Крастата е проблем за хората отпреди първото хилядолетие и е докладвана от най-ранните автори, които описват здравословните проблеми на човечеството (1). Причинява се от акара, Sarcoptes scabiei var hominis, и се предава от човек на човек при контакт кожа в кожа. Колкото повече паразити са върху човек, толкова по-голям е шансът за разпространение. Това също предполага, че разпространението може да възникне от дрехи и спално бельо; но акарите не оцеляват дълго, след като са извън кожата (2,3).

Отава Онтарио

Заровен в епидермиса, акарът, неговите изпражнения и яйцеклетки, положени от жени, изглежда причиняват дразнене, което води до сърбеж и вторична инфекция от надраскване (1,3). Сърбежът се засилва през нощта. Крастата може да бъде проблем за всички възрастови групи и често се бърка с други състояния като импетиго или екзема, особено при кърмачета и малки деца (1).

Смята се, че всяка година по света може да има 300 × 106 случая на краста. В някои области краста има много по-голямо разпространение от диарията или заболяването на горните дихателни пътища. Това е особено проблем в ситуации на пренаселеност и в по-слабо развити страни и общности. Неспазването или липсата на адекватно лечение може да доведе до краста като проблем на общественото здраве. Това може да бъде болест „маркер“ за пациенти с имунокомпрометирани заболявания, а коричната форма на краста е не само трудна за лечение, но е и силно заразна и представлява риск за здравните работници.

Инкубационният период за краста е около три седмици, но повторното заразяване може да се случи много по-бързо. Основният симптом е сърбежът, който е по-лош през нощта. При по-големи деца и възрастни основните заразени зони са пространствата между пръстите, флексорният аспект на китките и лактите, аксилите, мъжките гениталии и гърдите на жените. Кожните остъргвания се използват за поставяне на окончателна диагноза, ако се вземат от дупките или други лезии и се изследват под микроскоп с малка мощност. На микроскопа се виждат акари, изпражнения или яйца; диагнозата обаче обикновено се поставя клинично, а не чрез микроскоп. Диагнозата на кърмачета и деца може да бъде проблем, тъй като те често имат нетипични лезии, които обикновено са разпределени; обаче лезиите обикновено са концентрирани върху ръцете и краката и в телесните гънки. Тези лезии могат да бъдат объркани с импетиго или екзема, но ако лечението е предписано за импетиго или екзема, това не излекува крастата. Често се наблюдават и лезии по скалпите на бебета и деца.

Аборигенското население във всички страни (включително Канада), както в селските, така и в градските райони е особено застрашено поради редица фактори:

претъпкани жилища, общи легла и претъпкани училища и дневни центрове;

високо детско население;

неразпознаване на нападение;

намален достъп до медицински или сестрински грижи;

неправилно прилагане на режими на лечение;

липса на лечение на близки контакти;

неспособност за ликвидиране на краста от дрехи и спално бельо; и

липса на течаща вода, което може да предразположи хората към вторична инфекция на кожата.

ОБЩНОСТЕН КОНТРОЛ НА МЪЖКИ

Няма скорошни оценки за степента и разпространението на ендемичната краста в аборигенските общности в Канада. Както и в други части на света, епидемиите са склонни да следват цикличен модел, настъпващ на всеки 15 до 30 години. В по-голямата си част здравните работници третират симптоматични случаи и контакти, както са представени. Този подход, макар и да изкоренява симптомите при пациентите, често малко променя общото разпространение на заразяването с краста в общността. Само чрез въвеждане на програми за масово лечение за цяла общност, в рамките на кратък период от време, разпространението на заразяването може да бъде намалено. Проучванията показват, че това е възможно чрез използване на перметрин или ивермектин (ивермектинът не е лицензиран за употреба в Канада). Когато се прилага правилно, е установено, че 5% перметрин (Kwellada-P Lotion, Reed & Carnick, Канада; Nix Dermal Creme, Glaxo Wellcome, Канада) е толкова ефективен, колкото ивермектин. Предимството на ивермектин е, че той е една доза, орално лекарство (1,3,4).

ЛЕЧЕНИЕ НА СКАБИ

Лекарството от първа линия за краста е 5% крем за перметрин. Има ниска токсичност и отлични резултати. Той е поне толкова ефективен, колкото линдан (Hexit, Odan Laboratories Ltd, Канада; PMS-Lindane, Pharmascience Inc, Канада) и по-ефективен от кротамитон (не се предлага в Канада). Перметринът трябва да се измие след 8 до 12 часа.

Перметринът действа като разрушава тока на натриевия канал, което води до забавена реполяризация, парализа и смърт на паразита. Той е ефективен през всички етапи от жизнения цикъл на паразита. Не се препоръчва за кърмачета на възраст под два месеца, но се използва успешно и безопасно при 23-дневно бебе. Също така не се препоръчва по време на бременност, но е бил успешно и многократно използван при бременни жени с коричка на краста (3,5,6).

Съществува и препарат от перметрин за лечение на главни въшки, който е 1% разтвор (Kwellada-P Creme Rinse, Reed & Carnick; Nix Creme Rinse, Glaxo Wellcome), който не е ефективен при лечението на краста. Двата препарата не трябва да се бъркат, защото не са взаимозаменяеми.

Линданов крем или лосион е алтернатива, когато 5% перметрин не е на разположение. Трябва да се измие след 12 часа и да се приложи отново 24 часа по-късно. Линдан трябва да се предписва предпазливо при кърмачета на възраст под две години и при бременни и кърмещи жени.

Утаената сяра (7%) във вазелин е безопасна алтернативна терапия за много малки бебета, както и бременни и кърмещи жени. Фармацевтът го приготвя. Прилага се три последователни дни, оставя се да действа 24 часа след нанасяне и се измива преди следващото нанасяне (1).

Нападнатият пациент, неговото семейство и всички близки контакти трябва да бъдат лекувани едновременно, независимо дали имат симптоми. Причината за лечението трябва да бъде ясно и задълбочено обсъдена с пациента (ако е достатъчно възрастен, за да разбере), както и със семейството и близките контакти. Писмените инструкции са полезни, особено на език, разбираем от семейството, напр. Срички и езици, различни от английски или френски. Предписаното лечение се прилага след хладка вана или душ и изсушаване. Кремът трябва да се прилага върху цялото тяло, като особено внимание се обръща на кожни гънки, нокти на ръцете, ноктите на краката, зад ушите и слабините. Акарът се среща във всички области, дори и тези без признаци; поради това лицето и скалпът също трябва да бъдат лекувани, особено при малки бебета и деца. Дрехите трябва да се сменят ежедневно, а дрехите и спалното бельо да се перат в гореща вода (60 ° C).

Пациентите трябва да бъдат уведомени, че сърбежът може да продължи след смъртта на акарите поради реакция на материал, все още в кожата. Постоянството на симптомите може да се дължи на реакция на рецептата, но по-често се причинява от неадекватно приложение на лекуващия агент и неадекватно лечение на случаи на контакт, както в семейството, така и в общността. Перорален антихистамин може да се използва за контрол на сърбежа, а кожните инфекции могат да бъдат лекувани с перорални антибиотици.

МЕРКИ ЗА КОНТРОЛ

Профилактичната терапия е от съществено значение за всички членове на домакинството, особено защото признаците на краста може да не се появят две до три седмици след контакт. Препоръчват се следните мерки за контрол.

За да предотвратите повторна инфекция, лекувайте всички членове на домакинството едновременно с лечението на пациента.

Цялото спално бельо (чаршафи, калъфки за възглавници, одеяла) и дрехи, носени до кожата (бельо, тениски, чорапи, панталони) трябва да се перат в цикъл на горещ цикъл на пране и горещо сушене.

Ако няма топла вода, поставете цялото бельо и дрехи в найлонови торбички и ги съхранявайте далеч от семейството за пет до седем дни. Акарът не оцелява повече от четири дни без контакт с кожата.

Децата могат да се върнат в дневни грижи или училище в деня след приключване на лечението.

Здравните работници, които имат близък контакт с пациенти с краста, може да се нуждаят от профилактично лечение.

Препоръчва се образование в общността (т.е. ранно разпознаване и осъзнаване на краста).

При широко разпространените епидемии от краста профилактичното лечение на цялата общност може да бъде оптимално (1,3).

БЪДЕЩИ МЕРКИ

Ивермектин, член на семейство макролитични лактони, авермектините, има широкоспектърна активност срещу паразити. Той се свързва с затворени от глутамат хлоридни йонни канали, които присъстват в безгръбначните нервни и мускулни клетки, причинявайки парализа и смърт на паразита. Той не преминава лесно кръвно-мозъчната бариера при хората и има нисък афинитет към хлоридните канали, свързани с лиганд на бозайници. Ивермектин се използва от много години във ветеринарната медицина за борба с голямо разнообразие от паразити при селскостопански и домашни животни. От 1987 г. се използва за контрол на онхоцерциаза и стронгилоидоза. Американската администрация по храните и лекарствата го е лицензирала за лечение на тези заболявания, но не и за лечение на краста. Както беше отбелязано по-горе, ивермектин не е лицензиран в Канада. От 1993 г. обаче той се използва успешно в други страни за лечение на човешка краста, която е устойчива на друго лечение. Предимството на използването на ивермектин е, че той се прилага перорално като еднократна доза. Използва се като мярка за обществено здраве за борба с широко разпространената краста в групи от населението.

Понастоящем всяко предимство на ивермектин пред стандартната локална терапия е под въпрос. Едно проучване не открива никакво предимство пред перметрина, който действа на всички етапи от жизнения цикъл на паразита (6). Ивермектин действа само на определени етапи от жизнения цикъл на паразита, както се съобщава при онхоцеркоза и стронгилоидоза (6–12).

РЕЗЮМЕ

Крастата е проблем за общественото здраве по много причини. Пероралният препарат, използван в някои страни, не е лицензиран в Канада. Вторичната инфекция поради надраскване усложнява диагнозата, но след като диагнозата бъде потвърдена, лечението от първа линия е 5% перметринов крем и контрола на контактите.

Бележки под линия

ИНДИЙСКИ И ИНИЦИОНЕН ЗДРАВЕН КОМИТЕТ

Членове: Д-р Гарт Брус, Кралската университетска болница, Саскатун, Саскачеван (отговорен директор); Джим Карсън, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба (председател); Джеймс Ървайн, Ла Ронге, Саскачеван; Кийт Менард, Медицинска клиника Стантън, Йелоунайф, Северозападни територии; Брайън Постл, болничен орган в Уинипег, Уинипег, Манитоба (председател 1997–2001); Кент Сейлор, Кахнаваке, Квебек; Leigh Wincott, Обща болница Томпсън, Томпсън, Манитоба

Консултанти: Д-р Фред Бейкър, Калгари, Алберта; Кийт Кон, клон за медицински услуги, здравни програмни услуги, здравеопазване Канада, Отава, Онтарио; Джон Годел, Хериот Бей, Британска Колумбия, Майкъл Мофат, Детска болница Уинипег, Уинипег, Манитоба; Гари Пекелес, Детската болница в Монреал, Монреал, Квебек

Връзки: Г-жа Claudette Dumont-Smith, Отава, Онтарио (Асоциация на аборигенските медицински сестри на Канада); Г-жа Reepa Evic-Carleton, Отава, Онтарио (Асоциация на инуитските жени); Г-жа Мелани Морнингстар, Отава, Онтарио (Асамблея на първите нации); Г-жа Маргарет Хорн, Kahnawake, Квебек (национален представител на здравеопазването на индийската и инуитската общност); Д-р Дейвид Гросман, Център за превенция и изследователска дейност на Harborview, Вашингтонски университет, Сиатъл, Вашингтон, САЩ (Комисия по детско здраве на индианците, Американска академия по педиатрия); Винсент Тукеней, Отава, Онтарио (Асоциация на родните лекари на Канада)

Основен автор: Д-р Фред Бейкър, Калгари, Алберта

Препоръките в тази декларация не показват изключителен курс на лечение или процедура, която да се следва. Вариациите, като се вземат предвид индивидуалните обстоятелства, може да са подходящи.