Д-р Уилфрид Пот

успешно

Катедра по детска и юношеска психиатрия, психосоматика и психотерапия, Факултет по хуманна медицина, Университет Филипс, Марбург

Hans-Sachs-Str. 6, 35039 Марбург

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Обективен: Последните доклади за случаи предполагат връзка между намаления меланокортинергичен тонус и затлъстяването, и разстройството с дефицит на внимание/хиперактивност (ADHD). Представяме случая с 13-годишен мъж, мъж със затлъстяване MC4R носител на мутация с ADHD. Доклад за случая: Момчето носи хетерозиготна мутация в меланокортин 4 рецептор ген (MC4R; Met281Val), което води до намалена рецепторна функция. Доминиращите мутации от този тип представляват основни генни ефекти за затлъстяването. Той участва в програма за намеса в начина на живот при затлъстяване и се лекува със селективния инхибитор на обратното поемане на норепинефрин атомоксетин в продължение на 31 месеца. Момчето значително намали ИТМ от 47,2 на 29,6 kg/m². Заключение: Доказано е, че атомоксетин ефективно намалява теглото при силно затлъстяване MC4R носител на мутация с ADHD. Накратко обсъждаме възможните механизми за нашето наблюдение, включително доказателства за функционалната свързаност между меланокортинергични, допаминергични и норепинефринергични мозъчни вериги.

Въведение

Последните доклади за случаи предполагат връзка между намаления меланокортинергичен тонус и затлъстяването, и разстройството с дефицит на внимание/хиперактивност (ADHD). Представяме случая на затлъстял 13-годишен мъжMC4R носител на мутация с ADHD.

Доклад за случая

13-годишният и 11-месечният пациент от мъжки индекс беше насочен към нашата болница от неговия общопрактикуващ лекар за лечение на екстремното му затлъстяване. По време на сезиране той имаше ИТМ от 47,4 kg/m 2, съответстващ на оценка на BMI стандартно отклонение (BMI-SDS) от 3,44 [1] (фиг. 1).

Фиг. 1

Развитие на теглото спрямо дневната доза на атомоксетин.

Няколко членове на семейството също са с наднормено тегло/затлъстяване (BMI майка 39,42 kg/m 2; BMI баща 29,22 kg/m 2; BMI сестра (8 години и 2 месеца) 28,1 kg/m 2, BMI-SDS 2,72). Братът е бил на 11 години и 3 месеца и с нормално тегло (BMI 18,7 kg/m 2, BMI-SDS 0,32).

При насочване към нашата психиатрична служба за деца и юноши, той беше в дисфорично състояние на настроението, разкрива признаци на невнимание и лесно се разсейва. Според родителите и учителите му той е бил невнимателен, но не и хиперактивен. Училищното му представяне беше под средното. Той изпитвал чести тормози в училище и съобщавал, че е бил физически малтретиран в училище, което според него го карало да се чувства тревожен и нервен. Неговият начин на хранене беше ненормален от ранното детство. По-голямата част от приема на храна беше между храненията. Огладня скоро след като приключи хранене. Първоначално е затлъстял като малко дете.

Физикалният преглед разкрива acanthosis nigricans в областта на шията, striae distensae и Tanner етап 2. Общият холестерол е 241 mg/dl, HDL-холестерол 46 mg/dl и LDL-холестерол 179 mg/dl; тестът за орален глюкозен толеранс показа гранична стойност от 139 mg/dl след 2 часа. Електрокардиограмата при постъпване показва субтотален блок на десния сноп и 24-часовото изследване на кръвното налягане разкрива артериална хипертония. 90% от измерванията са над 95-ия възрастов перцентил, честотата на пулса варира между 50 и 80 удара/мин.

Екран за мутация на MC4R (за подробности вж. [2,3]) разкрива хетерозиготност за Met281Val както на пациента с индекс, така и на майка му. Същата мутация е открита и хетерозиготно при 7-годишната му сестра. Тя също показва симптоми на невнимание, но не и хиперактивност. Братът носеше дивия тип.

Доказано е, че мутацията Met281Val води до намалена експресия на клетъчната повърхност на рецептора и до леко повишени EC50 нива на α-меланоцит-стимулиращ хормон (α-MSH) в сравнение с дивия тип рецептор [4], като по този начин води до частична загуба на функция.

Клинична психиатрична оценка от опитен детски и юношески психиатър въз основа на структурирано интервю с родителите и детето последователно (График за афективни разстройства и шизофрения за деца в училищна възраст - настояща и доживотна версия (K-SADS-PL), Версия 1.0 [5]) и клиничното впечатление, получено съответно от доклади от терапевти и учители от болницата и училището, разкриват, че пациентът с индекс отговаря на диагностичните критерии за невнимателния подтип на ADHD съгласно критериите DSM-IV TR [6] . Диагнозата беше допълнително подчертана от невропсихологични оценки, включващи субтестове за инхибиторен контрол (ход/не ход, несъвместимост) на тестовата батерия за внимателно изпълнение (TAP) [7] и d2 тест за анулиране [8].

Нивото му на интелигентност беше в рамките на нормалното (IQ 95; Тест за културен панаир (CFT 20) [9]). Пациентът с индекс също е изпълнил критериите за изследване DSM-IV TR [6] за разстройство от преяждане (BED) въз основа на резултатите от структурирано психиатрично интервю с майката и юношата (интервю версия на въпросника за хранене и модел на тегло (QEWP) ) от [10]).

Лечение

На 11-годишна възраст момчето участва в 10-седмична стационарна програма за намаляване на теглото, по време на която загуби 13 кг. Завръщайки се вкъщи, той набира 38 кг през следващите 6 месеца. При настоящото направление за подновено стационарно лечение теглото му е 135,5 кг, височината му е 169 см (BMI 47,4 kg/m 2, BMI-SDS 3,44). Започва с диета от 1600 kcal/ден; бяха насърчени физически упражнения. Загубил е 1-1,5 кг/седмица; обаче, по време на почивни дни у дома през уикенда той страда от епизоди на преяждане и теглото му се увеличава между 1 и 3 кг през всеки уикенд. Пациентът субективно приписва започването на хранене на високо ниво на възбуда и чувство на вътрешна възбуда, свързано със загуба на контрол върху храненето. Той консумира до 4 л кофеинови, захарни безалкохолни напитки за един ден.

В светлината на нашите клинични открития и очертаните трудности при отслабване, решихме да започнем лечение със селективен норадренергичен инхибитор на обратното поемане атомоксетин през седмица 3 от стационарното лечение. Дозата се увеличава постепенно до 120 mg/ден. Невниманието се подобрява; в теста за внимание (d2 Тест за внимание) той отбелязва в нормалните граници (54-ти персентил) след лечение в продължение на 3 седмици. Времето за реакция на стандартно отклонение на несъвместимост (T-резултати) на TAP показва подобрение, вариращо от 42 при липса на доза до 54 при доза от 120 mg/ден атомоксетин.

След 8 седмично лечение в болница той беше насочен към нашата амбулаторна програма за интервенционна програма за намаляване на теглото при деца с наднормено тегло и затлъстяване (FitKds) [11,12,13]. ИТМ при изхвърляне е 42,9 kg/m 2. Сега той успя да наблюдава и контролира дневния си прием на калории и училищното му представяне значително се подобри. През първите 6 месеца от тази амбулаторна програма теглото му постепенно намалява до ИТМ от 36,0 kg/m 2 (BMI-SDS 2,86).

Дискусия

Това е вторият доклад за значително намаляване на теглото при лечение с лекарства за ADHD при дете с екстремно затлъстяване с ранно начало поради намалена функция MC4R и коморбидна ADHD. В предишното проучване на казус [14] MC4R мутацията беше в различна позиция (Glu308Lys; [15]), но също така доведе до намалена рецепторна функция - по този начин функционалните последици от двете мутации са сходни. При първия пациент се използва метилфенидат за разлика от употребата на атомоксетин в настоящото проучване. Въпреки че метилфенидатът е фармакодинамично различен от атомоксетин, механизмите, които благоприятно са довели до толкова масивна загуба на тегло и подобряване на симптомите на ADHD, могат да бъдат подобни на нашия случай и са били обсъждани подробно [14]. Потенциално намаленият меланокортинергичен тонус, дължащ се на намалената активност на меланокортин MC4R, специфично допринася за симптоми на невнимание и за прекомерно наддаване на тегло при така предразположени индивиди, които едновременно се подобряват от атомоксетин или стимулант метилфенидат.

Нарастващият брой клинични и епидемиологични проучвания предполагат връзка между ADHD и затлъстяването при деца, юноши и възрастни [16,17,18,19,20]. И обратно, затлъстяването е свързано с ADHD при субекти от всички възрасти [21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36] както в клинични, така и в епидемиологични проби. Доказателствата за връзката на ADHD и затлъстяване обаче не са напълно последователни [37,38,39]. Предполага се, че поне отчасти нарушенията в хранителното поведение, като импулсивно преяждане и хранене в отговор на външни награждаващи сигнали, причинени от недостиг на награда и/или нисък инхибиторен контролен капацитет, медиират връзката между ADHD и затлъстяването [ 12,16,40].

В заключение, нашият доклад за случая подчертава предположението, че намаленият меланокортинергичен тонус и симптоматиката на ADHD може да са резултат от възможни общи механизми, включващи допаминергичната, норадренергичната и симпатиковата нервна система. Следователно една психофармакологична интервенция, която засяга тези системи, може да има благоприятен ефект за тази подгрупа на затлъстелите индивиди. Преди да се обобщи това лечение обаче, трябва да се има предвид, че атомоксетин може да провокира сърдечно-съдови странични ефекти, както се наблюдава при нашия пациент. Поради тези нежелани реакции, лечението с атомоксетин трябва да бъде внимателно наблюдавано. Бъдещите изследвания са оправдани, за да се определи дали ефектът на намаляване на теглото на атомоксетин и стимуланти е резултат от благоприятните ефекти върху симптомите на ADHD, които от своя страна водят до подобрено хранително поведение или ако алтернативно загубата на тегло се дължи на повишен симпатичен тонус. И двата механизма могат да се окажат релевантни при едно и също лице.

Признание

Тази работа беше подкрепена от безвъзмездни средства от Bundesministerium für Bildung und Forschung (01KU0903 и NGFNplus 01GS0820), от Немската изследователска асоциация (DFG; He1446/9-1) и от Седмата рамкова програма на Европейската общност (FP7/2007-2013) по споразумение за отпускане на безвъзмездна помощ 245009.

Декларация за оповестяване

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.