Презентация

Пациентът е 48-годишен афроамериканец с диабет тип 2, диагностициран на 41-годишна възраст при лабораторни изследвания, когато е установено, че неговият A1C е 10,8%. При поставяне на диагнозата той беше висок 73 инча и тежеше 337 lb (153 kg), което доведе до BMI от 44,5 kg/m 2. Метформин и премикс инсулин NPH/lispro 75/25 са започнати. Отбелязано е също така, че има неконтролирана хипертония с кръвно налягане 174/88 mmHg и хиперлипидемия.

морбидно

От 41 до 42 годишна възраст диабетът му е добре контролиран, като A1C варира между 5,9 до 6,8%. Въпреки това той е наддал 46 lb от 41 до 43 г. Неговият A1C започва да се покачва и варира между 7,3 и 8,8% от 43 до 45 години. Неговият доставчик на първични грижи увеличава дозите си на инсулин и добавя ситаглиптин към режима на терапия на диабета. Пациентът обаче продължава да наддава, увеличавайки се с 40 паунда от 43 до 45 години.

Той се представи на клиниката по ендокринология на 48-годишна възраст с A1C от 16,7%. Теглото му е 497 lb (225 kg), а BMI е 65,6 kg/m 2. Общото му наддаване на тегло през последните 7 години е 160 фунта. Настоящият му режим на лечение на диабет се състои от NPH/аспарт 70/30 инсулин 30 единици два пъти дневно (0,27 единици/кг/ден), ситаглиптин 100 mg дневно и метформин 1000 mg два пъти всеки ден. Нивата на кръвната му глюкоза бяха в диапазона от 400 до 500 mg/dL. Той се оплака от силна умора, задух, полиурия и полидипсия.

Диетата му беше неограничена, с неограничени порции. Той хапваше сладкиши и нездравословна храна, консумирайки средно по осем шоколадови кексчета два пъти седмично. Употребата на алкохол е била тежка от години и той съобщава, че пие по литра коняк на ден. Основните му опити за отслабване в миналото включват наблюдатели на тегло и ходене, което води до загуба на тегло от максимум 25 фунта. През последните 2-3 години обаче не можеше да ходи на дълги разстояния поради болки в коляното и гърба.

Другите му медицински състояния включват хипертония, хиперхолестеролемия, сънна апнея, остеоартрит в гърба и двете колена, депресия и подагра. Въпреки приемането на три лекарства за кръвно налягане (лизиноприл 40 mg, амлодипин 5 mg и фуроземид 20 mg), хипертонията му все още е била слабо контролирана. Той приемаше симвастатин 40 mg всяка вечер от хиперлипидемия. Освен това той приемал ацетаминофен с кодеин и ибупрофен ежедневно за болки в гърба и коляното.

Пациентът се нуждае от помощ за извършване на ежедневни дейности, предимно къпане и шофиране на дълги разстояния. Използвал инвалидна количка, когато бил извън къщата, и асансьор вкъщи.

На физически преглед той е болестно затлъстял, с ИТМ 65,6 kg/m 2. Кръвното му налягане е 165/94 mmHg, а сърдечната честота е 85 удара в минута. По време на изпита, той беше значително задух, когато променяше позицията си от седнал в изправен. Той имаше acanthosis nigricans и кожни етикети на задната врата и двустранните аксили. Той нямаше необичайни стрии.

Обсъдихме варианти за лечение на неговия лошо контролиран диабет и множество съпътстващи заболявания. С A1C от 16,7% и тежка симптоматична хипергликемия, той се нуждае от допълнителен инсулин във връзка с агресивни промени в начина на живот. Обсъдихме промяната на настоящия му режим на два пъти дневно предварително смесен инсулин на по-физиологичен режим на базал-болусен инсулин, състоящ се от инсулин детемир, прилаган веднъж или два пъти дневно плюс три инжекции бързодействащ инсулин аспарт по време на хранене. Беше посъветван да започва инсулин детемир 40 единици два пъти дневно плюс аспарт инсулин 25 единици преди всяко хранене. Метформин и ситаглиптин бяха продължени.

След 1 месец нивата на кръвната му глюкоза се подобриха до диапазона от 130 до 260 mg/dL. Неговият A1C спадна до 13%. Той елиминира алкохола, спира да пие всички захарни напитки и значително намалява приема на сладкиши и нездравословна храна. Диетата му обаче все още беше лоша. Продължаваше да има ненаситен апетит, което му създаваше трудности с ограничаването на размера на порциите. Теглото му се увеличи до 541 lb, с BMI от 71,4 kg/m 2 .

Насочен е към диетолог. Неговата доза детемир е увеличена до 50 единици сутрин и 50 единици преди лягане. Неговата аспарта беше увеличена до 35 единици преди всяко хранене. Целта беше да намали своя A1C до ≤9% в рамките на 2-3 месеца. С подобрения A1C, неговата застраховка би одобрила използването на агонист на глюкагоноподобен пептид 1 (GLP-1) рецептор. По това време спирахме ситаглиптин и започвахме лираглутид, който да се титрира до 1,8 mg всяка сутрин, както се понася. Целта на използването на лираглутид е да помогне за потискане на апетита, да ограничи нуждите от инсулин и да насърчи загубата на тегло.

Като се има предвид болестно затлъстяването на този пациент, множество неконтролирани коморбидни състояния и ниска вероятност да се постигне достатъчно загуба на тегло, за да се подобрят тези състояния само с начин на живот и лекарства, той също беше насочен към програмата за управление на загуба на тегло. Тази програма ще го оцени за започване на много нискокалорична диета и ще му помогне да увеличи физическата си активност като мост към оценката за бариатрична хирургия.

Въпроси

Лекарствата, използвани за лечение на диабет, често водят до увеличаване на теглото. Кои лекарства, използвани за лечение на диабет, могат да предотвратят или отслабят наддаването на тегло, като същевременно подобряват гликемичния контрол?

Каква е ролята на лекарствата за отслабване при пациенти със затлъстяване с диабет?

Кога трябва да се обмисли бариатрична хирургия за лечение на диабет тип 2?

Какво се препоръчва от консенсусни насоки за лечение на диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване?

Коментар

Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията, приблизително 69% от възрастните> 20-годишна възраст са или с наднормено тегло, или с наднормено тегло, като ∼35% от тях попадат в категорията на затлъстяването (1). Затлъстяването е свързано с повишена заболеваемост от множество хронични състояния, включително хипертония, дислипидемия, диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания, остеоартрит, сънна апнея, някои видове рак, заболяване на жлъчния мехур и чернодробно заболяване.

Излишното телесно тегло е установен рисков фактор за диабет тип 2. Пациентите с диабет тип 2 често се предписват лекарства за понижаване на глюкозата, свързани с увеличаване на теглото. Това увеличаване на теглото може да доведе до влошаване на инсулиновата резистентност и необходимостта от засилване на лечението (особено при по-високи дози инсулин), което води до допълнително наддаване на тегло. Ефектите на лекарствата за диабет върху теглото трябва да бъдат взети под внимание, за да се предотврати продължаването на този порочен цикъл на наддаване на тегло и по-високи дози инсулин.

В този случай пациентът е имал множество зле контролирани хронични състояния, включително диабет, хипертония, хиперлипидемия, остеоартрит и сънна апнея. Същността на медицинските му проблеми беше болезненото му затлъстяване. Въпреки това, най-належащият му проблем в момента е лошият гликемичен контрол. Решенията за лечение на диабета му се усложняват от вече наличното му болезнено затлъстяване, прогресивно наддаване на тегло след диагностициране на диабета и започване на лечение и продължаващо увеличаване на теглото с усилване на режима му за диабет.

Важно е да се признае връзката между много лекарства за понижаване на глюкозата и наддаването на тегло. Лекарствата за диабет, за които е известно, че са свързани с повишаване на теглото, включват сулфонилурейни продукти, тиазолидиндиони (TZD) и инсулин. По отношение на пероралните лекарства, Проучването за диабет в Обединеното кралство (UKPDS) установява, че сулфонилурейните продукти увеличават теглото си с 3,5–4,8 kg за период от 3 години в сравнение с липса на промяна в телесното тегло при употребата на метформин TZD също са свързани с наддаване на тегло от 3–4 kg, но до голяма степен са изпаднали в немилост поради опасения относно повишен риск от сърдечно-съдови и фрактури и рак. Предвид известните последици от наддаването на тегло, сулфонилурейните производни и TZD обикновено трябва да се избягват при пациенти с наднормено тегло, затлъстяване или податливост на наднормено тегло или затлъстяване.

Лечението с инсулин е много ефективно, но води до най-голямо количество наддаване на тегло. В UKPDS лечението с инсулин е довело до повече наддаване на тегло, отколкото сулфонилурейни продукти. Субектите с диабет тип 2, които са приемали инсулин, са качили средно 7 kg за 10-годишен период в сравнение с надбавки от 3,5–5 kg за тези, които са приемали сулфонилурейни продукти (3).

Интензивността на лечението, дозата на инсулина, промяната в А1С и честотата на хипогликемия са всички фактори, влияещи върху степента на наддаване на тегло (4). Мета-анализ и систематичен преглед показват, че увеличаването на телесното тегло е по-ниско при базалния инсулин, отколкото при инсулиновия режим два пъти дневно или индийския режим на прандиал, въпреки че по-високите дози инсулин в последните два режима могат да обяснят разликите (4). Установено е също, че наддаването на тегло е по-ниско при използване на детемир спрямо NPH или гларжин; не е открита разлика в наддаването на тегло с NPH в сравнение с гларгин (4).

Въз основа на тази информация, ако се изисква инсулин, се препоръчва базален режим пред предварително смесен режим два пъти дневно или използване само на прандиален инсулин без базален инсулин. Detemir е предпочитаният базален инсулин, ако е необходимо.

През последните години се предлагат алтернативни лекарства за диабет, които са неутрални или насърчават отслабването. Тези лекарства включват метформин, GLP-1 рецепторни агонисти, инхибитори на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) и инхибитори на котранспортер 2 на натрий-глюкоза (SGLT2).

Метформин трябва да се използва като начална фармакологична терапия при диабет тип 2, освен ако не съществуват противопоказания. Метформин има добре известни предимства, включително способността за понижаване на А1С с 1-2%, добър профил на безопасност, липса на хипогликемия, когато се използва като монотерапия, липса на наддаване на тегло и възможна умерена загуба на тегло и наличност като генерично средство, което осигурява цена предимство. UKPDS показа, че метформин намалява свързаните с диабета крайни точки при лица с наднормено тегло с диабет тип 2 (5). Десетгодишното проследяване на UKPDS показа трайно и значително намаляване на риска в свързаните с диабета крайни точки, миокарден инфаркт и смърт от каквато и да е причина в групата на метформин (6). По отношение на загубата на тегло, 29-седмично, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване на метформин и глибурид, самостоятелно и в комбинация, при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 показа, че само метформин води до загуба на тегло от 8 lb в сравнение с печалба от 0,9 lb и загуба от 0,7 lb в комбинацията и съответно групите само с глибурид (7).

DPP-4 инхибиторите блокират ензима, отговорен за инактивирането на GLP-1, удължавайки полезните ефекти на GLP-1, описани по-горе. Лекарствата от този клас включват ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин и алоглиптин. Ползите от тези лекарства са тяхната безопасност при пациенти с хронично бъбречно заболяване, липса на хипогликемия и неутралност на теглото. Недостатъците на DPP-4 инхибиторите са по-ниска ефективност, като A1C намалява с 0,6-0,8%, разходи и липса на установена дългосрочна безопасност. Тези лекарства са добри средства от втора линия след метформин при пациенти, които са близо до целта си за А1С и имат притеснения относно хипогликемия и наддаване на тегло.

SGLT2 инхибиторите са сравнително нов клас перорални лекарства за лечение на диабет. Първият от този клас лекарства, канаглифлозин, е одобрен през март 2013 г. Други инхибитори на SGLT2, одобрени за употреба в САЩ, включват дапаглифлозин и емпаглифлозин. SGLT2 инхибиторите понижават кръвната глюкоза и A1C чрез насърчаване на бъбречната екскреция на глюкоза чрез блокада на експресията на SGLT2 в проксималната извита тубула на бъбреците. Предимствата на тези лекарства при лица със затлъстяване и наднормено тегло с диабет тип 2 са тяхната ефикасност, с намаляване на A1C с 0,6–1% и свързана загуба на тегло с 2–3 kg (10,11).

Изборът на лекарства, които са неутрални или свързани със загуба на тегло като първоначално и последващо лечение на диабет тип 2 при лица с наднормено тегло и затлъстяване, е в съответствие със стандартите на Американската диабетна асоциация (ADA) за медицинска помощ при диабет (12) и ADA/European Асоциация за изследване на изявление за позицията на диабета относно управлението на хипергликемия при диабет тип 2 (13). Тези публикации подчертават подход, насочен към пациента, фокусиран върху предпочитанията на пациента, разходите, потенциалните странични ефекти, ефектите върху телесното тегло и риска от хипогликемия. Насоките на Ендокринното общество за фармакологично управление на затлъстяването (14), публикувани през февруари 2015 г., също препоръчват използването на метформин, агонисти на GLP-1 рецепторите и инхибитори на SGLT2 при лица с диабет тип 2 и затлъстяване за двойната полза от загуба на тегло и подобрено гликемичен контрол. Най-наличните данни показват най-значителната загуба на тегло с агонисти на GLP-1 рецепторите, подкрепящи изпитването на този клас лекарства при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване с диабет тип 2, чийто диабет не се контролира по настоящия им режим или дори като монотерапия.

В този случай пациентът е имал болестно затлъстяване, което се е влошавало с нарастващи дози инсулин. Той е имал множество съпътстващи заболявания и е преживял значителен спад в качеството на живот, изискващ помощ при ежедневни дейности. След като неговата тежка хипергликемия бъде адресирана и управлявана, болестното затлъстяване ще трябва да бъде оценено и лекувано. Затлъстяването е основната причина за лошото му здравословно състояние и множество медицински проблеми.

През 2013 г. Американската медицинска асоциация призна затлъстяването като заболяване, което трябва да се лекува и предотвратява (15). По-голямата загуба на тегло носи повече ползи, но загубата на тегло дори само с 3-5% от телесното тегло може да подобри някои сърдечно-съдови рискови фактори. Американската кардиологична асоциация/Американски колеж по кардиология/Обществото на затлъстяването 2013 (16) препоръчват първоначална загуба на тегло от 5–10% от телесното тегло в рамките на 6 месеца като реалистична и клинично значима цел. Доказано е, че загубата на тегло от 5–10% значително намалява развитието на диабет тип 2 при тези с преддиабет (17). При пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2, загубата на тегло от 5–10% е свързана с намален A1C, подобрена фитнес форма и подобрение на всички сърдечно-съдови рискови фактори, с изключение на нивата на LDL холестерол, въпреки че няма ефект върху честотата на сърдечно-съдовите събития (18 ).

Цялостната намеса в начина на живот с обучен специалист по хранене е абсолютно необходима като част от плана за лечение. Предизвикателство обаче е за пациентите със затлъстяване и наднормено тегло с диабет тип 2 да постигнат адекватна загуба на тегло и да поддържат всяко намаляване на теглото само с промени в начина на живот. С отслабването се увеличава апетитът и разходът на енергия в покой намалява. Загубата на тегло води до повишаване на циркулиращите нива на грелин, орексигенен хормон и спад на анорексигенните хормони пептид YY, холецистокинин, лептин и инсулин (19). Установено е, че тези хормонални промени продължават поне 1 година след загуба на тегло, което води до повишен апетит и вероятно възстановяване на теглото (19).

През последните 1-2 години лекарствата за отслабване, насочени към това повишаване на апетита, са разработени и одобрени за употреба при лица със затлъстяване или с наднормено тегло със свързани съпътстващи заболявания. Фармакотерапията може да се използва като допълнение към диета, упражнения и поведенческа модификация за лица с ИТМ ≥27–29,9 kg/m 2 и поне едно съпътстващо заболяване или ИТМ> 30 kg/m 2 със или без съпътстващи заболявания. Тези съпътстващи заболявания включват хипертония, дислипидемия, диабет тип 2 и обструктивна сънна апнея.

Един въпрос, който възниква, е кога да се използват тези фармакологични лекарства за отслабване при лица с наднормено тегло или затлъстяване с диабет тип 2. Насоките на Ендокринното общество (14) препоръчват проба на едно или повече от лекарствата за диабет, обсъдени по-горе (метформин, агонисти на GLP-1 рецепторите или инхибитори на SGLT2), преди да се разгледат допълнителни лекарства, предназначени специално за отслабване. Ако се обмислят лекарства за хронично отслабване, пациентите и техните доставчици могат да избират измежду пет фармакологични агента: орлистат, лоркасерин, комбиниран фентермин с удължено освобождаване топирамат, комбинация бупропион-налтрексон и лираглутид 3 mg дневно, по-висока доза от одобрената за лечение на диабет. Повечето от тези лекарства действат в централната нервна система, по-специално в дъгообразното ядро ​​и про-опиомеланокортин, за да насърчат ситостта. Орлистат, инхибитор на стомашни и панкреатични липази, има различен механизъм на действие, който включва нарушаване на храносмилането. Резултатната загуба на тегло от тези лекарства против затлъстяване варира от 3 до 10% в сравнение с плацебо (14,20–24).

Няколко големи медицински дружества публикуваха насоки по отношение на това кои пациенти са кандидати за бариатрична хирургия (16,30,12). Стандартите за медицинска помощ при диабет от 2015 г. (12) препоръчват разглеждане на бариатрична хирургия за възрастни с диабет тип 2 и ИТМ> 35 kg/m 2, особено ако диабетът или свързаните с него съпътстващи заболявания са трудни за контролиране с модификация на начина на живот и фармакологична терапия. Малките проучвания показват известна гликемична полза от бариатричната хирургия при пациенти с диабет тип 2 и ИТМ 30–35 kg/m 2, но все още няма достатъчно данни за препоръчване на операция при тези пациенти (12).

В този случай пациентът отговаря на критериите за обмисляне на бариатрична хирургия, но рисковете от операция с настоящите му неконтролирани съпътстващи заболявания трябва да бъдат преценени спрямо ползите от потенциалното подобрение на неговия диабет, сънна апнея, хиперлипидемия и остеоартрит. Що се отнася до избора на бариатрична хирургична процедура, Американската асоциация на клиничните ендокринолози/Обществото за затлъстяване/Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия 2013 (30) препоръчват индивидуализирани цели на терапията (т.е. загуба на тегло, метаболитна регулация и гликемичен контрол ), трябва да се вземат предвид наличната местна експертиза, предпочитанията на пациентите и стратификацията на личния риск. Лапароскопският RYGB или SG може да бъде разумен избор за подобряване на гликемичния контрол на този пациент, като същевременно се избягват свързаните хранителни рискове, свързани с процедурата за отклоняване на билиопанкреаса и повишен риск за възстановяване на теглото и по-ниска ефективност на лапароскопски регулируема стомашна лента.

Клинични перли

Понастоящем затлъстяването се признава като заболяване, което налага диагностика, оценка, лечение и профилактика.

Затлъстяването често е същността на множеството медицински проблеми на пациента. Наличието на затлъстяване трябва да се признае при пациенти с диабет тип 2 и да се лекува заедно с диабета.

Хората с диабет тип 2, които са със затлъстяване или с наднормено тегло, трябва да бъдат лекувани с понижаващи глюкозата средства, които са неутрални или свързани със загуба на тегло, освен ако не съществуват противопоказания. Тези агенти включват метформин, GLP-1 рецепторни агонисти или SGLT2 инхибитори, които могат да се използват самостоятелно или в комбинация.

Допълнителни фармакологични средства, създадени специално за отслабване, могат да бъдат разгледани, ако загубата на тегло не е достатъчна въпреки използването на понижаващи глюкозата средства, свързани с положителни ефекти върху теглото.

Бариатрична хирургия може да се обмисли при възрастни с ИТМ> 35 kg/m 2 и диабет тип 2 и/или свързани съпътстващи заболявания, които е трудно да се контролират с модификация на начина на живот и фармакологична терапия.

Двойственост на интересите

Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.