Трудности при управлението на туберкулоза на лимфните възли

управлението

PR Гупта
Професор по гръден кош и туберкулоза, Медицински колеж по SMS, Джайпур, Индия

Адрес за кореспонденция:
P R Gupta
Професор по гръден кош и туберкулоза, Медицински колеж по SMS, Джайпур.
Индия

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

Клинична картина

Туберкулозният лимфаденит обикновено се представя като постепенно нарастващо безболезнено подуване на един или повече лимфни възли с продължителност от седмици до месеци. Някои пациенти, особено тези с екстензивно заболяване или съпътстващо заболяване, могат да имат системни симптоми, т.е. повишена температура, загуба на тегло, умора и нощно изпотяване. Дистресиращата кашлица може да бъде виден симптом при медиастинален лимфаденит.

Първоначално възлите са твърди, дискретни и мобилни. Покриващата кожа е безплатна. По-късно възлите могат да станат сплъстени и кожата върху тях да се възпали. В по-напреднал стадий възлите могат да омекнат, което води до образуване на абсцеси и синусови пътища, които могат да бъдат трудни за зарастване. Необичайно големи възли могат да компресират или да нахлуят в съседните структури, усложняващи хода на заболяването.

Вътрегрудните възли могат да компресират един от бронхите, което води до ателектаза, белодробна инфекция и бронхиектазии или гръден канал, водещ до хилозен излив. Други интраторакални усложнения включват дисфагия, [4], [5] езофаго-медиастинална фистула, [6], [7], [8] трахео-езофагеална фистула, [9], [10] билиарна обструкция [11] и сърдечна темпонада. [12] Ретроперитонеалните възли могат да доведат до хилозен асцит, хилурия, [13] и рядко реноваскуларна хипертония. [14] Понякога цервикалните възли могат да компресират трахеята, което води до екстраторакална обструкция на горните дихателни пътища.

Влияние на вируса на човешкия имунен дефицит върху туберкулозния лимфаденит

Коинфекцията с ХИВ значително е променила епидемиологията на туберкулозата. Туберкулозният лимфаденит е най-честата форма на извънбелодробна туберкулоза при тези пациенти. Освен това е по-често от лимфома, саркома на Капоши и генерализирана лимфаденопатия на ХИВ. [15] Тези пациенти често са по-възрастни и мъже, по-често е засегнато множество места и по-често са ангажирани предната и задната медиастинална група на лимфните възли. Вирулентна форма на разпространено заболяване може да се наблюдава при пациенти със СПИН. Нежната лимфаденопатия, треска, загуба на тегло и съществуваща белодробна туберкулоза са по-чести при серопозитивни пациенти с ХИВ в сравнение с ХИВ серонегативи. [16]

Диференциална диагноза

Туберкулозният лимфаденит трябва да бъде разграничен от лимфаденопатията поради други причини. Те включват реактивна хиперплазия, лимфом, саркоидоза, вторичен карцином, генерализирана лимфаденопатия на ХИВ, саркома на Капоши, лимфаденит, причинен от микобактерии, различни от туберкулоза (MOTT), гъбички и токсоплазмоза. Като цяло множествеността, рогозката и казеизацията са особености на туберкулозния лимфаденит, но те не са нито специфични, нито чувствителни. При лимфома възлите са с каучукова консистенция и рядко са сплъстени. При лимфаденопатия, дължаща се на вторичен карцином, възлите обикновено са твърди и фиксирани към подлежащите структури или над кожата.

Диагностика на туберкулозен лимфаденит

Твърдата диагноза на туберкулозния лимфаденит изисква демонстрация на микобактерии, но последните не могат да бъдат намерени в няколко екземпляра, които в крайна сметка са доказани като туберкулозни по етиология. Освен това получаването на подходящ образец не винаги може да бъде лесно.

Излагането на анамнеза за лице, страдащо от белодробна туберкулоза, силно подсказва за лимфна туберкулоза в дадена клинична обстановка.

Туберкулиновият кожен тест е положителен при повечето пациенти с туберкулозен лимфаденит, вероятността от фалшиво отрицателен тест е по-малък от 10% [17], [18], [19] По този начин изглежда, че положителният кожен тест подкрепя диагнозата и отрицателният тест значително намалява вероятността от туберкулозен лимфаденит.

Скиаграм гръден кош трябва да се получава при всички пациенти, за които се подозира, че страдат от туберкулозен лимфаденит. Той не само изключва всяка съпътстваща интраторкална болест, но наличието на активна или излекувана белодробна лезия действа като подкрепящо доказателство за туберкулозен лимфаденит в случаите, когато диагнозата остава под съмнение, т.е. съвместима биопсия, но отрицателна култура.

При някои пациенти може да се наложи ултразвуково изследване на корема и КТ на гръдния кош. Уголемените лимфни възли могат да показват хиподензални области с усилване на ръба или калцификация. Той може също така да демонстрира статуса на прилежащите структури. Това може също да помогне за получаване на патологични проби за цитохистопатология и култура.

Традиционно ексцизионната биопсия се прави за диагностициране на туберкулозен лимфаденит, но аспирационната цитология с фина игла (FNAC), относително по-малко инвазивна, безболезнена и открита процедура, изглежда се е утвърдила като безопасна, евтина и надеждна процедура. [20], [21] Обикновено туберкулозните лимфни възли показват епителиоидни клетъчни грануломи, многоядрени гигантски клетки и казеозна некроза. Казеиращи грануломи се наблюдават в почти всички биопсични проби и 77% от FNAC. [22]

Мазките могат да покажат киселинно бързи бацили в 25-50% от пробите, а организмите могат да бъдат изолирани до 70% от случаите, когато се има предвид туберкулозна етиология. [23] Мазки с некроза имат по-висока степен на положителност (47%) в сравнение с цитонамазки без некроза [22]

Алтернативни методи за диагностика като тестове с полимеразна верижна реакция на тъканта за идентифициране на туберкулозни бацили изглеждат обещаващи, но серологичните тестове нямат достатъчна чувствителност или специфичност, за да бъдат от реална полза. Инвазивните процедури като медиастиноскопия, видео асистирана торакоскопия или транбронхиален подход могат да станат от съществено значение при няколко пациенти с интраторакално заболяване.

Туберкулозният лимфаденит е основно медицинско заболяване. Хирургичната ексцизия като допълнение към химиотерапията е свързана с малко по-лош резултат в сравнение с лечението самостоятелно или лечението с аспирация на възела. [24]

По принцип схемите на химиотерапия, които са ефективни при белодробна туберкулоза, също трябва да бъдат ефективни и при туберкулозен лимфаденит. И двата, 9-месечен режим, съдържащ изониазид, рифрампицин и етамбутол за първите 2 месеца, последван от изониазид и рифампицин за 7 месеца, [25] или 6-месечен режим, съдържащ изониазид, рифампицин и пиразинамид за 2 месеца, последван от изониазид, рифрампицин за 4 месеца давани ежедневно, [26], [27], [28] или периодично, [29] е установено, че са ефективни при ограничаване на туберкулозата на лимфните възли. Тъй като повече пациенти в групата с етамбутол се нуждаят от аспирация в сравнение с групата на пиразинамид, последните схеми са за предпочитане. В Индия се препоръчва режим III на RNTCP за неусложнен туберкулозен лимфаденит. Повечето работници обаче предпочитат по-продължителното лечение.

Трудности при управлението на туберкулоза на лимфни възли

Освен трудностите, срещани при диагностицирането на туберкулоза на лимфните възли, споменати по-рано, по време на лечението могат да се срещнат и някои проблеми като следните:

  1. Външен вид на прясно включени възли,
  2. Разширяване на съществуващите възли,
  3. Развитие на флуктуация,
  4. Поява на синусови пътища,
  5. Остатъчна лимфаденопатия след завършване на лечението,
  6. Рецидиви.

Тези особени проблеми при лечението на туберкулоза на лимфните възли са подчертани за първи път от Byrd et al през 1971 г. [30] Въпреки че терапията, използвана от тези работници (SHP/HP), не е толкова мощна от съвременните стандарти, но рефрактерността на туберкулозата на лимфните възли като в сравнение с други засегнати органи беше съвсем очевидно. Campbell & Dyson [23] и Malik et al [31] също отбелязват този неоптимален отговор при туберкулоза на лимфните възли.

Възможните обяснения на този неоптимален отговор на терапията при туберкулоза на лимфните възли включват:

  1. Заболяване, причинено от MOTT (рядко в Индия),
  2. Неидентифицирана лекарствена резистентност,
  3. Лошо проникване на лекарството в лимфните възли,
  4. Неблагоприятна местна среда,
  5. Засилена реакция на забавена свръхчувствителност в отговор на микобактериални антигени, освободени по време на медицинско лечение на заболяването.

Как да преодолеем трудностите при управлението на туберкулозата на лимфните възли ?

Правилната грижа при диагностицирането, оценката и внимателното проследяване на случая по време на лечението са ключовете към успеха при лечението на туберкулоза на лимфните възли.

Предложеният план за управление е както под: