Флеболимфология е международно научно списание, изцяло посветено на венозни и лимфни заболявания

  • У дома
  • Редакционна колегия
  • Текущ брой
  • Архиви
    • Издания по теми
    • Специални въпроси
    • Предишни издания
    • VEINews
  • Събития
  • РКИ/Оперативно лечение
    • Търсене по теми
    • Търсене по автори
  • ПРЕДВАРИТЕЛНО
    • Търсене по теми
    • Търсене по автори
У дома

Тромбоза на повърхностни вени: по-опасна от очакваната

РЕЗЮМЕ

Някога лекарите бяха научени, че повърхностната венозна тромбоза е доста доброкачествено състояние. По-новата информация обаче предполага, че в редица случаи тази тромбоза може да се усложни от белодробна емболия. Различните механизми играят роля в развитието му, но най-често се свързва с разширени вени. Диагнозата е клинична, но ултразвуковата визуализация на венозния сегмент е от съществено значение за започване на адекватно лечение. Компресията и мобилизацията са крайъгълните камъни на лечението. При тромбоза на къс сегмент нестероидните противовъзпалителни лекарства оказват доказано благоприятен ефект. За по-дълги сегменти се предпочитат хепарини с ниско молекулно тегло. В случай на екстензивна тромбоза, фондапаринукс обикновено е лечението от първа линия. Липсва информация за ефекта на по-новите антикоагуланти за лечение на повърхностна венозна тромбоза. Лекарите се съветват да адаптират своите възгледи за повърхностните венозни тромбози според тази нова информация.

повърхностни

ВЪВЕДЕНИЕ

Тромбозата на повърхностните вени (SVT) на долните крайници се счита от повечето клиницисти за доста невинно лице. Неотдавнашната информация обаче показва, че SVT има голямо разпространение и доста често е придружено от белодробна емболия, което излага пациента на непосредствен риск. 1 Основните аспекти на тази нова информация ще бъдат обобщени в настоящия преглед.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

SVT е клинична единица, добре позната от експерти по венозни заболявания и повечето лекари като цяло. Представя се като остро клинично състояние, характеризиращо се с болезнена, топла и еритематозна кожна област, следваща хода на периферна вена, която често придобива външния аспект на структура, подобна на корда. Среща се най-често в долните крайници, но с повишено използване на интравенозни катетри и инжекции в ръката, разпространението му в горните крайници рязко се е увеличило.

Образуването на тромби при SVT се дължи до голяма степен на възпалителен процес във венозната стена. Обикновено се появява при разширени вени (първична тромбоза), но може да се появи и при неварикозни вени, където както тромбозата, така и възпалението играят роля. Тромбът прилепва по-добре към стената на повърхностните вени, отколкото дълбоката венозна тромбоза, което я прави по-малко сериозна; SVT обаче се усложнява от белодробна емболия в поне една трета от случаите. 2,3

Тромбозата вероятно е по-добро име за субекта от тромбофлебита, тъй като инфекцията рядко се засяга; като следствие и противно на общоприетото схващане, при повечето пациенти антибиотиците не са необходими. Типичният клиничен контекст (Таблица I) е този при разширени вени на долните крайници. В много случаи вероятността от развитие на тромбоза се увеличава чрез обездвижване, например при пациенти със сърдечна недостатъчност и при хронични състояния поради белодробно или злокачествено заболяване или след операция. Венозната тромбоза на горните крайници вече се признава, че се появява все по-често след увеличаване на използването на процедури, които причиняват травма на вените на ръката. Промените в състоянието на коагулация също увеличават риска от развитие на тромбоза.


Таблица I. Най-чести причини за остра повърхностна тромбоза.

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ И РИСК ОТ SVT

Точната честота на SVT не е известна. Смята се, че е два до три пъти по-честа от дълбоката венозна тромбоза. В много случаи SVT е леко състояние, което преминава спонтанно. В резултат на това пациентът не търси медицинска помощ или лечение и може да се предположи, че разпространението е много по-високо от действително документираното. Следователно има нужда от нови проучвания за разпространението и усложненията на SVT. Смята се, че 20% -33% от случаите на SVT, почти една трета, се усложняват от асимптоматична белодробна емболия, докато 2% -13% са свързани с животозастрашаваща симптоматична белодробна емболия. 4-6 Въпреки че тези данни изискват допълнително потвърждение и документация, те показват, че SVT далеч не е доброкачествено образувание.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата SVT е предимно клинична, базирана на наличието на зачервяване и болезненост по вената, която често се трансформира в лесно разпознаваема осезаема връв. Често има локален или регионален оток на околните тъкани. В повечето случаи няма оток на целия крак, стига да не е засегната дълбоката венозна система, въпреки че има изключения от това правило. Когато SVT е обширен, често е много болезнен. По време на възстановяването възпалението и тромбът често преминават. Реканализацията обикновено се случва след няколко месеца. В случаите, когато няма реканализация, това може да доведе до втвърдяване на тъканите, често придружено от пигментация.

Ултразвуковото изследване на цветовия поток е задължително, за да се определи точното местоположение и степен на SVT. По време на лечебната фаза е полезно и за документиране на степента на реканализация. Трябва също да се оцени състоянието на дълбоката венозна система и да се измери разстоянието на SVT до кръстовищата. Когато има остра по-голяма тромбоза на сафенозната вена, ултразвукът показва характерен увеличен диаметър на напречното сечение с хомогенен елуциент интралуминален материал и липса на свиваемост. 7 Препоръчва се при всички пациенти да се изследват двата крака.

УПРАВЛЕНИЕ

При всички пациенти, но особено в случаите на неварикозна SVT, е необходим пълен клиничен преглед и вниманието трябва да бъде насочено към конкретни причини. Тромбофилия и рак трябва да бъдат изключени, тъй като SVT може да бъде сред първите признаци на друго, все още недиагностицирано заболяване. При ретроспективен анализ на 140 последователни пациенти е установена връзка на SVT и злокачествено заболяване при 18 (12,9%) пациенти. 8

В острата фаза на SVT се предлагат няколко възможности за лечение, въпреки че няма много силни препоръки, основани на доказана информация, относно най-добрите действия за предприемане. 9 Най-важното послание, с което лекарите трябва да са наясно, е, че SVT не е доброкачествено заболяване.

Следните стъпки трябва да се имат предвид при лечението на остър SVT:
• Компресия
• Мобилизация
• Фармакологично лечение

Съществува общ консенсус, че компресията е полезна за облекчаване на симптомите и може да допринесе за заздравяването на тромботичния процес.10 Доказано е, че фиксираната компресия, използвана като единственото лечение, подобрява дуплексните находки при 81% от пациентите. могат да се използват еластични компресионни чорапи; в обширни случаи могат да се прилагат и двата вида компресия. Препоръчва се компресионната превръзка да надвишава тромбозирания участък с поне 10 cm. Компресията трябва да се прилага поне 2 седмици, но при пациенти с варикозно разширение тя трябва да продължи като хронично лечение.

Концепцията за мобилизация изцяло промени лечението на SVT. Дългогодишното убеждение беше, че пациентите в острата фаза на тромбоза трябва да почиват и да избягват всякакви движения на крака. Мотивите бяха разбираеми и до голяма степен се състоеха в това да се помогне на тромба да се стабилизира и да се избегне опасността от вкарване на насипен материал в циркулацията. Настоящите възгледи се различават доста фундаментално. Понастоящем се счита, че почивката в леглото благоприятства прогресирането на образуването на тромби, до голяма степен в посока към дълбоката венозна система. Поради това общият консенсус е пациентите да ходят редовно и да избягват продължителни периоди в леглото, седнали или дори изправени.

Въпреки че няма добре контролирани проучвания, доказващи валидността на този подход, клиничният опит показва благоприятни ефекти, включително ясно подобряване на качеството на живот на пациентите, което прилича на благоприятните ефекти от обучението при пациенти с периферни артериални заболявания и дори коронарна исхемия.

Антикоагулацията остава избраното фармакологично лечение. Лечението ще се различава в зависимост от продължителността на тромбозата, която трябва да се определи чрез ултразвуково изследване, извършено от добре обучени техници с богат опит. Като общо правило се препоръчват следните стъпки.

Ако дължината на тромбозата е 5 cm или по-малка, лечението се извършва с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Те могат да се прилагат локално или системно 12 и да намалят болката и най-вероятно перивенозното възпаление. В голямо, двойно-сляпо проучване, сравняващо НСПВС, хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) и плацебо при 427 пациенти с документирана остра тромбоза на повърхностни вени, НСПВС (в случая Теноксикам) значително намаляват риска от удължаване на тромбозата на нивото на повърхностното вена на 12-ия ден, без голямо кървене. 13 Въпреки това няма промяна в честотата на дълбока венозна тромбоза. НСПВС не трябва да се прилага в допълнение към антикоагулантите. 12 За разлика от артериалната тромбоза, няма доказан аргумент в полза на антитромбоцитни лекарства за това показание. 12

Ако дължината на тромбозата е до 10 cm (според преценката при ултразвуково изследване), е показана редовна антикоагулантна терапия, включително LMWH, нефракциониран хепарин (UFH) и антагонисти на витамин К. LMWH може да се прилага като профилактична или терапевтична доза. 14 В гореспоменатото двойно-сляпо проучване, 13 LMWH също подобри значително хода на SVT. Групата за преглед на базата данни Cochrane потвърждава положителен ефект в сравнение с плацебо след анализ на 24 проучвания при 2469 пациенти, но подчертава доста лошото методологично качество на няколко проучвания. 9 Групата Cochrane предлага да се използва междинна доза LMWH за поне 1 месец. 9 През ранните дни това лечение също помага за преодоляване на употребата на орални антивитамин К лекарства. Трябва да се цели международно нормализирано съотношение (INR) от 2,5.

В случаите на екстензивна тромбоза (по-голяма от 10 cm), особено когато са налице няколко други рискови фактора, има препоръка степен B, ниво на доказателства 2, 15 за започване на фондапаринукс, до голяма степен базирана на резултатите от проучването Calisto. 16 Calisto е двойно-сляпо, многоцентрово проучване, при което фондапаринукс (2,5 mg/ден) и плацебо са сравнени при 3002 пациенти. Първичният резултат от ефикасността е съставен от смърт, симптоматична дълбока венозна тромбоза и удължаване/рецидив на SVT. Резултатът на 47-ия ден е 0,9% при лекуваните с фондапаринукс пациенти и 5,9% при плацебо групата (Р 17

Клиничният опит и няколко клинични статии съобщават за подобрение на локалните признаци и симптоми след прилагане на локални лекарства като диклофенак, ибупрофен и други гелове. Техният ефект често се приема добре и се оценява от пациентите, въпреки че може да възникне локално дразнене или алергия. Нито едно от тези проучвания не е убедително демонстрирало намаляване на честотата на дълбока венозна тромбоза или удължаване на SVT.

Има големи очаквания, че по-нови класове антикоагуланти ще бъдат тествани за това показание. Към днешна дата ограничената налична информация се отнася до дълбока венозна тромбоза.

Хирургията рядко е показана при остър SVT. Ексцизия на засегнатата вена може да се извърши, когато симптомите продължават след 2 или повече седмици на интензивно медицинско лечение (вж. По-горе). Ако има опасения за по-нататъшно удължаване на тромбозата, може да се обмисли лигиране на вената и евентуално изрязване, въпреки че няма много подкрепа за този вид лечение и почти няма добре контролирани, рандомизирани проучвания.

Компресията и мобилизацията остават основните аспекти на лечението в хроничната фаза, контролирайки състоянието на пациента както у дома, така и на работното място. Постоянното неподвижно състояние за дълги периоди от време обикновено се приема като провокиращ фактор за венозна недостатъчност. Трябва да се дадат ad hoc съвети, включващи както лекаря, така и ръководителя на работното място. Някои лекарства са доказани в добре контролирани проучвания за облекчаване на симптомите и заздравяване на кожните лезии. 18 По-нататъшните изследвания ще продължат да разработват нови лекарства за лечение на тази важна и силно разпространена единица.

За разлика от острата фаза, има достатъчно индикации за хирургично лечение в хроничната фаза, включително отстраняване и лигиране. За по-малки сегменти на вените склеротерапията с пяна вероятно ще бъде безопасна и полезна, когато се извършва с ултразвуково ръководство. Във всички случаи обаче е важно да се спазват съветите за мобилизация и компресия, както е описано по-горе. Фокусът върху епидемиологията ще помогне да се определи кои пациенти са изложени на риск и изискват по-интензивно управление, с ясни насоки за мобилизация и в крайна сметка компресия. 19,20

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Мнозина в медицинския свят SVT смятат за невинно лице без значителни последици. Неотдавнашен преглед на публикувани по-рано данни сочи към високо разпространение на белодробни емболии, свързани с това състояние. Трябва също така да се признае, че в повечето случаи SVT води до известна степен на венозна недостатъчност, като не само причинява симптоми и неработоспособност, но и създава фон за застой, нови епизоди на тромбоза и кожни промени, включително венозни язви.

Основни стълбове при лечението на остра SVT са компресия, мобилизация и антикоагулация. Няколко проучвания, публикувани във висококачествени списания, показват благоприятните ефекти както на старите, така и на по-новите антикоагуланти. След облекчаване на симптомите и признаците, свързани с острата фаза, трябва да се внимава много в хроничната фаза, където венозната недостатъчност може да се развие и да доведе до симптоми, неработоспособност и кожни промени. Разбирането на епидемиологията на SVT е полезно, за да се определи кои пациенти са изложени на повишен риск. Надяваме се, че информацията, предоставена в този преглед, ще насочи вниманието на читателите върху често подценяваната връзка, която съществува между периферната съдова система и сърцето. 21.