Ракел Майя 1,2,3, Хришикеш Салгаонкар 1,2,3, Давиде Ломанто 1,2,3, Асим Шабир 1,2,3

Принос: (I) Концепция и дизайн: Всички автори; (II) Административна подкрепа: D Lomanto, A Shabbir; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Всички автори; (IV) Събиране и събиране на данни: Всички автори; (V) Анализ и интерпретация на данни: Всички автори; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Разпространението на затлъстяването в световен мащаб се увеличава. С него съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, също се увеличават. На такова усложнение по отношение на коремната стена е „херния“. По същия начин ежегодно се правят големи обеми коремни лапаротомии по целия свят, особено при млади. Нарастващата продължителност на живота, нарастващото разпространение на затлъстяването и съпътстващите заболявания като диабет в крайна сметка доведоха до нарастващо разпространение на инцизионните хернии. Когато се комбинират заедно, общите хирурзи и бариатричните хирурзи са изправени пред нова дилема: пациент със затлъстяване с херния на коремната стена. Този преглед обобщава накратко въздействието на затлъстяването върху естествената история на херния, свързаното с нея усложнение, стратегии за управление и възможности.

Ключови думи: Вентрална херния; инцизионна херния; херния на коремната стена; болезнено затлъстяване; ремонт на окото; бариатрична хирургия

Получено: 31 декември 2018 г .; Приет: 09 януари 2019 г .; Публикувано: 13 февруари 2019 г.

Въведение

Възстановяването на херния на коремната стена е една от най-честите хирургични процедури, извършвани в хирургическата практика. За целите на прегледа вентралната херния и инцизионната херния ще бъдат наричани херния на коремната стена. Днес хирургичното възстановяване на херния на коремната стена с помощта на мрежа се счита за златен стандарт и общоприето, с изключение на много малки дефекти. През годините хирурзите и изследователите са работили неуморно, за да подобрят нашето разбиране за образуването на херния и нейното управление. Това доведе до разумна стандартизация на хирургичната техника. Сега фокусът ни се насочи към подобряване на мрежовата технология и модифициране на факторите на пациента, чрез което можем да намалим усложненията, главно рецидиви.

Хернията на коремната стена по дефиниция е дефект в коремната стена и може да се появи на различни места. Само в САЩ годишно се извършват 350 000 ремонта на херния на коремната стена (1). В Обединеното кралство приблизително 600 000 пациенти се подлагат на лапаротомия годишно за някои коремни патологии. Впоследствие 10–20% от тях ще развият инцизионна херния, приблизително възлизаща на 60 000 до 120 000 пациенти всяка година (2,3).

Затлъстяването се дефинира като индекс на телесна маса (ИТМ) ≥30 kg/m 2 и болестно затлъстяване - наричано също затлъстяване от клас III като BMI ≥40 kg/m 2. При азиатските индивиди те се определят като ИТМ ≥27,5 и ≥37,5 kg/m 2, съответно. Затлъстяването е придобило епидемични размери и се очаква, че честотата му ще нараства още повече при млади индивиди. Още по-тревожно е, че разпространението на тежкото затлъстяване нараства много експоненциално в сравнение с умереното затлъстяване (4). Само в САЩ разпространението на затлъстяването е съответно 35% и 40,4% при мъжете и жените (5). Разпространението на затлъстяването също нараства при азиатците. Здравно проучване от Сингапур установи, че разпространението на затлъстяването е 24% при малайзийците, 16,9% при индийците и 7,9% при китайците (6). Дългогодишната последица от тежкото затлъстяване на коремната стена е образуването на херния и panniculus morbidus (7). Самото затлъстяване е рисков фактор за развитие на първична, както и инцизионна херния (8). Затлъстелите индивиди също са по-склонни да имат съпътстващи заболявания, които значително увеличават периперативните рискове (5,9). Затлъстелите пациенти са изложени на повишен риск от повторно приемане, кръвопреливане, придобити в болница инфекции, проблеми със зарастването на рани и инфекции на хирургичното място (SSI) (10,11).

При пациенти със затлъстяване AWHR е предизвикателство, независимо от мястото на херния и размера на дефекта (9). Всъщност AWHR при пациенти с висок ИТМ са свързани с честота на усложнения на раната от 48,7% и честота на рецидиви от 41,7% (12-14). Много пациенти със затлъстяване ще имат преобладаващо „коремно затлъстяване“ или централизирано разпределение на подкожните мазнини. Това е особено предизвикателно и следователно са необходими технически модификации по време на операцията, за да се ограничат усложненията, свързани с раната (15,16). Няма достатъчно данни относно сравнителните резултати от AWHR при пациенти със затлъстяване и без затлъстяване. Наличните ограничени данни имат значителна хетерогенност в рамките на групи пациенти, размера и местоположението на херния дефект, проследяването и популацията (13,17-20). Голямото разпространение на херния и свързаната с нея заболеваемост, хирургическите разходи, свързаната с процедурите заболеваемост и загубата на работно време добавя значително напрежение към всяка здравна система, в допълнение към въздействието върху качеството на живот на пациента (21,22).

Херния и затлъстяване - дилемата:

Докато се занимават със затлъстели пациенти с херния, хирурзите често срещат тези трудни сценарии:

  • Пациентът е насочен за бариатрична хирургия и е установено, че има херния. Тук основната грижа на пациентите е теглото и свързаните с него проблеми. Хернията може да бъде асимптоматична или вторична.
  • Пациентът е насочен предимно към херния на коремната стена, но е подходящ кандидат за обмисляне на бариатрична хирургия.

И в двата сценария хирурзите и екипът за управление на теглото са изправени пред обща дилема:

  • Необходима ли е бариатрична хирургия?
  • Предлагаме ли на пациента съпътстваща операция за редукция на тегло и херния?
  • Вид възстановяване на херния?
  • Дали да се използва мрежа или не?
  • Ако пациентът се подложи само на операция за отслабване - кога е оптималното време да помисли за възстановяване на херния?
  • Ако пациентът не желае за операция за отслабване, ремонтираме ли първо хернията?
  • Каква е оптималната предоперативна загуба на тегло преди планиране на възстановяване на херния?
  • Ами ако пациентът не успее да отслабне?

Влияние на затлъстяването върху хернията

Затлъстяването е независим рисков фактор както за първично, така и за инцизионно образуване на херния (8). Затлъстяването също води до повишен риск от периоперативни усложнения и честота на рецидиви. Забавено заздравяване на рани, нарушена белодробна функция, неоптимален контрол на съпътстващите заболявания, особено диабет и по-високо интраабдоминално налягане са често срещани причини за образуването на херния, както и рецидиви (23). Mavros et al. съобщава за по-високи нива на мрежеста инфекция при пациенти със затлъстяване след възстановяване на отворена вентрална херния (24).

При пациенти със затлъстяване с херния винаги очаквайте размерът на дефекта на коремната стена да бъде по-голям от клинично очевидния. Moreno-Egea et al. в тяхното проучване демонстрира връзката между затлъстяването и размера на дефекта на херния. В тяхното проучване, пациенти с ИТМ ≥30 kg/m 2, 35,1% от пациентите са имали дефект, по-голям от 10 cm. Въпреки това, при пациенти с размер на дефекта между 10–12 cm, 60% от пациентите са имали ИТМ ≥30 kg/m 2. Когато дефектът е бил повече от 12 cm, 73,5% пациенти са имали ≥30 kg/m 2 (25). В същото проучване те проследяват пациенти с лапароскопско мрежесто възстановяване на херния на коремната стена. При пациенти с дефект 12 cm. По същия начин, при сравняване на ИТМ между пациенти с рецидиви и нерецидивираща група, те отчитат среден ИТМ съответно 36,3 ± 6,3 и 29,5 ± 5,9 kg/m 2. Докато 90% от пациентите в групата с рецидиви имат ИТМ ≥30 kg/m 2, това е само 37,9% в групата с нерецидиви. Установено е, че тази разлика е значителна. По същия начин средният размер на дефекта е бил съответно 14,4 срещу 7,9 cm в групата с рецидиви и нерецидиви (P

Оперативен подход за възстановяване на херния на коремна стена при пациенти със затлъстяване

Хирургичният подход при херния на коремната стена зависи от множество променливи. Възрастта на пациента, съпътстващите заболявания, годност за обща анестезия, местоположение на херния, размер на дефекта, съдържание на херния и загуба на домейн са някои фактори, които трябва да се имат предвид (Фигура 1). Естеството на операцията, независимо дали е избираема или спешна, също ще повлияе на процеса на вземане на решение. При пациенти със затлъстяване с херния трябва да се има предвид panniculus morbidus, нарушена белодробна функция, по-високо интраабдоминално налягане, кожни инфекции, забавено зарастване на рани и свързана със затлъстяването коморбидност.

анали

Лапароскопски ремонт

Степента на затлъстяване има значителен ефект върху честотата на рецидиви. Bower et al. в тяхното проучване на 100 последователни LVHR демонстрира 73% усложнения при пациенти с ИТМ> 30 kg/m 2. Всички рецидиви са наблюдавани само при пациенти със затлъстяване (32). По същия начин, друго проучване демонстрира честота на рецидиви от 2,9% при нормални пациенти с ИТМ срещу 8,3% при тези с ИТМ ≥40 kg/m 2 (16). И двете проучвания съобщават за по-кратко време за рецидив на херния, когато ИТМ е бил висок.

Отворен ремонт

Национален преглед на базата данни за болнични и изписване от САЩ изследва резултатите от LVHR с открит ремонт при 47 000 пациенти със затлъстяване (33). Те стигнаха до извода, че LVHR е свързан с по-кратък престой в болница, намалени разходи за хоспитализация, по-малки усложнения на рани, белодробни усложнения, неволно нараняване на вътрешностите.

Krpata et al. съобщава за поредица от открити ретро-мускулни рецидивиращи хернии с 63% пациенти с ИТМ> 30 kg/m 2 (34). При средно проследяване от 17 месеца те съобщават за обща честота на усложнения на раната от 16% и честота на рецидиви от 5%. През 2008 г. Moore et al. в тяхната серия от открити ретро-мускулни хернии, документираха честота на рецидиви от 5,5% и усложнения на рани при 18,8% пациенти. Средното проследяване е 50 месеца (35). В друга поредица от 131 отворени възстановявания на пъпна херния, пациентите с нормален ИТМ са имали честота на рецидиви от 5% спрямо 18% при пациенти с ИТМ> 25 kg/m 2 след 32 месеца средно проследяване (36).

Въпреки че лапароскопията може да бъде предпочитана при затлъстяване, някои сценарии могат да наложат на хирурга да помисли за възстановяване на отворена мрежа. Спешна операция за усложнения, свързани с херния, много големи дефекти с необходимост от техники за разделяне на компоненти, загуба на домейн и необходимост от резекция на паникулус са няколко сценария, въпреки че с напреднали умения и опит лапароскопия все още може да се опитва за всеки отделен случай.

Инцизионно възстановяване на херния с резекция на panniculus

Често извършвана процедура по време на открито възстановяване на херния, може да е необходима панникулектомия за подобряване на козмезиса, премахване на излишната и дистрофична кожа или херния сак. Изрязването на паникулуса може също да е необходимо, за да се премахне висящият ефект върху разреза. Паникулектомията може да бъде предизвикателна при пациенти със силно затлъстяване. В поредицата си от 10 пациенти с морбидно затлъстяване, подложени на възстановяване на херния и панникулектомия, Okusanya et al. съобщава за честота на рецидиви от 10% и 40% обща честота на усложнения на раната при средно проследяване от 12 месеца (37). Уорън и сътр. прегледани пациенти, подложени на открито рецидивиране на херния със или без паникулектомия. И в двете групи средният ИТМ е бил 34,3 kg/m 2. И двете групи са имали сходни нива на инфекция на рани и честота на рецидиви на херния, което предполага, че добавянето на паникулектомия не влошава усложненията, свързани с раната (38).

В рандомизирано контролирано проучване, Moreno-Egea et al. сравнени пациенти с режеща херния с или без абдоминопластика. Въпреки че оперативното време беше по-дълго в групата на абдоминопластика, не бяха открити разлики в ранната и забавена заболеваемост. Всъщност пациентите, претърпели възстановяване на херния и съпътстваща коремна пластика, съобщават за подобряване на резултатите от качеството на живот (39).

Едновременно лапароскопско възстановяване на херния и бариатрична или метаболитна хирургия

Когато хирурзите се сблъскват със затлъстял пациент с херния на коремната стена, дилемата е - какво да лекуваме първо? Затлъстяване, херния или и двете. Предизвикателството може да се усложни, ако пациентът е претърпял бариатрична операция със значително възстановяване на теглото и също е развил херния. Поради оскъдността на данните в литературата ни липсва консенсус относно най-добрия начин за управление на тези пациенти. Повечето хирурзи или специализирани центрове ще разработят ведомствени протоколи или персонализиран подход въз основа на симптомите и характеристиките на херния, целите на пациентите за отслабване, ИТМ и свързаните с тях съпътстващи заболявания (40). В зависимост от опита на хирурга и дали хернията е подходяща за лапароскопско възстановяване, бариатрична хирургия и съпътстващо възстановяване на херния могат да се опитат лапароскопски.

Eid et al. е първият, който съобщава за серия от 85 пациенти с херния на коремната стена и планиран за LRYGB (41). След LRYGB, 55 пациенти са подложени на първичен ремонт на конци, при 12 пациенти е използвана биологична мрежа, а при 14 пациенти възстановяването на херния е отложено. Всички пациенти са били проследявани в продължение на минимум 6 месеца. Те съобщават за честота на рецидиви от 22% в групата за първичен ремонт на конци, нито една в групата за ремонт на мрежи по време на средно проследяване от 26 месеца. От 14-те пациенти, при които възстановяването на херния е отложено, 38% са развили чревна обструкция поради херния. Въз основа на констатациите, те стигнаха до заключението, че възстановяването на окото е за предпочитане при пациенти със затлъстяване с херния и отлагането на възстановяването на херния може да доведе до усложнения, свързани с херния.

През 2015 г. Spaniolas et al. прегледа 17 000 пациенти с LYRGB и ръкавна гастректомия от Националната програма за подобряване на хирургичното качество (NSQIP). При тях 503 пациенти са били подложени на съпътстващо възстановяване на вентрална херния. Докато тези пациенти са имали малко по-високо съотношение на коефициентите на SSI, не са открити значителни разлики в 30-дневната честота на заболеваемост и смъртност (48). При липсата на каквито и да било рандомизирани проучвания или дългосрочни проспективни проучвания е много трудно да се стигне до окончателно заключение, докато се управляват тези сложни групи пациенти.

Бариатрична хирургия, последвана от възстановяване на херния на по-късна дата

Други начини за отслабване преди елективно възстановяване на херния

Въпреки че загубата на тегло е желателна при пациенти със затлъстяване преди планово възстановяване на херния, не всички пациенти могат да бъдат подходящи кандидати да предложат операция за отслабване, както едновременно, така и като първи етап. Пациентите с големи дефектни хернии, затворени хернии с черва като съдържание, загуба на домейн, обширни сраствания на червата, скрити кожни проблеми, напр. Улцерация, гъбични инфекции и др. помислете за бариатрична хирургия. Следователно, за да се постигне загуба на тегло, възможните опции за управление са:

  • Медицински контролирани нискокалорични диети;
  • Фармакотерапия;
  • Интра-стомашна балонна терапия.

Степента на успех на всяка такава стратегия тепърва ще се определя. Спазването на пациентите е основно възпиращо средство. И все пак при пациенти, които са негодни или не желаят за операция за отслабване, може да си струва да се направи опит за отслабване с един от горните нехирургични методи.

Указания за затлъстяване и управление на херния на коремната стена

Насоките на Международното общество за ендо-херния (IEHS) (51) препоръчват:

  • Лапароскопията трябва да бъде предпочитаният подход за управление на вентрална и инцизионна херния при пациенти със затлъстяване поради по-ниска инфекция на раната и честота на усложнения.
  • При пациенти със затлъстяване дефектът е значително по-голям.
  • При пациенти със затлъстяване с дефект, по-голям от 8–10 cm, използвайте повече припокриване, по-голяма фиксация на окото и затваряне на дефекти.

Следователно при пациенти с ИТМ> 30 kg/m 2, особено тези с дефекти над 8–10 cm, очакват по-голям дефект и възможни по-високи честоти на рецидиви. Като хирурзи трябва да направим технически модификации като по-широко припокриване на дефекта с мрежа, по-силна фиксация на мрежата и затваряне на дефекта.

По същия начин Европейската асоциация за ендоскопска хирургия (EAES) и Европейското общество за херния (EHS) за сътрудничество относно вентрални и инцизионни хернии заявиха, че лапароскопският ремонт предлага приемлива алтернатива на открития ремонт и се препоръчва при затлъстели пациенти с вентрални и инцизионни хернии по силата на по-кратък престой в болница и намалени усложнения на раната (52).

Наскоро Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия и Американското общество за херния консенсус относно бариатричната хирургия и херния препоръчаха (53):

  • Затлъстяването е рисков фактор за развитие на първична, както и инцизионна херния;
  • Хернията на коремната стена при затлъстяване е по-вероятно да се появи с усложнения, напр. Обструкция, удушаване;
  • Затлъстяването е рисков фактор за рецидив на херния, както и следоперативни усложнения;
  • При пациенти със силно затлъстяване с херния, подлежащи на лапароскопско възстановяване, едновременното възстановяване на херния и бариатричната хирургия могат да бъдат безопасни с добри краткосрочни резултати;
  • Липсват доказателства по отношение на безопасността на използването на мрежи при комбинирана бариатрична хирургия и възстановяване на херния;
  • Загубата на тегло преди възстановяване на херния при затлъстяване е желателна и ще подобри резултатите.

Заключения

Хернията на коремната стена обикновено се свързва със затлъстяването. Лапароскопският ремонт се предпочита пред открития ремонт при пациенти със затлъстяване. По подобен начин възстановяването на окото е по-добро от първичното възстановяване при пациенти със затлъстяване. Няма достатъчно доказателства, за да се заключи най-добрата стратегия за лечение на пациенти със затлъстяване с херния на коремната стена, които са подходящи кандидати за бариатрична хирургия. Въпреки че загубата на тегло преди възстановяването на херния е желателна и е известно, че подобрява резултатите, има малко данни, за да се заключи най-доброто време за възстановяване на херния при пациенти, подложени на бариатрична хирургия. Използването на протеза по време на бариатрична хирургия или отлагане на възстановяване на херния носи свой собствен набор от усложнения. По мнение на авторите, докато не могат да се извършват по-нататъшни рандомизирани контролни проучвания, трябва да се има предвид индивидуализиран подход на базата на симптомите на пациента, характеристиките на хернията, вида на бариатричната хирургия и предпочитанията на пациента.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.