Джанфранко Силекия

Катедра по медико-хирургични науки и биотехнологии, Отдел по обща хирургия и Бариатричен център за върхови постижения, Римски университет „La Sapienza“, Рим, Италия

Анджело Йоса

Катедра по медико-хирургични науки и биотехнологии, Отдел по обща хирургия и Бариатричен център за върхови постижения, Римски университет „La Sapienza“, Рим, Италия

Резюме

С над 600 милиона души със затлъстяване и предвид научната демонстрация на предимствата на хирургичното лечение, бариатричната хирургия се увеличава. Обещаващите дългосрочни резултати по отношение на загуба на тегло, и по-специално по отношение на съпътстващите заболявания и степента на контрол/излекуване, означават, че броят на процедурите, извършвани във всички страни, остава висок. Въпреки това, рискът от потенциално сложни или фатални усложнения, макар и малък, е налице и е свързан с процедурите сами по себе си. Този преглед е ръководство за бариатрични и/или общи хирурзи, предлагащ пълен преглед на патогенезата на анастомозата и основната линия след най-често срещаните лапароскопски бариатрични процедури: гастректомия на ръкава, стомашен байпас и мини-стомашен байпас. Прегледът е разделен според процедурата и усложненията (изтичане, кървене и стеноза) и оценява всички фактори, които потенциално могат да подобрят или влошат степента на усложнения, представлявайки „unicum“ в настоящата литература за бариатричната хирургия.

Въведение

Броят на бариатричните операции, извършвани в световен мащаб, непрекъснато се увеличава. Въз основа на последното проучване на Международната федерация по хирургия на затлъстяването и метаболитните нарушения (IFSO) през 2014 г., общо 579 517 процедури, включващи гастректомия на ръкавите (SG) или стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB), които представляват двете най- са извършени популярни техники (съответно 45,9 и 39,6%) [1]. Тенденцията в световен мащаб за мини-стомашен байпас (MGB) достигна плато, с изключение на Азиатско-Тихоокеанския регион. Настоящият доклад за броя на MGB процедурите може да бъде подценен, тъй като САЩ и Канада не предоставиха никакви данни [1].

Всяка операция предразполага към специфични следоперативни усложнения поради наличието на множество последователни или пресичащи щапелни линии и анастомози (гастро-ентеро; ентеро-ентеро). Най-честите следоперативни усложнения след бариатрична хирургия са кървене, течове и стеноза на анастомозата. Познаването на клиничното представяне, заедно със следоперативната анатомия, е от решаващо значение за профилактиката, ранната диагностика и правилното управление на тези потенциално животозастрашаващи усложнения. Целта на този преглед е да се оцени усложненията на основната линия и анастомозите при най-често срещаните бариатрични процедури, като се оцени за всеки от рисковите фактори и стратегиите за превенция.

SG: усложнения на щапелни линии

Основни хирургични усложнения, като кървене, изтичане и стомашна стеноза, се появяват в около 5% от случаите при големи серии [2]. Средната честота на изтичане, което обикновено се случва в горната част на щапелната линия, е 2,1% (1,1-5,3%) [2]. Течът е втората най-честа причина за смърт след SG, с общ докладван процент на смъртност от 0,4% [3].

Изтичане на щапелни линии: патогенеза и профилактика

Силно се препоръчва да се поддържа адекватно разстояние от гастроезофагеалния възел, за да се избегнат исхемични усложнения, свързани с трансекцията на сегментната васкуларизация на тази област, където се наблюдават по-голямата част от течовете (Фиг. 1), въпреки че исхемичната теория за теча е не толкова силно потвърдено от най-новата литература [8].

линии

Гастректомия на ръкава: теч

Течът след SG представлява сложно състояние, трудно разрешимо и потенциално животозастрашаващо, с високи допълнителни разходи. Продължителната хоспитализация в отделението за интензивно лечение представлява основната част от болничните разходи (58,9%), като общите разходи са 304 290 евро [19].

В заключение, въз основа на доказателствата в литературата, мерките за предотвратяване на течове включват следното:

Използвайте бужи размер ≥40 Fr

Започнете стомашната трансекция на 5-6 см от пилора

Използвайте подходящи цветове на патрона от antrum до fundus

Извършете правилна щапелна линия

Отстранете скобите за чатала

Поддържайте правилното сцепление на стомаха преди стрелба

Стойте на поне 1 см от ъгъла на Него и 1,5 см от инцизурата

Подсилете линията на телбода (контрфорс, лепило и шев на Лемберт)

Кървене от щапелни линии: патогенеза и профилактика

Гастректомия на ръкава: кървене от основни линии. Повторна лапароскопия

В заключение, въз основа на доказателствата в литературата, адекватната профилактика на кървенето включва следното:

Подсилете линията на телбода (контрфорс, лепило и шев на Lembert)

Изберете подходящ патрон

Контролирайте хемостазата с ниско интраабдоминално налягане и повишено систолично кръвно налягане (≥140 mmHg)

Степноза на щапелни линии: патогенеза и профилактика

Гастректомия на ръкава: стеноза в средата на стомаха

В заключение, в повечето случаи стенозата с щапелни линии представлява техническа грешка, свързана с неправилно сцепление на стомаха по време на телбод или неподходящо разстояние от инцизурата. Таблица 1 представя обобщение на усложненията.

маса 1

Обобщение на основните усложнения след лапароскопска гастректомия на ръкава (SG)

Стомашен байпас: усложнения на основната линия

Най-честите анастомотични усложнения след RYGB са кървене, стеноза и фистула. Тези усложнения се наблюдават предимно при гастроеюналната (GJ) анастомоза, със следните диапазони на честота: кървене 1-4% [28,29], стеноза 3-28% [28-30] и течове 0,1-5,8% [28,29 ]. Няколко проучвания показват, че смъртността, свързана с течовете, достига 37,5-50% [28-30].

Изтичане на щапелни линии: патогенеза и профилактика

Таблица 2

Обобщение на основните усложнения след лапароскопски стомашен байпас

В заключение, течовете след RYGB не се влияят от вида на G-J анастомозата, но могат да бъдат повлияни положително от използването на фибриново лепило.

Кървене от щапелни линии: патогенеза и профилактика

Има някои потенциални методи за предотвратяване на кървене от основни линии. Един от методите е да се използва линеен телбод с по-малка височина на телбода. Например, използване на бяло линейно натоварване на телбод (2,5 mm) вместо синьо натоварване на телбод (3,5 mm) за създаване на йеюноджеюностомия или натоварване на син телбод вместо натоварване на зелен телбод (4,8 mm) за създаване на стомашна торбичка [28]. По-късата височина на щапелите осигурява по-голямо компресиране на тъканите и следователно води до по-добра хемостаза. По-късата височина на телбода обаче не предотвратява напълно кървенето от щапелни линии и може да увеличи риска от изтичане поради неадекватно приближаване на тъканите [28]. Друг метод за предотвратяване на кървене от основна линия е използването на SLR. В неотдавнашен мета-анализ, публикуван от Shikora et al, авторите стигат до извода, че използването на SLR гарантира по-ниска честота на кръвоизливи, особено при използване на говежди перикард (1,28% срещу 3,13% без SLR срещу 3,10% при използване на свръхшив срещу 3,02 % с използване на гликолиден съполимер) [15].

Стомашен байпас: стеноза при гастроеюнална анастомоза

В заключение, кървенето от щапелни линии след RYGB може да се контролира с помощта на SLR или фибринов уплътнител, докато кръговата G-J анастомоза носи потенциален риск от интралуминално кървене.

Степноза на щапелни линии: патогенеза и профилактика

Повтаряща се маргинална язва при гастроеюнална анастомоза след заздравяване на фибрин

В заключение, стенозата има честота, свързана с техниката (кръгов телбод срещу ръчно зашит срещу линеен), диаметъра на изхода на GJ (по-малък = по-добър резултат от загуба на тегло спрямо висока честота на стеноза) и развитието на маргинална язва (отказване) тютюнопушенето винаги е добър показател за пациенти, които са кандидати за RYGB). Обобщение на усложненията е показано в таблица 2 .

MGB: усложнения на основни линии

Лапароскопският MGB е нововъзникващ хирургичен метод, за който е съобщено за първи път от Rutledge през 2001 г. [42]. Хиляди процедури са извършени по целия свят [43-46] и е докладвана ефикасността на MGB по отношение на загуба на тегло и подобряване на съпътстващите заболявания, както и неговата безопасност [43]. Въз основа на публикуван систематичен преглед, ниските ранни следоперативни усложнения варират от 3,6-7,5%, докато основните ранни следоперативни усложнения варират от 0-7% [47,48].

Изтичане на щапелни линии: патогенеза и профилактика

Счита се, че честотата на изтичане е между 0,8% и 1,6%, с рядък доклад с висок процент от 4,08%, когато се извършва като ревизионна процедура [47,48]. Доклад от опит от над 1500 случая [45] цитира много ниска честота (0,1%), вероятно обяснена от техническите разлики в сравнение с RYGB: дълга торбичка, която не е под налягане и голяма анастомоза без напрежение. През 2016 г. беше публикувано голямо проучване от Genser et al [49], оценяващо резултатите от 2321 MGB процедури (62% първични и 38% ревизионни), като се фокусира по-специално върху представянето на течове след повече от 8-годишен опит. Авторите съобщават за честота от 1,5%: 57% от неопределен произход, 32% от стомашната сонда и 11% от G-J анастомозата. Не са открити течове от изключения стомах. Авторите заключават, че няма статистическа разлика по отношение на скоростта на изтичане между ревизионни и първични процедури (P = 0,21), или между едностепенни и двуетапни процедури [49].

В заключение, изглежда, че скоростта на изтичане след MGB не е свързана с някакъв специфичен технически фактор, като размер на бужи, избор на патрон и/или с фактори, свързани с пациента, като ревизионни процедури и съпътстващи заболявания, и основните мерки за превенция са подобни на посочените преди за SG и RYGB, освен SLR.

Кървене от щапелни линии: патогенеза и профилактика

Степноза на щапелни линии: патогенеза и профилактика

Анастомотичната стриктура след MGB се среща рядко, в процент между 0,1% и 1% и рядко се съобщава в литературата [48]. Наличието на 45-60 mm линейна анастомоза отстрани помага да се избегне това усложнение и повечето хирурзи използват подобна техника [42-48], също така защото загубата на тегло, свързана с процедурата, се дължи повече на метаболитен, отколкото до ограничителен ефект. Carbajo, в голяма серия с дългосрочно проследяване (1200 пациенти, 70% проследени в продължение на 12 години), извърши G-J анастомоза с дължина 2-2,5 cm, съобщавайки за 6 стомашни стенози (0,5%) [46]. В литературата не е докладван случай на стеноза, свързана със стомашната торбичка, има съобщения за стеноза на стомашния резервоар [51].

В заключение, въпреки богатия опит е трудно да се намерят сериозни доказателства и препоръки. Предотвратяването на стеноза се основава на размера на GJ анастомозата (не по-малко от 2,5 cm), на спазването на разстоянието от по-голямата кривина (не по-малко от 2 cm, за да се избегне запушването на стомашния резервоар) и на симетричното, странично сцепление на стомаха по време на вертикална трансекция (както беше съобщено по-рано за SG). Обобщение на усложненията е показано в таблица 3 .

Таблица 3

Обобщение на основните усложнения след лапароскопски мини-стомашен байпас

Заключителни бележки

Този преглед показва как да се предотвратят усложнения на основната линия и анастомози по време на бариатрична хирургия, като предоставя оценка на всички фактори, които биха могли потенциално да увеличат скоростта. За да се намали степента на усложнения, е задължително да се вземат предвид съпътстващите заболявания на пациентите и следните технически клопки: a. вид процедура (първична срещу ревизионна); б. използване на телбод с подходящи патрони; и c. укрепване на основната линия/анастомози (предимства не са демонстрирани за MGB). Спазването на тези основни правила, основано на значителен опит, ще помогне да се поддържа ниска честота на усложнения в сравнение с други коремни операции при тези сложни пациенти.

Биография

Римски университет „La Sapienza“, Рим, Италия