Катрин Дел Фераро

Изследвания и образование за медицински сестри, Отдел за науките за населението, Град Надежда, Дуарте, Калифорния

Марсия Грант

Изследвания и образование за медицински сестри, Отдел за науките за населението, Град Надежда, Дуарте, Калифорния

Мариана Кочивас

Медицински онкологични и терапевтични изследвания, City of Hope, Duarte, CA

Лора А. Дор-Уемура

Клинични хранителни услуги Град на надеждата, Дуарте, Калифорния

Резюме

Въведение

През 2012 г. се изчислява, че ще има около 226 000 нови случая на рак на белия дроб (недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) и дребноклетъчен рак на белия дроб (SCLC) взети заедно) и повече от 160 000 оценени свързани смъртни случая ще настъпят в Съединените щати 1 . Около 20% от смъртните случаи ще бъдат причинени от ефектите на синдрома на анорексия-кахексия, свързан с рака 2. Раковата анорексия-кахексия е пропиляващ синдром, който се среща при 80% от пациентите с нелечими солидни тумори 3. Този синдром е често срещан при специфични видове рак: стомашен, 85%; панкреас, 83%; недребноклетъчен бял дроб, 61%; дребноклетъчен бял дроб, 57%; простата, 57%; и дебелото черво, 54% 4. Включва екстремна загуба на тегло и недохранване. Според данните 60% от пациентите с рак на белия дроб вече са преживели значителна загуба на тегло при диагноза 3,5. Освен това самият рак може да се усложни с метаболитни нарушения 6. Например, паранеопластичните синдроми (PNP) са редки метаболитни нарушения, които са резултат от отдалечени клинични ефекти на рак 7. Те не се дължат на физическите ефекти на раковите тумори, а са причинени от вещества, произведени от туморите, действащи върху тъканите в тялото 7 .

Хранителният скрининг и оценка се препоръчват при първоначална диагноза, преди да започне лечението на рака, и трябва да продължат през цялата грижа 5. Съществува съгласие между клиницистите, че кахексията, свързана с рака, се среща при повечето пациенти с напреднал рак на белия дроб и раковата анорексия, загубата на апетит, е често срещан симптом на кахексия 5. Оценката на адекватното хранене е един от най-трудните проблеми за медицинските сестри и екипа за интердисциплинарна палиативна грижа. Целта на този преглед е да опише свързана с рака анорексия-кахексия в късен стадий на рак на белите дробове, чрез представяне на казус и да опише настоящите и развиващите се стратегии за превенция, оценка и управление. Представените стратегии за управление се прилагат за други видове рак и неракови заболявания, при които е необходимо ефективно управление на лечението на анорексия-кахексия.

Представяне на казус

Г-жа AC е 72-годишна възрастна латиноамериканка, която наскоро е диагностицирана с IV стадий на NSCLC с метастатично заболяване в мозъка и черния дроб. Първоначално тя представи, когато се подлага на предоперативна обработка за реконструкция на пикочния мехур преди един месец. Рентгенография на гръдния кош и компютърна аксиална томография (CAT) сканираха 4-сантиметрова белодробна маса на левия горен лоб. Бронхоскопията с биопсия показа атипични клетки, силно подозрителни за бронхогенен карцином. Претърпяла е лява горна лобектомия с дисекция на лимфни възли. Патологията потвърди 4 cm слабо диференциран аденокарцином с ясни граници и положителни лимфни възли, съответстващи на аденокарцинома. Тя беше насочена към медицинска онкология за оценка и становище за по-нататъшно лечение и грижи.

Направена е цялостна физическа оценка на пациента. Mrs.AC е слаба, възрастна двуезична жена, без остро бедствие, бдителна и ориентирана по три пъти. Тя е висока 5’4 ”, тежи 115 килограма, с индекс на телесна маса (ИТМ) от 19,7. Нейните жизнени показатели и насищане с кислород са в нормални граници, а скалата за ефективност на Karnofsky (KPS) е 70. Съпътстващите я заболявания включват остеопороза, гастроезофагеална рефлуксна болест и уринарна инконтиненция. Тя също е след операция по ресуспендиране на две пикочни мехури. Настоящите й лекарства са Actonel и Prevacid. Нейната семейна история на рак включва брат, починал на 80-годишна възраст от рак на белия дроб, с тежка история на тютюнопушене. Нейната социална история разкрива, че е разведена, самостоятелно заета, образована в колеж и цял живот непушач. Тя има 3 възрастни деца. Г-жа AC живее в дома на по-малкия си син и той се грижи за нея. Тя е католичка и посещава редовно църквата.

Пълната кръвна картина и цялостният метаболитен панел бяха нормални. Настоящите й оплаквания са умерена болка в гърба, лек дрезгав глас, леко треперене на ръцете, умерена постоянна инконтиненция на урината, лек запек, лека диспнея при натоварване, 3-килограмова загуба на тегло през последния месец и лека умора.

След обсъждане на диагнозата, прогнозата, възможностите за лечение и целите на грижите с г-жа AC и нейното семейство, тя се съгласи да започне палиативна адювантна терапия на орален ерлотиниб и облъчване на целия мозък. Преди започване на лечението, медицинският онколог нареди цялостен хранителен скрининг и оценка въз основа на оплакванията и изпита на г-жа AC, отбелязани по-горе. Сестрата за палиативни грижи проведе цялостен хранителен скрининг и оценка, оценявайки субективна и обективна информация. Инструментът за функционална оценка на лечението на анорексия/кахексия (FAACT) (фиг. 1) беше използван за допълнителна оценка на опасенията в апетита на г-жа AC. Уведомен е медицинският онколог и констатациите са прегледани с г-жа AC и нейния син.

управление

Функционална оценка на лечението на анорексия/кахексия (facit.org)

Планът за лечение беше формулиран с мултимодален подход, съобразен с целите на грижите за пациента и семейството. Подходящи фармакологични интервенции са предписани от медицинския онколог за стимулиране на апетита (мегестрол ацетат), контрол на болката (оксикодон с ацетаминофен) и запек (сенозиди). Нефармакологичните интервенции включват насочвания към диетолога за хранителни консултации и образование, белодробна рехабилитация за оценка на белодробната функция, физикална терапия за увеличаване на силата, издръжливостта и мобилността, трудова терапия за задоволяване на нуждите за запазване на енергията за самообслужване, палиативни грижи за лечение на болката и лъчева онкология за оценка на лечението. Преди да започне адювантното лечение, е планирана повторна оценка на ефективността на интервенциите за една седмица. При повторна оценка се отбелязва увеличение на теглото с 1 килограм. Докладите на пациента и семейството включват повишен апетит и разрешена болка. Тя продължи да има лек запек и призна, че е „забравила“ да си вземе омекотителя за изпражненията. Тя също така заяви, че храната отново е апетитна, за да яде особено храни, които тя е свикнала да готви в култура. Лечението е започнато незабавно.

Клинични характеристики на анорексия-кахексия

Недохранването на рака е описано като състояние на хранене, при което дефицит или излишък (или дисбаланс) на енергия, протеини и други хранителни вещества причинява измерими неблагоприятни ефекти върху формата, функцията и клиничния резултат на тъканите/тялото 8. Раковата анорексия и свързаната с рака кахексия са отделни синдроми, но често се преплитат при прогресиращо заболяване 9. Раковата кахексия е уникална, но е трудно да се разграничи от други причини за загуба на тегло или мускули, като недохранване, свързано с ракова анорексия или малабсорбция, свързана с нарушена стомашно-чревна функция Следователно, тъй като те са толкова тясно свързани определения за свързана с рака анорексия и кахексия са комбинирани и се наричат ​​„синдром на анорексия-кахексия“ 6,10 .

Анорексията е загуба на апетит или желание за ядене 11,12. При остри събития анорексията обикновено преминава с разрешаване на заболяването и всяко загубено тегло може да бъде заменено с хранителни добавки или увеличен прием 3,5. При пациенти с рак на белия дроб анорексията може да не бъде разпозната и да доведе до недостатъчен калориен прием и недохранване с протеини и калории. Загубата на тегло, наблюдавана при този феномен на глад, обикновено включва загуба на мазнини, а не на мускулна тъкан 3. Характеристиките на анорексията са често срещани сред много пациенти със сериозни заболявания като рак на белия дроб, синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) и други хронични заболявания 3,5. Анорексията е най-честата причина за недохранване при пациенти с рак на белия дроб и е симптом, свързан с кахексия 5 .

Съгласието е, че кахексията е сложен синдром и не е добре разбрана 3,6,8. Кахексията е призната за чест проблем при пациенти с рак на белия дроб и представлява неудовлетворена нужда 6. Кахексията е мултифакторен синдром и може или не може да бъде свързана с анорексия, заедно със значителна загуба на тегло, загуба на мускулна тъкан, както и мастна тъкан, и генерализирана слабост 6,13. Често се усложнява от други проблеми с приема на храна като нарушена цялост и функция на стомашно-чревния тракт от устата до ануса и лошо контролирани физически и психосоциални симптоми, включително болка, задух, депресия или тежка умора 3,6,13,14 .

В момента Европейското сътрудничество за изследователска палиативна грижа (EPCRC) разработва класификационни системи за болка, депресия и кахексия при пациенти с напреднал рак 6,15. Този процес е изчерпателен, включващ експертни и обществени консултации и прегледи на литературата 6,15. Експертната група за насоки за кахексия идентифицира раковата кахексия като континуум от три етапа от клинично значение: прекахексия, кахексия и рефрактерна кахексия 6. Беше отбелязано, че не всички пациенти ще преминат през целия спектър 6. Етапите на кахексия се определят въз основа на характеристиките и обстоятелствата на пациента 6,15. Диагностичните критерии за кахексия в краен стадий са определени от EPCRC (фиг. 2) 6,16. През 2010 г. групата за разработване на насоки за кахексия публикува Европейски клинични насоки за лечение на кахексия при пациенти с напреднал рак с акцент върху рефрактерната кахексия 6 .

Критерии на EPCR за рефрактерна кахексия 6, 16

Огнеупорната кахексия се характеризира с ниско работно състояние и продължителност на живота по-малко от три месеца 6. Рефрактерната кахексия представлява етап, при който обръщането на загубата на тегло изглежда вече невъзможно поради много напреднал или бързо прогресиращ рак, неповлияващ се от противоракова терапия 6. На този етап тежестта и рисковете от изкуствена хранителна подкрепа вероятно надвишават всяка потенциална полза, а терапевтичните интервенции се фокусират върху облекчаване на страданието, свързано с кахексия, като контрол на симптомите със стимулиране на апетита и лечение на гадене или дистрес, свързан с храненето на пациенти и семейства 6 . Диагностичните критерии включват променлива степен на кахексия, раково заболяване, както прокатаболично, така и неотзивчиво противораково лечение, резултат с ниска ефективност и 6 .

Самият рак на белия дроб може да се усложни от PNPs на кахексия, които често са свързани с анорексия 17. Метаболитните PNP, като хиперкалциемия или хипонатриемия, също могат да причинят анорексия или симптоми като умора, които допринасят за анорексия 9. Като цяло PNP са редки и само 10% - 20% от пациентите с рак изпитват метаболитни нарушения на PNP по време на заболяването си 18. PNP се срещат по-често при пациенти с рак на белия дроб, особено при дребноклетъчен рак на белия дроб (SCLC), срещащи се при 3% -5% от пациентите 18. PNP са резултат от вещества (хормони, растежни фактори, цитокини и антитела), необичайно секретирани от първичния тумор и неговите метастази 19. Тези вещества въздействат на ендокринната, неврологичната, хематологичната и мускулно-скелетната системи на тялото 18. Най-често срещаните и най-добре разбрани от паранеопластичните синдроми са ендокринната система 20. Ендокринните PNP, наблюдавани при пациенти с рак на белия дроб, включват хуморална хиперкалцемия на злокачествено заболяване, синдром на ектопичен адренокортикотропен хормон (ACTH) (известен също като синдром на Кушинг) и синдром на неподходящ антидиуретичен хормон (SIADH) 20 .

Основните етиологии на синдрома на анорексия-кахексия са 1) намален прием на храна; 2) метаболитни аномалии; 3) действията на провъзпалителните цитокини; 4) системно възпаление; 5) неврохормонална дисрегулация; 6) странични продукти от тумора и 7) катаболно състояние 21. Някои от тези механизми имат взаимно подсилващ се аспект; например анорексията води до умора, умората увеличава анорексията, анорексията увеличава умората и т.н. 9 .

Оценка на анорексия-кахексия

Управление на анорексия-кахексия

Най-добрият начин за лечение на анорексия-кахексия, наблюдаван при рак на белия дроб, очевидно е да се лекува рак на белия дроб; това ще нормализира метаболитните аномалии, индуцирани от тумора и/или взаимодействията на тумора гостоприемник 6,21,24. Ако лечението не може да бъде постигнато, следващият вариант би бил да се увеличи хранителният прием чрез диетични консултации и обучение и хранителни добавки през устата 5,6. Ранната намеса за предотвратяване на недохранването е по-лесна, отколкото да се обърне след нейното възникване 25. Следователно управлението е мултимодално с акцент върху стабилизиране на теглото, подобряване на комфорта, намаляване на риска от инфекция, поддържане на сила и енергия, минимизиране на бедствието и подобряване на QOL 5,9. Както беше посочено по-рано, управлението и препоръките за анорексия-кахексия, наблюдавани при рак на белия дроб, се прилагат и за други напреднали видове рак и заболявания.

Националната всеобхватна онкологична мрежа (NCCN) публикува Насоки за поддържане и управление на симптомите на палиативни грижи при анорексия-кахексия (Фиг. 3) 26,27. Насоките на NCCN са изложение на доказателства и консенсус на авторите на членовете на панела за палиативни грижи относно техните възгледи за приетите в момента подходи за лечение 26,27. Тези насоки са определени като категории на доказателства и се основават на доказателства от по-ниско ниво, когато единният консенсус на NCCN е съгласен, че стратегиите са подходящи 27. Тези насоки се отнасят за всички диагнози рак 26,27. Насоките са разделени за пациенти, чиято продължителност на живота е от години до месеци; месеци до седмици и седмици до дни (умиращ пациент) 26 .

Управление на анорексия/кахексия чрез продължителност на живота 3, 9, 12, 26

Въздействие върху качеството на живот

Качеството на живот (QOL) се влияе от хранителния статус 17,27. Синдромът на анорексия-кахексия е най-честият синдром, преживяван от хора с напреднали стадии на заболяването и наблюдаван при подмножество ракови заболявания, водени от рак на панкреаса и стомаха, но също така и рак на белите дробове, хранопровода, дебелото черво и главата и шията 5,27 Страданието и прекъсването в ежедневните дейности, причинено от анорексия-кахексия, оставя пациентите крехки и слаби, а изтощеният им вид е опустошителен за пациентите и техните семейства 5, 6,27,28 .