Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

вирусен

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Нейтън Д. Щумпфиг; Джъстин Серой .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 19 ноември 2020 г. .

Въведение

Етиология

Няколко различни вируса, включително ротавирус, норовирус, аденовирус и астровируси, представляват повечето случаи на остър вирусен гастроентерит. Повечето се предават по фекално-орален път, включително замърсени храни и вода. Доказано е също, че предаването се осъществява чрез фомити, повръщане и евентуално по въздух. Норовирусът е по-устойчив на инактивация на хлор и етанол, отколкото други вируси.

Ротавирусът е двуверижен РНК вирус, кръстен на колелоподобния външен вид на неговия вирусен капсид върху електронен микрограф. Ротавирусната инфекция е универсална сред хората и почти всички деца придобиват антитела до 3-годишна възраст [5]. Ротавирусната инфекция обикновено се проявява с остро повръщане, последвано от няколко дни диария, спазми в корема, анорексия и нискостепенна треска. Бебетата и малките деца, които развиват тежка дехидратация, са по-склонни да имат инфекция от ротавирус, отколкото други вирусни гастроентеритни патогени. Вирусно отделяне на инфекциозни частици може да се появи в изпражненията до 10 дни [6]. Възрастните са по-склонни да развият асимптоматична инфекция с повишаване на титъра на антителата. Имуносупресираните индивиди могат да получат по-продължително и тежко заболяване с по-дълго вирусно отделяне [7]. Ротавирусната патогенеза се усложнява с няколко възможни механизма, включително малабсорбция от увреждане на лигавицата, секреция на вирусен ентеротоксин и ентерична секреция в отговор на вируса. Ротавирусът увеличава електролитната секреция от тънките черва и намалява котранспорта на глюкоза на тези електролити [8].

Норовирусът е едноверижен РНК член на семейството на калицивирусите [12]. Това е най-честата причина за епидемични диарийни заболявания, като представлява над 90% от огнищата на вирусен гастроентерит и приблизително 50% от случаите в целия свят [13]. Норовирусът може да издържи на замръзване, нагряване и обичайни дезинфектанти, съдържащи алкохол или хлор [14]. Това е честа причина за огнища в донякъде затворени общности като старчески домове, училища, военно население, атлетически екипи и круизни кораби.

Норовирусът се среща най-често с коремни спазми и гадене, последвано от повръщане и/или диария. Началото може да бъде внезапно. Симптомите включват също миалгии, неразположение и нискостепенни трески до 39 С. Диарията не е кървава и може да се състои от множество движения на червата на ден. Болестта се самоограничава и повечето пациенти са се възстановили за 72 часа без последствия [1]. Пациенти в напреднала възраст и имунокомпрометирани пациенти могат да имат по-тежко и продължително заболяване.

Норовирусната инфекция причинява хистопатологични промени в йеюнума на притъпени вили с непокътната лигавица [15]. Тези промени настъпват бързо и обикновено изчезват до две седмици след началото на заболяването. Абсорбцията на мазнини и d-ксилоза намалява, както и ензимната активност на границата на четката, водеща до диария [15]. За разлика от ротавируса, изглежда не се произвежда ентеротоксин.

От появата на ротавирусната ваксина норовирусът се превърна в най-честата причина за вирусен гастроентерит в САЩ, причиняващ 19 до 21 милиона общо заболявания годишно. Смята се, че причинява 56 000-71 000 хоспитализации и 570-800 смъртни случая годишно в Съединените щати [13]. Поради относителната си стабилност в околната среда, норовирусът е замесен в почти 50% от всички огнища на храна [13]. Норовирусът присъства през цялата година, въпреки че първоначално се смята за болест, която достига своя връх през зимните месеци.

Други вирусни причини за остър вирусен гастроентерит включват аденовирус, саповирус и астровирус [16]. Всеки от тези вируси може да причини между 2% и 9% от случаите на вирусен гастроентерит, като развиващите се страни виждат малко по-голямо бреме на болестта от групата на астровирусите. Тези вируси обикновено засягат децата повече от възрастните.

Епидемиология

Най-честата причина за диария в световен мащаб е остър вирусен гастроентерит. Мъжете и жените са засегнати еднакво. Норовирусът е най-честата вирусна причина. Той е отговорен за 90% от случаите на епидемични диарии в световен мащаб и приблизително 50% от всички случаи на вирусен гастроентерит. Това представлява 19 до 21 милиона случая на диарийни заболявания годишно само в САЩ. Норовирусът причинява 50% от всички диарийни огнища, предавани чрез храна [13]. Преди рутинната ваксинация ротавирусът беше най-честата причина за диарийни заболявания сред педиатричната популация с около 3,5 милиона случая годишно в Съединените щати. Почти всички деца са притежавали ротавирусни антитела до тригодишна възраст. В световен мащаб ротавирусът отчита 440 000 смъртни случая годишно [9]. От прилагането на ваксинацията през 2006 г. обаче броят на случаите, наблюдавани ежегодно в Съединените щати, е намалял с 50% до 90% годишно [11]. Тъй като все повече страни приемат стандартната практика на ротавирусна ваксинация, се очаква общият брой на случаите да продължи да намалява. Други вирусни причини като аденовирус, саповирус и астровирус представляват 2% до 9% от случаите в световен мащаб, с по-голяма пристрастност за деца, отколкото за възрастни [16].

Патофизиология

Клиничните прояви на вирусен гастроентерит се дължат на ефектите, които вирусите, заедно със специфични цитотоксини, имат върху ентероцитите на червата. Вирусът използва ентероцита за репликация, което води до намеса в производството на ензими на границата на четката, което от своя страна води до малабсорбция и осмотична диария [8]. Освен това вирусните токсини водят до директно увреждане и лизис на клетките на ентероцитите и чревната вила, причинявайки транссудативна загуба на течност в червата [15]. Загубата на клетъчна функция може да доведе до електролитни аномалии, причинени от загубата на функционалност на транспортера. Това може да доведе и до киселинно-алкални нарушения. След това вирусът се отделя чрез изпражненията, а понякога и в повръщаното. Максималното вирусно натоварване в изпражненията е между 24 и 48 часа след симптоматиката. Някои проучвания показват, че вирусното отделяне продължава няколко седмици след симптоматиката [8] [15].

История и физика

При физически преглед е важно да се обърнете към всички ненормални жизнени показатели. Леката треска е често срещана при вирусен гастроентерит, но високата температура (над 39 С) трябва да предизвика безпокойство за причини, които не са вирусни по произход. Освен това може да има тахикардия и тахипнея поради повишена температура и дехидратация. Оценката за дехидратация е от най-голямо значение, особено при пациенти, които демонстрират крайни възрасти, хронични заболявания или имуносупресия. Тези групи пациенти са изложени на много по-висок риск от тежки усложнения поради дехидратация. Друга констатация за физически преглед може да включва лека, дифузна болезненост в корема. Значителната чувствителност към палпация, предпазване, отскок или специфична чувствителност към точка трябва да накара клинициста да разгледа други причини за симптоматиката.

Оценка

Поради липсата на лесно достъпни възможности за вирусно тестване в повечето клиники и спешни отделения, острият вирусен гастроентерит е клинична диагноза. Следователно пациентите, които изглеждат клинично добре хидратирани и които нямат рискови фактори за тежко заболяване, не е задължително да изискват допълнителни тестове. Диагностиката се използва, за да се избегнат други причини за симптомите на пациента. Пълната кръвна картина може да разкрие лека левкоцитоза при пациент с вирусен гастроентерит. Други серумни възпалителни маркери също могат да покажат леко повишение. Пациентите, които страдат от значителна дехидратация, могат да демонстрират хемоконцентрация при цялостно изследване на кръвната картина, както и електролитни нарушения на химичните панели. Дехидратацията може да се прояви и като остро увреждане на бъбреците, което се доказва от промени в BUN и креатинин в химичния панел.

Образните изследвания на корема най-често изглеждат нормални. CT сканирането може да разкрие леко, дифузно удебеляване на дебелото черво или други възпалителни промени в червата. Няма обаче конкретни открития и трябва да се извърши CT сканиране, за да се изключат други, по-тежки етиологии. Могат да се получат изследвания на изпражненията, но лесно достъпните лабораторни тестове оценяват само бактериални причини и не диагностицират специфични вирусни причини. Пациенти с кървави изпражнения, висока температура, силна коремна болка или тежка дехидратация изискват изследвания на изпражненията, тъй като тези симптоми не са в съответствие с обикновения вирусен гастроентерит.

Лечение/управление

Лечението на вирусен гастроентерит се основава на симптоматична подкрепа [3] [4]. Най-важната цел на лечението е да се поддържа хидратационен статус и ефективно да се противодейства на загубите на течности и електролити. Течната терапия е основна част от лечението. Интравенозни течности могат да се прилагат на тези лица, които изглеждат дехидратирани или на тези, които не могат да понасят орални течности. Антиеметични лекарства като ондансетрон или метоклопрамид могат да се използват за подпомагане на контролирането на симптомите на гадене и повръщане. Пациентите, демонстриращи тежка дехидратация или неразрешимо повръщане, може да изискват прием в болница за продължителна интравенозна течност и внимателно проследяване на електролитния статус. Електролитните аномалии могат да бъдат отстранени на индивидуално ниво, въпреки че често те са причинени от цялостно изчерпване на обема на течността, което, когато се коригира, също ще доведе до нормализиране на електролитите. Както физиологичен разтвор, така и лактирани разтвори на Рингер изглеждат ефективни за лечение на дехидратация поради вирусен гастроентерит.

Съществуват дебати за употребата на лекарства против диария. Лекарства като дифеноксилат/атропин или лоперамид не се препоръчват при пациенти на 65 или повече години. По-младите пациенти могат да се възползват от антимотилни лекарства [4]. Някои обаче смятат, че ако пациентът може да поддържа добре хидратиран статус, не трябва да се започва антидиарейно лечение. За орална рехидратация някои проучвания показват, че предлаганите на пазара разтвори за орална рехидратация, съдържащи електролити, превъзхождат спортните напитки и други форми на орална рехидратация [2]. Неотдавнашно проучване, използващо деца с лека дехидратация, не показва разлики между децата, получаващи разтвори за орална рехидратация, в сравнение с пероралния прием ad lib [17]. Няма специфични хранителни препоръки, които са универсални за пациенти с вирусен гастроентерит. Често се препоръчва диета от банан, ориз, ябълки, чай и препечен хляб, но няколко проучвания не успяват да покажат значителна разлика в резултатите в сравнение с редовните диети [18].

Повечето пациенти, които се явяват в амбулаторни клиники или спешно отделение с остър вирусен гастроентерит, могат да бъдат изписани безопасно у дома. Възрастните често се възползват от антиеметични лекарства у дома, въпреки че домашните антиеметични лекарства не се препоръчват при малки деца. Пациенти, които могат да се възползват от болнично наблюдение или прием, са тези, които демонстрират признаци или симптоми на дехидратация, неразрешимо повръщане, тежки електролитни нарушения, значителна бъбречна недостатъчност, силна коремна болка или бременност.

Диференциална диагноза

Прогноза

Прогнозата в повечето случаи е много добра. Състоянието е самоограничено в повечето случаи. Въпреки това е жизненоважно пациентът да продължи да поддържа орална хидратация, дори и да не потърси медицинска помощ. Смъртността настъпва в крайни възрасти и при имуносупресирани индивиди. Днес калцивирусите са свързани с повече смъртни случаи, отколкото ротавирусите. Норовирусите са участвали в много огнища на домове за възрастни хора и диарията често е тежка. По-новите щамове на норовируса са се развили и продължават да бъдат по-вирулентни.

Подобряване на резултатите на здравния екип

По-голямата част от пациентите с гастроентерит присъстват в спешното отделение. Тъй като обаче има толкова много причини за гастроентерит, лекарят в спешното отделение, практикуващата медицинска сестра и интернистът трябва да изключат други сериозни разстройства, като първо се постави диагностицирането на вирусен гастроентерит, което е клинична диагноза, подпомогната с лабораторни данни. Хранителното отравяне поради бактериални токсини често причинява симптоми, много подобни на вирусния гастроентерит, въпреки че лечението на хранително отравяне често е паралелно с това на вирусния гастроентерит. Бактериалните и протозойните причини за гастроентерит могат потенциално да имитират симптоми на вирусен гастроентерит, но често изискват различен подход на лечение и могат да носят по-висок потенциал за заболеваемост.

По принцип няма имунитет срещу вируси, причиняващи гастроентерит и поради това многобройните инфекции през първите няколко години от живота не са необичайни. Днес клиницистите трябва да обучават родителите за ротавирусната ваксина, която осигурява добър имунитет. В същото време обаче медицинските сестри трябва да обучават болногледачите относно правилната хигиена и миене на ръцете, за да се предотврати фекално-орално предаване. По време на епидемия инфекциозната медицинска сестра трябва да гарантира, че семейството има достъп до чиста вода и подходящи санитарни съоръжения.

Клиницистите от първичната медицинска помощ трябва да знаят, че ако има съмнение относно диагнозата, трябва да се консултира специалистът по инфекциозни болести преди изписването на пациента. Повечето пациенти с вирусен гастроентерит се подобряват с поддържащи мерки, включително хидратация и почивка на червата.