

Главоболие. Умереното или тежко главоболие е често при страничен медуларен инфаркт и е свързано или със засягането на низходящия гръбначен тракт на петия черепномозъчен нерв и неговото ядро, или със съдово разтягане, произведено от оклузивния процес в гръбначната артерия. Това оплакване е забелязано още през 1836 г. в доклад на Брайт, 438, който насочва вниманието към главоболието отзад при съдови заболявания. Той описва „джентълмен след меридиана на живота“, който е имал апоплектични атаки и се оплаква: „Чувствам се напълно съборен и имам много болки в тила, като ревматична болка, обикновено на същото място от дясната страна на задната част на главата. " Брайт коментира: „Самата тази болка главно би насочила подозренията ни към заболяване на гръбначните артерии.“

Постоянното или по-рядко пулсиращо главоболие се локализира най-често в тилната област и е едностранно в около половината от случаите. 420

Вертебробазиларна болест

J. P. Mohr, Louis R. Caplan, в Stroke (Четвърто издание), 2004

Клинично темпо и курс

Информацията, свързана с обичайното темпо на придобиване на неврологичен дефицит и мястото на съдова оклузия, е много оскъдна. Субектите в много проучвания са избрани единствено поради наличието на материал за аутопсия, фактор, който елиминира по-малко тежко засегнатите пациенти. 13 291 Клиничните проучвания често нямат ангиографско или патологично потвърждение. 22 301 Ангиографските изследвания обикновено не детайлизират времевите профили. 287 По-голяма серия от пациенти с оклузия на БА предшества широкото използване на ангиография.

Caplan 262 анализира клиничния ход на оцелелите пациенти с оклузии на БА, които са проверени ангиографски, но серията е доста малка (шест случая). TIA са били доста чести преди инсулта (четири от шестте случая). Последното TIA се е случило в рамките на 1 месец от инсулта при всички тези пациенти (в рамките на 1 седмица при три случая). Първоначалният TIA предшества инсулта в широк диапазон (от 1 седмица до 1 година). След появата на продължителен дефицит, петима от шестте пациенти са имали или прогресия на дефицита в продължение на 2 до 3 дни, или колебания. Флуктуациите се случиха в продължение на 2 седмици и бяха чувствителни към положението в леглото. 264 Двама пациенти са имали внезапно възникнал дефицит; в един, дефицитът впоследствие варира за по-малко от 2 седмици. Само един пациент е имал прогресиращ курс без стабилизиране или флуктуация през първите 3 дни.

В друга клинична серия Джоунс и колеги 265 отбелязват, че временният профил, състоящ се от нестабилен ход, характеризиращ се с прогресия или ремисия и рецидиви, е по-често при пациенти с инфаркт на вертебробазиларна система (54%) в сравнение с пациенти с каротидна система (26 %). В тази серия неврологичният дефицит при пациенти с вертебробазиларна болест рядко прогресира след 4 дни и повечето промени настъпват през първите 48 часа. Намаляването на съзнанието беше зловещ знак. Патрик и колеги 266 също анализират темпоралния профил в тяхната серия от 39 случая на клиничен вертебробазиларен инфаркт (7 с ангиография). Внезапното начало, последвано от стабилизация (12 пациенти) и постепенно начало с по-късна прогресия (9 пациенти) са често срещани модели. Дефицитът само на 2 пациенти прогресира след 24 часа, единият над 48 часа, а другият над 1 седмица. Дефицитите при общо 13 пациенти са прогресирали, след като са били стабилни за 24 часа или повече; 8 пациенти са имали прогресия на 2-ия ден, 2-ия на 3-ия ден и по един на 4-ия, 6-ия и 7-ия ден. Както и при други серии, кома е лош прогностичен признак. Тези проучвания показват, че дефицитите с внезапно възникване са често срещани, точка, подчертана и от Kubik и Adams. 13

Ферберт и колеги 302 анализираха ранните симптоми и хода при техните 85 пациенти с ангиографски доказана оклузия на БА. Повече от половината са имали някакви предварителни симптоми, обикновено през 2-те седмици преди началото на инсулта. Световъртежът и главоболието бяха особено чести симптоми. Остро начало на инсулт е отбелязано при 31 пациенти, 11 от които са имали TIA или други продромални симптоми. При 54 от 85 пациенти (64%) курсът е прогресиращ със или без продромални симптоми.

Внезапното начало може да сочи към емболичен механизъм (тромбът се отделя от по-проксимално артериално място в рамките на ICVA или долната BA). Флуктуациите и прогресиите са често срещани, но почти неизменно се документират само през първите 2 седмици след началото на инсулта, обикновено в рамките на първите 48 часа; малко се случват между 1 и 2 седмици. Постепенното прогресиране без подобрение, особено ако се развие ступор, е сериозен прогностичен признак. Според нас тези доказателства благоприятстват лечението преди инсулт при пациенти с ТИА и подчертават значението на лечението през първите 1 до 2 седмици след началото на инсулта. Енергичното лечение след дефицита е стабилно, особено след 2 седмици, изглежда не е оправдано при пациенти с оклузия на БА, тъй като късните дефицити са рядкост.

Въвеждането на тромболитично лечение при пациенти с оклузия на БА донесе нови терапевтични обещания за лечение на потенциално опустошително заболяване. След като ангиографията потвърди оклузия на ВА, пациентите са лекувани с локална катетърна инфузия на стрептокиназа или урокиназа 33 36 или рекомбинантен тъканен активатор на плазминоген, 303 и с интравенозно приложени дози от последната. 304 Оптималният начин на приложение, оптималната доза и необходимостта и опасностите от едновременната или постинфузионна употреба на тромбоцитни антиагреганти, хепарин или варфарин все още трябва да бъдат определени. Ендоваскуларните техники за лечение на болест на ВА също имат непроверени обещания за бъдещето.

Слух и равновесие

Съдова недостатъчност

Световъртежът е често срещан симптом при инфаркт на страничния мозъчен ствол или малкия мозък (Глава 414), или и двете. Диагнозата обикновено е ясна, въз основа на характерната остра анамнеза и модела на свързаните симптоми и неврологични находки. Понякога инфаркт на малкия мозък или кръвоизлив възниква със силен световъртеж, повръщане и атаксия без свързани симптоми и признаци на мозъчния ствол, които могат да предполагат погрешна диагноза на остро периферно вестибуларно разстройство. Ключовата разлика е откриването на ясни малки мозъчни признаци (атаксия на крайниците и походката) и на променящ посоката, предизвикан от погледа нистагъм. Такива пациенти трябва да бъдат наблюдавани внимателно в продължение на няколко дни, тъй като те могат да развият прогресивна дисфункция на мозъчния ствол поради компресия от подути малки мозъци.

Шийни прешлени

Недостатъчност на вертебробазиларната артерия

Фактори на съдовия риск

Хиперхолестеролемия (висок холестерол)

Хиперлипидемия (с високо съдържание на мазнини)

Хиперхомоцистеинемия (втвърдяване на артериите)