Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

херния

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Анучка Х. Косте; Санед Джафар; Джон Д. Пармели .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 21 юли 2020 г. .

Въведение

Пъпната херния е вентрална херния, разположена на или близо до пъпа. Класификацията на Европейското общество за херния за хернии на коремната стена определя пъпната херния като херния, разположена от 3 см отгоре до 3 см под пъпа [1]. Това е вторият най-често срещан тип херния при възрастен след ингвинална херния [2]. Той представлява 6% -14% от всички хернии на коремната стена при възрастни [3] [4].

Етиология

Пъпната херния при възрастни се придобива в 90% [3]. Само 10% от възрастните пъпна херния съобщават, че са имали херния в детството. По-често се среща при жени или индивиди с повишено интраабдоминално налягане, както при бременност, затлъстяване, асцит или хронично раздуване на корема. Разтягането на коремната мускулатура и наличието на мастна тъкан действа за разделяне на мускулните снопчета и слоеве, отслабва апоневрозите и благоприятства появата на пъпни хернии [2].

Епидемиология

Честотата на пъпната херния сред общата възрастна популация е 2%, докато е много по-често при затлъстели многородени жени и пациенти с цироза. До 20% от пациентите с цироза с асцит развиват пъпна херния [5]. По-често се среща при жени в съотношение 3: 1. По принцип пъпните хернии при мъжете най-често се намират в затвор, докато при жените е по-вероятно да имат асимптоматична редуцируема херния. 70% от възстановяванията на пъпна херния се извършват при мъже [2]. Годишно в Съединените щати се извършват приблизително 175 000 възстановявания на пъпна херния [6].

Патофизиология

Анатомично пъпната херния може да възникне или чрез потенциална слабост, присъстваща на мястото на изхода на инволютивните пъпни съдове, най-важното пъпната вена, или чрез отслабена пъпна фасция (фасция на Рише) [7]. Следователно, покритието на пъпната херния се състои от кожа, подкожна тъкан, отслабена повърхностна фасция, отслабена пъпна фасция и перитонеум, практически всички тези слоеве са силно отслабени и слети заедно [7]. Отбелязано е, че на пациентите с пъпна херния често липсва пъпната фасция, а кръглата чернодробна връзка не е прикрепена към долната граница на пъпния пръстен [8].

Хроничното разтягане на коремната стена с повишено интраабдоминално налягане като при бременност, пациент с асцит или перитонеална диализа, разтягане на влакната на коремните мускули и слабостта на съединителната тъкан може да са отговорни за появата на пъпна херния [9]. Около 20% от пациентите с цироза ще развият пъпна херния поради повишаване на коремното налягане от асцит, разширяване на пъпните вени и слабост на мускулите или съединителната тъкан поради лош хранителен статус допринасят за херния [10].

Пъпната херния може да съдържа предперитонеална мастна тъкан, омент и тънко черво или комбинация от тях може да вземе участие [11]. Напречното дебело черво се засяга много рядко [12]. Вратът на херниалната торбичка обикновено е тесен в сравнение с размера на херниалната торбичка, поради което затварянето и удушаването са често срещани [11]. Ето защо се препоръчва планов ремонт след диагностика.

История и физика

Възрастен с пъпна херния обикновено се проявява с изпъкналост или изпъкналост от пъпа [13]. Болката и дискомфортът в стомашно-чревния тракт са други възможни, но рядко проявяващи се симптоми, докато нежността и задържането са често срещана физическа находка [13]. Малкоразмерната пъпна херния често е безсимптомна и само понякога причинява известна степен на дискомфорт. Голяма пъпна херния при по-възрастни, многородени или затлъстели жени, обикновено симптоматична и която обикновено се проявява с прогресивно увеличаваща се херния и в повечето случаи става нежна или неприводима с времето [14]. Удушаването на пъпната херния е често усложнение; обикновено пациентите имат невъзстановима нежна пъпна изпъкналост с промени в цвета на кожата и признаци на чревна непроходимост, ако торбичката съдържа примка от тънки черва [15].

Оценка

По време на физическия преглед се диагностицира пъпна херния. Налага се внимателно изследване на цялата коремна стена, особено около предишния белег. Може да се прецени съдържанието на хернията и големината на дефекта. Понякога са необходими образни изследвания като абдоминален ултразвук или CT сканиране за оценка на усложнения или ако клиничната диагноза е трудна, особено при пациенти със затлъстяване [16]. Също така е важно да се оцени ИТМ, състоянието на тютюнопушенето и съществуващата цироза, като се има предвид високият риск при тези пациенти [17].

Лечение/управление

Всички пъпни хернии за възрастни трябва да бъдат фиксирани поради високия риск от усложнения. операцията е показана при симптоматични пациенти. Относителните противопоказания включват неконтролиран асцит.

Има две основни възможности за хирургично възстановяване на пъпната херния: възстановяване на конци и мрежи. Основният ремонт на шевовете се извършва или чрез обикновен първичен ремонт на конци, който може да се използва за малки дефекти (1 см до ремонтиране чрез мрежа).

Ремонтът на окото може да се извърши както чрез отворен, така и чрез лапароскопски подход. Ремонтът на отворени мрежи може да бъде поставен като монтиран или подложен; поставянето на мрежестата мрежа е технически по-лесно, но е свързано с по-високи усложнения на раната, напр. серома или хематом и инфекция на хирургичното място в някои случаи. Поставянето на преперитонеална или подслойна мрежа изисква повече хирургически умения и опит, но по-малко рецидиви и усложнения на раната [11]. Някои хирурзи предпочитат да оставят фасциалните граници без сближаване; препоръчва се обаче фасциално затваряне преди наслоената мрежа или след преперитонеалната мрежа [18].

Лапароскопското възстановяване на окото може да се извърши или чрез трансабдоминален преперитонеален подход (TAPP), или чрез интраперитонеална техника на нанасяне на мрежи (IPOM). Лапароскопският ремонт доведе до по-кратък престой в болница, по-кратко връщане към нормалните дейности, по-ниски усложнения на раната и честота на рецидиви [20].

Техниката IPOM се основава на дисекция на торбичката, отстраняване на дефекта с непрекъснат шев, последвано от поставяне на мрежа с широко припокриване от поне 5 cm. Структурите на коремната стена като фалциформен лигамент трябва да бъдат дисектирани и перивезикалното пространство трябва да бъде отворено, за да позволи адекватно включване и фиксиране на мрежата. [21]

Подходът TAPP включва намаляване на съдържанието на херниална торбичка, разрязване на перитонеума на 5 см от ръба на дефекта и създаване на преперитонеално пространство. След получаване на адекватна хемостаза ще бъде поставена мрежа с поне 5 cm припокриване от всички страни. И накрая, мрежата ще бъде фиксирана или с няколко резорбируеми фиксатора или шев и същата абсорбираща се фиксираща система или шев ще бъде използвана за затваряне на перитонеалния клапан [22]. Предполага се, че TAPP намалява риска от усложнения, свързани с интраперитонеалното положение на окото и има по-нисък процент на усложнения от (IPOM) процедурата [22].