09 февруари 2015 г.

хронични

Хроничното бъбречно заболяване е необратимо, но са налични възможности за управление и лечение, които да помогнат на пациентите да управляват самостоятелно състоянието и да поддържат качеството си на живот

Резюме

Хроничното бъбречно заболяване е дългосрочно състояние, което често съществува при други състояния като диабет, хипертония и сърдечна недостатъчност. По-голямата част от хората с ХБН се управляват в общността от общопрактикуващ лекар и екип за медицински сестри, а не от нефролог. Тази статия предоставя преглед на нейните етапи, управление и лечение.

Цитиране: Dring B, Hipkiss V (2015) Управление и лечение на хронични бъбречни заболявания. Сестрински времена; 111: 7, 16-19.

Автори: Белинда Дринг е специалист медицинска сестра в Университетски болници в Нотингам; Вики Хипкис е специалист по бъбречна медицинска сестра в Брадфордската болница за обучение на фондации Trust.

  • Тази статия е двойно сляпо партньорска проверка
  • Превъртете надолу, за да прочетете статията или да изтеглите PDF, подходящ за печат тук

Въведение

Проучването на здравето за Англия през 2010 г. установи, че 6% от мъжете и 7% от жените са имали хронично бъбречно заболяване в стадия 3-5. Той показва голяма вариация по възраст: по-малко от 1% от мъжете и жените на възраст 16-24 години са имали стадий на 3-5 ХБН в сравнение с 29% от мъжете и 35% от жените на възраст над 75 години (Roth et al, 2011 ).

Пациентите с ХБН имат необратимо бъбречно увреждане; тъй като бъбреците имат няколко функции, това може да доведе до множество здравословни проблеми. ХБН има няколко причини, включително наследствени заболявания като поликистозна бъбречна болест, структурни деформации, инфекция или дългосрочни състояния като диабет и хипертония. Пациентите могат да развият усложнения като високо кръвно налягане, лошо хранително здраве, ниски нива на хемоглобин и сърдечни заболявания.

Късното управление на хора с ХБН увеличава заболеваемостта, смъртността и свързаните с това разходи за здравеопазване. Ранното откриване и лечение могат да подобрят резултата (Renal Association, 2013a).

Бъбречна функция

Червата абсорбират хранителни вещества от стомашно-чревния тракт в кръвта. Отпадъците от метаболизма се отлагат обратно в кръвта; кръвта се филтрира през бъбреците и това, което не се изисква от организма (токсини и вода), се филтрира под формата на урина за отделяне.

Ако бъбреците не работят правилно, токсините и водата се задържат в тялото. Когато бъбречната функция се влоши, нивата на токсини и задържането на вода се увеличават, причинявайки симптоми на ХБН (Каре 1). Токсините и задържането на вода могат да се повишат до опасни нива и ако не се лекуват адекватно, да доведат до смърт.

Каре 1. Симптоми на ХБН

Повечето хора нямат симптоми на ХБН до по-късните етапи. Те включват:

  • Умора, липса на енергия
  • Слаб апетит
  • Гадене, повръщане, промени във вкуса
  • Необходимо е да се отделя по-често урина, особено през нощта
  • Подути крака и/или глезени
  • Задух
  • Суха, сърбяща кожа
  • Затруднено концентриране

Най-практичният начин за оценка на нивото на бъбречната функция е да се изчисли скоростта на гломерулна филтрация. GFR е измерване на това колко отпадъчна течност филтрират бъбреците от кръвта за минута (mL/min); при нормална бъбречна функция това трябва да бъде> 90mL/min. Тъй като е трудно да се измери директно GFR, изчисленият GFR (eGFR) се изчислява с помощта на формула, използваща нива на креатинин и вземайки предвид възрастта, пола и етническата група.

Класифициране на ХБН

Идентифицирането на стадия на ХБН помага при планирането на грижите. Националният институт за здравни грижи (2014 г.) препоръчва да се класифицира ХБН, като се използва съотношението албумин/креатинин (ACR), което измерва количеството албумин в урината и отчита нивото на креатинин в кръвта.

EGFR и ACR са важни, защото колкото по-нисък е eGFR или колкото по-висок е ACR, толкова по-вероятни са усложненията на ХБН. Тези усложнения изискват наблюдение и намеса в зависимост от стадия на ХБН. NICE (2014) и Националната бъбречна фондация (2002) са разработили схеми и инструменти, които да помогнат при класификацията и, след като етапът бъде идентифициран, насоки за мониторинг и намеса (Таблица 1, приложена).

Управление и лечение на ХБН

Грижата за пациенти с ХБН означава управление на лечения, които изпълняват бъбречните функции. Повечето пациенти могат да бъдат управлявани от личния си лекар, но някои може да се нуждаят от изследвания, за да открият причината за ХБН и всички обратими фактори. Бъбречната асоциация (2013b) предоставя ясни насоки за това кога да се насочи пациент към нефролог.

В ранните стадии на ХБН контролът върху токсините и водата може да се управлява чрез диетични ограничения, които трябва да се наблюдават от бъбречен диетолог. В зависимост от тежестта на ХБН, хранителните съвети могат да включват прием на калий, фосфат, калории и течности.

Тъй като твърде много калий в кръвта може да причини сърдечна дисфункция, първата диетична промяна обикновено е следването на диета с ниско съдържание на калий. Това включва ограничаване на приема на плодове, картофи, гъби и шоколад, както и да се научим да готвим определени храни по различен начин; например варене на зеленчуци, преди да ги добавите към рецепти.

Специалистите трябва да осигурят специални диети, за да се гарантира, че пациентите са правилно оценени и че образованието и управлението, което им се предоставя, са подходящи за тях.

Не трябва да се предлага диета с ниско съдържание на протеини, тъй като това може да доведе до недохранване, ако се поддържа продължително. Бъбречните екипи трябва да наблюдават и управляват бъбречната функция, за да гарантират, че симптомите са сведени до минимум; след като те са неуправляеми с диета и лекарства, трябва да започне бъбречна заместителна терапия по избор на пациента.

Когато пациентите имат по-късен стадий на ХБН (етапи 4 и 5), трябва да им бъде предоставена достоверна информация за възможностите за лечение. Те включват диализа, трансплантация и консервативно лечение. Не всеки вариант ще бъде подходящ за всеки пациент; годността ще се определя от физическото и психическото състояние на пациента.

Диализа

Пациенти на етап 5 с ХБН или тези, които имат eGFR под 10, се предлагат на диализа. Има два вида диализа: перитонеална диализа; и хемодиализа.

Перитонеална диализа
Това използва перитонеалната мембрана, която подрежда корема. Диализен катетър се вкарва в мембраната и специална диализна течност се отвежда през катетъра в перитонеума. Токсините, отпадъчните продукти и излишната течност се изтеглят от кръвоснабдяването на мембраната в течността чрез осмоза и дифузия (Фигура 1, приложена). Течността трябва да се сменя редовно; честотата зависи от вида на извършената PD.

Непрекъснатата амбулаторна перитонеална диализа изисква от пациента да източи течността и да я замести с повече течност (направете замяна), което отнема около 30 минути, четири пъти на ден (приблизително на всеки шест часа). Течността се оттича в перитонеума и се оставя там за четири до осем часа. През това време пациентът може да извършва ежедневни дейности, като например работа и сън, но може да не отговаря на някои професии. Тази форма на диализа дава на пациентите контрол върху тяхното лечение. Обемът на течността, вкарана в корема, може да доведе до хернии и инфекция (перитонит), които, ако бъдат забелязани бързо, могат да бъдат лекувани ефективно.

Автоматизираната PD изисква пациентът да бъде свързан към диализен апарат. Малки количества течност се поставят и отстраняват от перитонеума, докато пациентът спи, така че не е необходима размяна през деня. Това се харесва на хората, които искат да контролират лечението си, но имат ангажименти, които означават, че не могат да извършват четири обмена на ден.

Хемодиализа
Този тип диализа премахва токсините и отпадъчните продукти с помощта на машина за хемодиализа. Машината създава непрекъснат цикъл на вземане на кръв от пациента, почистване с помощта на изкуствен бъбрек (филтър), след което връщане към пациента. Също така може да премахне излишната течност. Повечето пациенти посещават диализно отделение три пъти седмично и имат четиричасова диализна сесия; по-малка част от диализата по-често и/или у дома.

Необходим е достъп до кръвоснабдяването и за повечето пациенти това е чрез артерио-венозна фистула. Това се формира чрез присъединяване на артерия към вена на ръката, което изисква малка операция. Кръвта в артерията отива директно във вената, което води до разширяване на вената, като по този начин улеснява венозния достъп. След това фистулни игли могат да бъдат вкарани във фистулата в началото на всяка диализна сесия.

По-малък дял от пациентите на диализа, използващи:

  • Присадка - това е подобно на фистула, но се използва изкуствена тръба за свързване на артерията и вената;
  • Permcath - гъвкав пластмасов катетър, вмъкнат във вътрешната яремна вена и тунелен над гръдната стена.

Трансплантация

Бъбречната трансплантация не е подходяща за всички пациенти, които преминават към етап 5, особено тези с придружаващи заболявания. Пациентите могат да получат трансплантация чрез:

  • Дарение от труп - от някой, който е починал;
  • Живо дарение - от жив човек, когото пациентът познава (семейство/приятел), анонимен донор (алтруист) или като част от верига, в която роднината дарява на друг бъбречно болен, а първоначалният пациент получава бъбрек от семейството на друг бъбречен пациент (сдвоен обмен).

Видът на предлаганата трансплантация зависи от трансплантационната единица, която пациентът посещава, личните обстоятелства, наличието на органи и предпочитанията.

Консервативно управление

Някои пациенти, особено ако са много стари, много крехки или имат други медицински проблеми, могат да смятат диализата за твърде голяма тежест. В тези случаи могат да се приемат лекарства за контрол на симптомите. Тези лекарства не заместват диализата или трансплантацията, а обсъждането на грижите в края на живота е част от управлението. Тези пациенти обикновено се управляват в общността от екип на общността и/или специалист бъбречна сестра.

Анемия при ХБН

Анемията е често усложнение на ХБН и има много причини, най-честата от които е намаленото производство на еритропоетин. Еритропоетинът, хормон, произвеждан главно от бъбреците, контролира производството на червени кръвни клетки в костния мозък. Намалената бъбречна функция води до по-малко циркулиращ еритропоетин, така че се произвеждат по-малко червени кръвни клетки; това води до анемия.

Друг фактор, допринасящ за бъбречната анемия, е дефицитът на желязо. Това може да бъде:

  • Функционални - запасите от желязо съществуват, но не са на разположение на тялото;
  • Абсолютно - запасите от желязо са толкова ниски, че костният мозък няма достатъчно, за да поддържа производството на червени кръвни клетки.

Анемията при ХБН може да се появи още на етап 3. Като цяло, колкото по-ниско е нивото на бъбречната функция, толкова по-голяма е тежестта на анемията. Има много насоки, които да помогнат на лекарите да лекуват бъбречна анемия, включително насоките на NICE (2011). Това съветва анемията да се разглежда, изследва и управлява при хора с ХБН, ако:

  • Нивата на хемоглобина падат до 11 g/dL или по-малко (или 10,5 g/dL или по-малко, ако са на възраст под две години);
  • Те развиват симптоми, свързани с анемията (като умора, задух, летаргия и сърцебиене).

Измерването на eGFR е важна част от изследванията - ако е> 60mL/min, е малко вероятно анемията да се дължи на ХБН и трябва да се изследват други причини.

Първата линия на лечение на анемия при ХБН е корекция на всеки дефицит на желязо. Добавки с желязо могат да се прилагат:

  • Перорално - понякога се опитва при пациенти, които не получават диализа, но лечението може да бъде неефективно или да причини нежелани реакции, включително гадене, запек, диария и стомашно-чревен дискомфорт;
  • Интрамускулно - рядко се използва при ХБН, тъй като често изисква болезнени инжекции;
  • Интравенозно - често се използва, особено при пациенти, получаващи диализа, и може да се прилага като болусна инжекция, инфузия или директно в линиите на машина за хемодиализа.

Преливането на кръв се избягва поради потенциални усложнения и като алтернативни терапии са налични. Това важи особено за потенциалните реципиенти на трансплантация, тъй като кръвопреливането може да увеличи процента на цитотоксичните антитела, което може да причини отхвърляне на донорен орган. Това затруднява намирането на отрицателен донор с кръстосано съвпадение и може да означава по-дълго чакане за трансплантация.

Стимулиращият еритропоезата агент (ESA) - генетично инженерно копие на еритропоетин - трябва да се има предвид, ако пациентът остане анемичен, след като дефицитът на желязо бъде коригиран. След като пациентите започнат лечение на анемия, то обикновено е безсрочно (освен ако не им бъде присадена бъбречна трансплантация), така че се изисква често наблюдение на нивата на хемоглобина и желязото. Може да бъде вредно коригирането на анемията до нормални граници, когато пациентите се лекуват с ESA поради повишен риск от инсулт, хипертония и тромбоза на съдов достъп (фистула); NICE (2011) препоръчва лечение, за да се поддържа хемоглобинът на 100-120g/L.

Кръвно налягане

Контролът на кръвното налягане може да забави прогресията на ХБН при някои хора. За съжаление, хипертонията е усложнение на ХБН, така че нейното управление може да стане трудно. Препоръките предполагат, че хората с ХБН трябва да се стремят да запазят систолното си кръвно налягане PDF, Размер 16,00 KB