Полезни улики и червени херинга при диагностицирането на вторично затлъстяване

Присвояване на категории за допълнителна оценка

Намираме за полезно да разделим затлъстелите деца и юноши на пет групи, за да вземем решения за по-нататъшно разследване и лечение (вж. Таблица 4). Неотдавнашен анализ на данни от нашата клиника показа, че приблизително една трета (31%) са имали синдром на инсулинова резистентност (IRS), както е дефиниран от наличието на две или повече хипертония, дислипидемия или абнормна глюкозна хомеостаза, както и затлъстяване. Установихме, че рискът от наличие на IRS не е свързан с BMI centile, пубертетен статус или етническа принадлежност, но че синдромът не е налице при деца под 5 години. 8 Поради това нашата практика е да оценяваме всяко затлъстело дете на възраст над 5 години за IRS. Тестовете за чернодробна функция трябва да се обмислят при всички затлъстели деца, тъй като безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) се признава все повече. 9

Класификация на затлъстяването и план на разследванията

Психологическа и поведенческа оценка

Целта на психологическата оценка е да изследва разбирането на детето и семейството за проблема с наднорменото тегло, проправяйки път към промяна в поведението, вместо да търси основните причини. Много родители не са склонни да обръщат внимание на наднорменото тегло на детето си с (правилната) вяра, че това ще увеличи самосъзнанието на детето по начин, който може да има негативни последици. Информираността на родителите за наднорменото тегло е рисков фактор за ниско самочувствие. От друга страна, липсата на родителска информираност може да означава, че проблемът не се решава, докато не възникнат проблеми.

Оценка на семейството

В допълнение към диетата и физическите упражнения трябва да се изследват хранителните навици на семейството, включително структурата на храненията, кой присъства, конфликтът за храна, приготвянето на храна и др. Семейното отношение към наднорменото тегло трябва да включва по-широко семейство като баби и дядовци и също така да идентифицира подкрепящи фигури. За родителското затлъстяване или хранителни разстройства трябва да се попита директно, тъй като те могат да бъдат важни при мисленето за вида на интервенцията, която е подходяща. Идентифицирането на други затруднения в психичното здраве в семейството (например депресия или злоупотреба с вещества) е важно по отношение на психологическия риск, който те предоставят на младия човек, а също така може да доведе до обмисляне на възможно пренебрегване или злоупотреба (вж. По-долу). И накрая, въздействието на проблема върху семейството и нивото на подкрепа, достъпна за младия човек по отношение на лечението, както и подкрепата на семейството и ангажираността с промените в начина на живот също ще помогнат да се определи подходящата намеса.

Взаимоотношения между училище и връстници

Отхвърлянето, дразненето и тормозът от връстници са изключително високи рискови фактори за психопатологията и за съжаление стигматизирането на затлъстяването е правило, а не изключение. Диета и упражнения ще бъдат неефективни, ако тези въпроси не бъдат разгледани. Важността на поддържащите връзки с връстници става все по-важна с възрастта, като повечето юноши се обръщат към връстници преди родителите за подкрепа.

Неподредено хранене и проблеми с теглото

Храненето може да бъде нарушено по отношение или на поведение, или на убеждения и нагласи. Диетичните ограничения се увеличават с увеличаване на теглото и могат да бъдат от полза умерено. Въпреки това, високите нива на диетични ограничения и емоционално преяждане могат да представляват риск за развитието на хранително разстройство, особено когато са свързани с ниско самочувствие и високо телесно недоволство. Използваме клинично интервю за идентифициране на хранителни разстройства при затлъстели деца, тъй като въпросниците за самоотчитане са полезни само като инструменти за скрининг. Изчерпателна оценка за хранително разстройство е показана, ако има силно родителско подозрение, анамнеза за бърза загуба или наддаване на тегло, „йо-йо диета“, повръщане или други опити за противодействие на ефекта от угояването на храната или загриженост с високо тегло и недоволство на тялото.

Настроение и самочувствие

Само около една трета от пациентите със значително наднормено тегло имат ниско самочувствие, но там, където то присъства, често е свързано с недоволството на тялото и загрижеността за теглото. В рутинната практика разпитването за въздействието на проблема върху младия човек обикновено идентифицира социално отдръпване, избягване, сълзливост и лошо настроение, когато присъства. В случаи на тежка депресия или суицидно поведение трябва да се има предвид възможността за злоупотреба от всички видове.

Отношение към помощта и мотивация за промяна

Мотивацията и отношението към помощта са важни предиктори за ангажираност в лечението, което от своя страна може да предскаже резултата. Оценката трябва да включва както очакванията на младия човек, така и родителите от лечението, какво е изпробвано, какво е работило, какво не и защо, както и техния предишен опит за помощ. На практика повечето млади хора са мотивирани да отслабнат, но мотивацията да предприемат промените, необходими за постигане и поддържане на загуба на тегло, ще варира от момент на момент, ще зависи от контекстуални фактори като настроение или кой присъства в стаята и може да бъде специфични за определени поведения, например мотивирани да променят диетата, но не и да се упражняват.

Предлагаме на колегите да се обмисли сезиране за психология или друга оценка на психичното здраве на детето, когато има доказателства за емоционално преяждане или преяждане, депресия или ниско самочувствие, патология на родителското хранене и други родителски/семейни проблеми с психичното здраве или злоупотреба.

ЛЕЧЕНИЕ

Оценка на риска и необходимостта от лечение

Предлаганите от нас възможности за лечение се ръководят най-добре от оценка на риска в медицинската и психологическата сфера. Предвид оскъдността на ресурсите, намираме за полезно да приоритизираме субектите, както е показано в таблица 5. Тези с висок приоритет за лечение са тези с допълнителни компоненти на IRS (⩾2 компонента), тези с други медицински проблеми (например обструктивна сънна апнея ) и тези, при които има значителни социални или психични проблеми.

Оценка на риска и възможности за лечение

Резултатните цели се поставят преди началото на лечението. Постигането на значителна загуба на тегло е изключително трудно и поставянето на прекалено амбициозни цели може да навреди на мотивацията. Нашата основна цел при отглеждането на деца е поддържането на тегло, като по този начин произвежда загуба на наднормено тегло или намаляване на ИТМ центил. 10 Това очевидно е постижимо само преди края на пубертетния скок на растежа. Вторичните цели зависят от клиничната ситуация и могат да включват подобряване на психологическото благосъстояние, семейното функциониране и чувствителността към инсулин, чернодробната функция и липидите и т.н.

Възможности за лечение

Цели на лечението

Стандартно лечение

Стандартното лечение на детското затлъстяване традиционно е насочване към диетолог за съвет относно здравословното хранене. Субектите обикновено се наблюдават ежемесечно след оценка за променлив период, за да се следи спазването на диетата и контрола на теглото. Редовният контакт с лекари или диетолози в специализирана клиника за затлъстяване може да има благотворно, но малко въздействие върху теглото; 11 обаче такива подходи имат много лоши дългосрочни резултати. 12 Ние използваме този подход само когато децата или техните родители не могат или не желаят да влязат в програма за контрол на теглото.

Мултидисциплинарна програма за контрол на теглото

Има ограничени качествени данни за необходимите компоненти на програмите за лечение на детското затлъстяване. 13 Повечето специалисти се застъпват за мултидисциплинарен подход към детското затлъстяване, който включва интервенции, насочени към дългосрочна промяна в поведението. Ефективните поведенчески програми обикновено включват следните характеристики:

Семеен (пряко участие на поне един родител)

Хранителни и упражнения

Поведенчески компоненти, включително самоконтрол, моделиране, поставяне на цели, контрол на стимулите, подсилване

Намаляване на заседналите дейности, увеличаване на активността в начина на живот

Съществуват редица специфични многокомпонентни подходи за лечение, най-добре оценен от тях е поведенческото лечение на семейството на Епщайн (FBBT), 14 познато още като „светофарна диета“, благодарение на подхода, който е подходящ за деца при категоризирането на храните в червено ( спиране), жълто (забавяне) и зелено (движение). Насочен към средно училище/деца в ранна юношеска възраст, установихме, че подходът може да бъде модифициран за популации от клиники в Обединеното кралство със смесен клас и етническа принадлежност и с различна степен на наднормено тегло. Установихме, че резултатите от програмата са средни загуби от 0,2 SD в ИТМ; 15 обаче подходът се нуждае от допълнителна оценка, за да се установи ефективността. За по-големите юноши д-р Дебора Кристи от юношеския отдел на Middlesex адаптира подхода на Braet 16, който аргументира против предписаните диетични ограничения, а по-скоро подчертава развитието на умения за самоефективност, насочени към контрол на теглото, за разработване на програмата HELP (план за здравословно хранене и начин на живот ).

И двата подхода имат за цел да променят хранителното поведение и да влияят на факторите на околната среда, като използват мотивационни подходи, подходящи за деца и юноши. Младите хора сами избират своите цели и награди, учат се справяне и решаване на проблеми и чрез самонаблюдение се научават да идентифицират вътрешни и външни фактори, които могат да предизвикат рецидив. В допълнение към ролята на родителите в предлагането на положително подкрепление (например чрез договорни споразумения, стикери за успехи, устна подкрепа и комплименти в семейството), модификацията на поведението, която включва и родители, заедно с техниките за намаляване на теглото или поддържане, се препоръчва като идеална . 17

Медикаментозно лечение

Медикаментозното лечение традиционно не се счита за вариант при детското затлъстяване; обаче липсата на ефективност на други лечения доведе до преразглеждане на по-интензивни лечения, включително медикаментозно лечение при тези със значителна заболеваемост. 18 Няма налични лекарства, одобрени във Великобритания или САЩ за лечение на затлъстяване в детска възраст. Лекарствата, които сме намерили за полезни при малък брой пациенти, включват метформин и орлистат.

Метформин

Метформин повишава чувствителността към инсулин както на чернодробно, така и на периферно ниво и се използва при затлъстели юноши с цел както насърчаване на загубата на тегло, така и намаляване на прогресията към диабет тип 2. 19 Проучванията показват, че дози до 2 g на ден са безопасни и се понасят добре при затлъстели юноши 20 и че могат да се очакват малки степени на загуба на тегло (до 5%). 19 Открихме, че метформин в доза от 500 mg – 1 g два пъти дневно е полезен като лечение от втора линия (след програми за контрол на теглото) при тези, които имат изразена хиперинсулинемия.

Орлистат

От тези лекарства, използвани за отслабване при възрастни, единственият в момента реалистичен вариант при деца и юноши е орлистат (Xenical). Орлистат действа чрез намаляване на абсорбцията на мазнини чрез свързване на липаза в чревния лумен. Тъй като до една трета от хранителните мазнини след това се отделят с изпражненията, пациентите трябва да се придържат към диета с много ниско съдържание на мазнини или да се сблъскат с изключително неприятни странични ефекти от страна на стомашно-чревния тракт. Това води до ситуация „улов 22”: за понасяне на орлистат е необходимо високо спазване на диета с ниско съдържание на мазнини; ако обаче човек може да се придържа към диета с ниско съдържание на мазнини, орлистат не се изисква! Други потенциални странични ефекти включват дефицит на мастноразтворими витамини; добавянето на витамини А, D, Е и К трябва да се предприеме с орлистат. 21 Пилотно проучване установи, че орлистатът се понася доста добре при юноши в продължение на три месеца 22, но рандомизирани доказателства за неговата ефективност в тази възрастова група все още не са публикувани. Използвали сме орлистат само при няколко пациенти с много ограничен успех.

Сибутрамин

Сибутраминът е инхибитор на обратното захващане на норадреналин и серотонин, който действа предимно чрез потискане на апетита и се е доказал като много ефективен при затлъстяване при възрастни. Остават значителни притеснения относно употребата му при деца и юноши и нямаме опит с него при нашите пациенти.

Проследяване

С акцент върху малките промени, които издържат, тенденциите при загуба на тегло (или наддаване) и ефектите от интервенцията могат да се видят само с течение на времето. Дългосрочен успех е възможен при подкрепящи родители и мотивирано дете и трябва да се подчертава необходимостта семейството да търси постоянна подкрепа през цялото време. Както споменахме, загубата на тегло с едва 5–10% води до значително подобрение на холестерола, кръвното налягане и кръвната глюкоза.

Защита на децата и затлъстяване

Напоследък се говори много за възможността родителското бездействие по отношение на затлъстяването да се разглежда като въпрос за закрила на детето поради пренебрегване или емоционално насилие. Пренебрегваните деца са девет пъти по-склонни да затлъстеят, а възрастните, търсещи лечение на затлъстяване, са четири пъти по-склонни да са преживели сексуално насилие и два пъти по-често да пренебрегнат. От това обаче не следва, че затлъстяването трябва да представлява някаква семейна дисфункция. Ние вярваме, че самото наличие на затлъстяване не е основание за действие за закрила на детето само по себе си, а по-скоро, че затлъстяването може да бъде един от многото признаци на пренебрегване/емоционално насилие. Когато има съмнения за проблеми със закрилата на детето, бихме очаквали да намерим доказателства в други аспекти на грижите (в случай на пренебрегване) или в семейните отношения и психичното здраве на децата (в случай на емоционално, физическо и сексуално насилие). Важно е също така да се помни, че затлъстяването остава изключително трудно за лечение на професионалисти, като по този начин се критикуват родителите за това, което професионалистите често не могат да направят привкуси на лицемерие. Както при всяко друго хронично заболяване, опасенията за закрила на детето могат да възникнат, когато родителите или активно подменят лечението, или не разбират рисковете от нелекуване.

РЕСУРСИ

Gibson P, Edmunds L, Haslam DW, et al. Подход за управление на теглото при деца и юноши (2–18 години) в първичната помощ. Лондон: Royal College of Paediatrics, 2002. Предлага се от Royal College of Paediatrics and Child Health (www.rcpch.ac.uk).

Шотландска мрежа за междуучилищни насоки (SIGN). Управление на затлъстяването при деца и младежи: национална клинична насока. Единбург: ЗНАК, Кралски колеж по лекари, 2003 г. (www.sign.ac.uk).

BMI центилни класации, базирани на UK 1990 Growth Reference и Waist centile charts, се предлагат от Фондация за растеж на деца, 2 Mayfield Avenue, Лондон W4 1PW или от Harlow Printing, Maxwell St, South Shields, NE33 4PU, Великобритания (www.harlowprinting.co .uk).

затлъстяването

Благодарности

Бихме искали да благодарим на Дебора Кристи, Питър Хиндмарш, Джейн Уордъл и Каролин Едуардс.