Резюме

Предшестващо състояние и цели: През 2000 г. докладвахме резултата от 101 деца с GFR 2 на възраст 0,3 години (диапазон от 0,0 до 1,5 години). Дългосрочните данни за такива малки деца са оскъдни.

дългосрочен

Проектиране, настройка, участници и измервания: Смъртността, начините на лечение и растежът са анализирани повторно 9,9 години по-късно.

Резултати: От 101 пациенти, 28 са починали, а трима са загубени за проследяване по време на 13,90 години (диапазон от 0,03 до 22,90 години). Едно-, 2-, 5-, 10-, 15-, 20- и 22-годишни преживявания са съответно 87, 81, 77, 75, 73, 72 и 64%. Петдесет и едно деца са имали съпътстващи заболявания. Шестдесет и шест процента са хранени с тръба за 1,7 години (диапазон от 0,1 до 6,9 години), 37% са имали гастростомия и 13% са имали фундопликация на Nissen. Среден ръст SD резултат (SD) е -0,42 (2,33) при раждане (n = 40), -2,07 (1,34) при 0,5 (n = 62), -1,93 (1,38) при 1 (n = 72), -1,14 ( 1,14) при 5 (n = 67), -1,04 (1,15) при 10 (n = 62), -1,84 (1,32) при 15 (n = 40) и -1,68 (1,52) при възраст ≥18 г. (n = 32). Съпътстващите заболявания повлияха неблагоприятно на растежа (P 2 или необходимата RRT през първите 2 години от живота (1). Болничната база данни гарантира, че всички, които отговарят на тези критерии, са заловени. Целта на тази статия е да анализира отново резултата от тази популация 9,9 години по-късно.

Демографските характеристики, съпътстващите заболявания и бъбречните диагнози са събрани в оригиналното проучване (1). Разделихме кохортата на две групи според отсъствието (група 1) или наличието (група 2) на съпътстващи заболявания. Коморбидността се определя като засягане на орган, различен от бъбрека (с изключение на леко забавяне на развитието). От бележките е получена последваща информация, включително възраст и причина за смъртта; възраст при настъпване на диализа; възраст при трансплантация; тип донор (свързан с живота [LRT] или трансплантация на починал донор [DDT]); преживяемост и функция на трансплантацията (eGFR по формула на Шварц с K стойност 33, изчислена в нашата лаборатория); възраст на настъпване и продължителност на хранене в сонда; гастростомия и фундопликация на Nissen; и годишно тегло, височина, индекс на телесна маса [ИТМ] и нива на непокътнат паратиреоиден хормон (iPTH).

Политика на управление

Кърмачетата се наблюдават в клиника средно два пъти седмично, за да се даде възможност за постоянно увеличаване на предписанията за храна и диализа с нарастване. След това честотата на срещите се намалява. Екипът за преглед включва старши лекар, бъбречен диетолог и медицински специалист. Полагат се грижи за нормализиране на iPTH, киселинно-алкалния баланс, албумина и хемоглобина преди и след трансплантацията (4,7). Храненето с тръби се въвежда, когато не се постига очакван растеж. При продължително повръщане се предприема фундаментално лечение на Nissen. Диетичните цели са да се осигури 100% от очакваното средно потребление на енергия и 100% от препоръчаните хранителни количества за протеини (с добавка за диализа) въз основа на диетични референтни стойности за нормална популация. Формула с доминант на суроватка се използва преди и пълномаслена протеинова храна след 2-годишна възраст, допълнена с въглехидрати и/или мазнини и протеини (8). Перитонеалната диализа (PD) е предпочитаният начин за RRT; хемодиализа (HD) се използва, когато PD не успее (9). Рекомбинантен човешки растежен хормон (rhGH) се предписва, когато височината SD резултат (HtSDS) е> -2 SD и скоростта SDS височина е 2 тест. Когато данните бяха съпоставени по възраст, беше използван сдвоен t тест. Значимостта беше определена като P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Оцеляване на пациента

От 101 пациенти, 28 са починали, 17 от които имат съпътстващи заболявания (Таблица 2). В пет беше решено да не се стартира RRT. От тях четирима бяха иначе нормални бебета, чиито родители решиха, че не искат да причиняват болка и страдание на своето бебе; всички са починали през първите 6 месеца от живота. Петото бебе е имало микроцефалия и забавяне в развитието и е починало на 9,6 месечна възраст. Лечението беше отменено за седем деца, шест на PD и едно на HD. Единият е с ЦНС без съпътстващи заболявания, а останалите с муковисцидоза (n = 1); белодробна дисплазия (n = 1); Синдром на Даун (n = 1); микроцефалия, слепота и глухота (n = 1); и перинатална асфиксия (n = 2). Четирима починаха през първите 6 месеца от живота, един преди 1 година, един на 1.9 години и един на 5.2 години.

Смъртност (възраст, причина и връзка със съпътстващите заболявания)

Шестнадесет деца умират при активно лечение. Десет са имали съпътстващи заболявания: Седем са неврологични, включително микроцефалия и забавяне на развитието (n = 3), синдром на Galloway Mowatt (n = 1), интрацеребрални събития, причиняващи слепота и забавяне на развитието (n = 2), дефицит на GH (n = 1) и обструктивен хидроцефалий (n = 1). Останалите трима пациенти са имали синдром на Alagille, синдром на Jeune и хипогамаглобулинемия. Причините за смърт са представени в таблица 2.

Бъбречен резултат

Модалностите на лечението и резултатите от всички пациенти са показани на Фигура 2. От 101, 48 започнали диализа на възраст 1,3 години (диапазон 0,0 до 14,0 години), 40 от които са получили трансплантация на възраст 3,2 години (диапазон 1,0 до 15,3 години). Тридесет и един получи превантивна трансплантация на възраст 5,5 години (диапазон от 1,4 до 15,6 години), а седем продължиха с консервативно лечение. Трима пациенти са загубени за проследяване.

Напредък на метода на лечение.

71 пациенти с трансплантация получиха 91 трансплантации. Петдесет и шест първи трансплантации бяха DDT и 15 бяха LRT. Шестнадесет се нуждае от втора (14 DDT и две LRT) и четири трета трансплантация (две DDT и две LRT).

Първа преживяемост при трансплантация.

Преживяемостта при пет-, 10- и 15-годишна трансплантация за DDT е 76,2, 67,3 и 55,9%, а за LRT е 100,0, 100,0 и 41,7% (P = 0,045, 0,025 и 0,140, ​​съответно). Двадесетгодишната преживяемост е 55,9% за ДДТ. Тъй като практиката на LRT започна по-късно, няма по-дълги данни за резултатите.

Причини за неуспех на трансплантацията са съдова тромбоза (осем от 21) средно 4 d (диапазон 3 до 12 d) след трансплантация и възраст 3,5 години (диапазон 1,4 до 5,5 години) и остро и/или хронично отхвърляне (13 от 21 ) след 8,9 години (диапазон от 0,2 до 14,9 години) на възраст 12,1 години (диапазон от 1,2 до 19,3 години). Седемнадесет пациенти са получили втора трансплантация на възраст 8,9 години (диапазон от 2,5 до 20,5 години); пет са загубени от остро и/или хронично отхвърляне след 3,8 години (диапазон от 0,9 до 9,2 години) на възраст 11,5 години (диапазон от 5,9 до 16,9 години). Четири пациенти са получили трета трансплантация на възраст 15,1 години (диапазон от 7,0 до 18,3 години), единият от които е получил временна HD по време на бременност. При последното проследяване 60 пациенти са имали трансплантация, шестима са се върнали на диализа, един е бил на PD и е в очакване на първа трансплантация, а трима все още са били лекувани консервативно.

Хранене и растеж

Шестдесет и шест деца са хранени със сонда за средна продължителност от 1,7 години (диапазон от 0,1 до 6,9 години). Средната възраст при започване и спиране на захранването с тръби е показана в таблица 3 за всяка група. Повече деца със съпътстващи заболявания са хранени със сонда, но това не достига статистическа значимост (P = 0,24).

HtSDS (SD) с увеличаване на възрастта са показани на фигура 4А и са -0,42 (2,34) при раждане (n = 40), -2,07 (1,34) при 0,5 (n = 57), -1,93 (1,38) при 1 (n = 72), -1,14 (1,14) при 5 (n = 67), -1,04 (1,15) при 10 (n = 62), -1,44 (1,32) при 15 (n = 40) и -1,68 (1,52) при ≥ 18-годишна възраст (n = 32). Четиринадесет получават rhGH на възраст 6.3 години (диапазон от 1.4 до 12.4 години) за 3.2 години (0.5 до 12.4 години), четири без и 10 с коморбидност. Няма разлика в крайния HtSDS между тези, които са получили и не са получили rhGH (P = 0,581). Общата продължителност на диализата не е повлияла на крайния HtSDS (P = 0,28).

(A) HtSDS и ИТМ за всички пациенти. (B) HtSDS и ИТМ за пациенти без съпътстващи заболявания (група 1). (C) HtSDS и ИТМ за пациенти със съпътстващи заболявания (група 2).

Делтата и крайните HtSDS са по-добри при тези без коморбидност (P 18 години, при които това е налично. Десет мъже и пет жени са под нормалния диапазон за височина за възрастни. Коморбидността се отразява неблагоприятно на крайната височина (P = 0,02).

Височина (cm) на пациентите над 18 години (n = 32/36)

От 71 пациенти с трансплантация, HtSDS (SD) при представяне беше -1,97 (1,45), при трансплантация беше -1,46 (1,38) и при последна оценка беше -2,11 (1,53). От 34 пациенти, които все още са имали първата си трансплантация, HtSDS (SD) при влизане е -1,87 (1,50), при трансплантация е -1,39 (1,40) и при последващо проследяване е -2,04 (1,52).

Средният iPTH е нормален при 64 (86%) пациенти, един до два пъти горната граница на нормата при 5 (7%) и повече от два пъти горната граница на нормата при допълнителни 5 (7%) пациенти. Разсейването на нивата на iPTH беше твърде малко, за да позволи анализ на неговите ефекти върху растежа.

Дискусия

Това е най-голямото проучване от един център, което отчита резултатите по време на проследяване до 22,9 години на деца, които са представили стадии от 4 до 5 ХБН преди 2-годишна възраст. Демонстрирахме високата честота на коморбидност в тази възрастова група и нейните неблагоприятни ефекти върху растежа.

Въпреки че нашето проучване включва бебета, които не са били подложени на диализа, общата 1-годишна смъртност от 87% е подобна на 85%, съобщена за бебета, които са били подложени на диализа, въпреки че може да се очаква да бъде по-ниска (10). Това може да се дължи на факта, че успяхме да уловим всички бебета през изследваното време, като използвахме нашата база данни с единици, включително дори бебета, които не продължиха напред с RRT.

Смъртта се дължи на задържане на RRT, прекратяване на лечението или усложнения на RRT. Всички бебета, за които е било отказано лечение, са починали преди първия си рожден ден. Делът на нормалните бебета в тази група е висок и се дължи на необходимостта от диализа много рано в живота и семейните страхове от свързана с бъдеща заболеваемост. И обратно, отнемането на лечението беше почти изключително при деца с коморбидност, с изключение на едно дете с ЦНС, и се дължи на възприеманото неприемливо лошо качество на живот. Решенията по такива етични въпроси се вземат в дискусия с мултидисциплинарния екип, но основно като се зачитат вижданията на семейството. Отново, повечето смъртни случаи са в рамките на първата година от живота. Други съобщават за важността на коморбидността за оцеляването (5,6,11) и трудният въпрос за предлагане на RRT на такива бебета е честа причина за етичен дебат (12-14); обаче, освен много сериозните съпътстващи заболявания, които доведоха до прекратяване на лечението, по-леките, може би не изненадващо, не повлияха смъртността, така че смъртността беше сравнима с тази на иначе нормалните деца (15,16), а причините за смъртта бяха сходни към други доклади, предимно в резултат на сепсис или биохимични или свързани с течности нарушения (1,17).

Една интересна констатация е неблагоприятното влияние на SGA върху оцеляването. Може да се очаква, че това се дължи на коморбидност, но това не е така. Друго възможно обяснение е, че ниската нефронова маса, свързана с ниско тегло при раждане (18), води до намалена остатъчна бъбречна функция, признат рисков фактор за смъртност при диализа (6); причините за смъртта обаче са различни и няма очевидно обяснение за това откритие.

Както може да се очаква, коморбидността има значителен потенциален ефект върху височината. Това е фактор, който рядко се взема предвид при тълкуването на данните от регистъра и проучванията за растеж. Разликата между групите не е отражение на по-дълго време на диализа при деца с коморбидност и въпреки че те имат по-ниска честота на превантивна трансплантация, това не повлиява резултата от присадката. Най-критичното време за загуба на височинен потенциал е през първите 6 месеца от живота (1,19), време, което е особено зависимо от храненето, което може да бъде много трудно да се поддържа поради недоносеност, лошо хранене, повръщане и епизоди на гладуване в резултат на операция или сепсис. Децата с коморбидност са по-склонни да имат тези проблеми; обаче храненето в сонда е свързано с догонващ растеж при деца със и без коморбидност, въпреки че се наблюдава по-добър растеж при иначе нормалните деца. Това беше постигнато, без да се предизвиква затлъстяване, тъй като ИТМ на всички деца бяха нормални. Преди това бяха поставени съмнения относно способността на храненето със сонда да подобри растежа след 2-годишна възраст, но това проучване показва, че растежът на наваксване може да бъде постигнат през предпубертетните години, заедно с храненето в сонда при много от децата (20 ).

В някои, но не във всички проучвания се съобщава за нарастване на догонването при кърмачета (8,21). Нашата употреба на хранене в сонда е по-висока от тази, използвана в други части на света: Международната педиатрична мрежа за перитонеална диализа (http://www.pedpd.org/index.php?id=net_part) отчита използването на гастростомия от само 8%, в сравнение с> 40% при нашите пациенти, въпреки че насоките за бъбречно заболяване в резултат на инициативата за качество (KDOQI) препоръчват хранене в сонда, когато приемът през устата е недостатъчен за поддържане на растежа, въпреки диетичните манипулации и лекарствата.

Целта на нашите пациенти е ранната трансплантация, която според повечето органи предлага най-добрия вариант за оцеляване, растеж и психосоциално развитие (29). Това проучване, както и други, показва, че трансплантацията преди 2-годишна възраст не е свързана с по-лош резултат от този след тази възраст (24,30–32). Всъщност нашите LRTs са имали 100% преживяемост на пациента и присадката след 10 години. Както беше съобщено по-рано, пациентите, получили превантивна трансплантация, са имали по-добра преживяемост (33), въпреки че това не е повлияло оцеляването на трансплантацията. Като цяло преживяемостта на присадката беше добра, но трябва да се отбележи, че някои деца вече са имали три трансплантации на възраст 17,5 години и много от тях са били в кръга на диализа и трансплантация неведнъж.

Това, което трябва да се помни, когато се анализира историческа кохорта от пациенти, е, че медицинското управление непрекъснато се развива и има доказателства за подобряване на прогнозата (34). Следователно може да се окаже, че прогнозата сега е по-добра, отколкото когато тези бебета са се представяли преди две десетилетия.