Резюме

Заден план

Перфорираният дивертикулит с гноен перитонит (дивертикулит на Hinchey III) традиционно се лекува с процедура на Хартман, за да се избегне значителната следоперативна заболеваемост и смъртност, свързани с едноетапна резекция и първична анастомоза. Въпреки че има съобщения относно лапароскопската промивка като първоначално лечение на перфориран дивертикулит на Hinchey III, все още не е установена формална стратегия за лечение. Направихме триетапна операция, включваща лапароскопски лаваж и дренаж с отклоняваща илеостомия (първи етап), лапароскопска сигмоидектомия (втори етап) и илеостомия затваряне (трети етап) при болно затлъстял пациент с дивертикулит на Hinchey III.

Представяне на дело

31-годишен мъж, който представи болки в корема, бе диагностициран с перфориран дивертикулит и изпратен в нашата болница за оценка. Той имаше болезнено затлъстяване (индекс на телесна маса (ИТМ) 50 kg/m 2), остра бъбречна недостатъчност и неконтролиран диабет. Извършихме спешна операция, включваща лапароскопска промивка и дренаж с отклоняваща илеостомия за този случай на дивертикулит на Hinchey III. Петнадесет месеца след операцията на първия етап, ние извършихме лапароскопска сигмоидектомия като втори етап. И накрая, 5 месеца по-късно, направихме илеостомично затваряне. Пациентът се възстанови без значителни усложнения.

Заключение

Тристепенна хирургия, включваща ранна лапароскопска промивка и проксимално отклоняване за болестно затлъстели, коморбидни пациенти с дивертикулит на Hinchey III може да бъде показана в острата фаза, за да се избегнат периоперативни усложнения и създаване на постоянна колостома.

Заден план

болно

Хронология на този доклад

Представяне на дело

31-годишен азиатски мъж, който е бил учител, е получил болка в долната част на корема и е бил диагностициран с остра перфорация на сигмоидното дебело черво чрез компютърна томография (CT) в болница отвън (фиг. 2). Той няма нито минала медицинска история, нито фамилна история. Той е болестно затлъстял, тежи 150 kg (ИТМ 50 kg/m 2), а лабораторните данни показват остра бъбречна недостатъчност (креатинин 2,59 mg/dL, азот в урея в кръвта 26,8 mg/dL) и неконтролиран диабет (DM) (ниво на глюкоза в кръвта 345 mg/dL). След първоначално постъпване отвън в интензивното отделение (ICU), той беше преместен в нашата болница и даде съгласието си да се подложи на спешна операция.

Коремна компютърна томография, показваща свободен въздух около сигмоидното дебело черво

Операция от първи етап. Пациентът е болестно затлъстял и трудно се върти на операционната маса

Първоначални оперативни констатации. а Гнойност в ректовезикалната торбичка. б Абсцесна кухина на мезентериума на сигмоидното дебело черво

Една година по-късно пациентът е наблюдаван при проследяване след загуба на приблизително 70 кг. Той безопасно и успешно отслабна с образователното приемане в медицината за диабет. Изследването с бариева клизма разкрива многобройни дивертикули на сигмоидното дебело черво. Извършихме лапароскопска сигмоидектомия в позиция на литотомия като операция от втори етап. След поставянето на шест троакара е изследвана коремната кухина. Сигмоидното дебело черво беше плътно прилепнало към тазовата кухина и беше открита инцизионна херния около илеостомията без околните сраствания. След изместване на тънките черва към десния горен квадрант на корема е предприет медиален до латерален подход за мезентериална дисекция. Образецът е извлечен от корема през пъпния разрез. За завършване на анастомозата се използва вътрешно-телесна техника на двойно телбод. В края на операцията беше поставен дренаж зад анастомозата на дебелото черво. Патологичното изследване разкрива дивертикули с паникулит на сигмоидното дебело черво (фиг. 5). Изписан е 7 дни следоперативно след неприличен болничен курс.

Макрография на резецираното сигмоидно дебело черво показва излекуван дивертикулит и голям дивертикул

Пет месеца след операцията на втория етап, ние извършихме затваряне на илеостомия и възстановяване на инцизионна херния като операция от трети етап. Той страда от следоперативен илеус, който отзвучава с консервативно лечение. Не са настъпили други следоперативни усложнения.

Дискусия

Въпреки че лапароскопската промивка и дренаж е получила по-широко признание като алтернатива на първичната резекция при дивертикулит на Hinchey III, използването му при откровена дивертикуларна перфорация все още е противоречиво и са необходими допълнителни доказателства за насочване на терапевтичните стратегии [10]. Наскоро McDermott et al. съобщава, че LLD и антибиотиците като първоначална терапевтична стратегия потенциално избягват радикална резекция на дебелото черво и възможността за постоянна колостомия за дивертикулит на Hinchey III [11]. Въпреки това, като се има предвид високата честота на рецидиви на симптомите в рамките на 2–6 месеца след LLD [6], както и окултната неоплазия, която може да се появи при 10% от пациентите с сигмоидна перфорация [12], LLD трябва да се разглежда само като процедура за контрол на щетите; евентуална колектомия след LLD е показана за дивертикулит на Hinchey III.

За да се сравни LLD с отворена резекция на дебелото черво като първа избрана процедура, са завършени няколко рандомизирани контролирани проучвания. В проучването DILALA LLD е сравнено с резекция на дебелото черво и създаване на стома за дивертикулит на Hinchey III в Швеция и Дания. След като бяха сравнени 39 пациенти, подложени на лапароскопска промивка и 36 пациенти, подложени на процедурата на Хартман, заболеваемостта и смъртността не се различават между групите. Беше заключено, че LLD за дивертикулит на Hinchey III е осъществим и безопасен [3, 7]. В дамския процес в Белгия, Италия и Холандия, който е подобен по дизайн на проучването DILALA, авторите стигат до извода, че LLD не превъзхожда радикалната сигмоидна колектомия, освен в сравнение с процедурата на Хартман [8]. Основната заболеваемост възниква при 30 от 45 пациенти с LLD (67%) и при 25 от 42 пациенти със сигмоидна колектомия (60%); това не беше статистически значима разлика. Няма очевидна разлика в 12-месечната смъртност, като четири пациенти умират след промивка и шест пациенти умират след сигмоидектомия (стр = 0,43).

Рандомизираното клинично проучване на SCANDIV в Швеция и Норвегия сравнява LLD и резекция на дебелото черво за дивертикулит на Hinchey III и IV [9]. Това проучване определя основните следоперативни усложнения в рамките на 90 дни като основна крайна точка. Първичната крайна точка се наблюдава при 31 от 101 пациенти (30,7%) в групата с лапароскопски лаваж и при 25 от 96 пациенти (26,0%) в групата на резекция на дебелото черво, без значителна разлика. Освен това няма значителна разлика в смъртността на 90 дни, скоростта на повторна операция, продължителността на следоперативния болничен престой и качеството на живот между групите. Въпреки че включването на пациенти с дивертикулит на Hinchey IV е противоречиво, констатациите от този RCT предполагат роля за LLD при пациенти с напреднал дивертикулит.

Заключение

Триетапната хирургия, включваща компонент за ранна лапароскопска промивка за пациенти със затлъстяване със затлъстяване с дивертикулит на Hinchey III, може да бъде полезна за избягване на периоперативни усложнения и може да намали скоростта на трайно създаване на колостома. Тази нова стратегия е безопасен алтернативен хирургичен подход при пациенти с дивертикулит на Hinchey III.