Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Кайл Барджон; Лири Н. Михаил .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 10 август 2020 г. .

Въведение

Етиология

Точната патофизиология зад развитието на миома на матката е неясна. [4] Изследванията показват, че началното събитие за развитие на миома започва с една маточна гладка мускулна клетка (миометриум), което след това е последвано от отклонения от нормалните сигнални пътища на клетъчното делене. [5] Миомите се считат за естроген-зависими тумори и има доказателства, че лейомиомите свръхекспресират някои естрогенни и прогестеронови рецептори в сравнение с нормалния заобикалящ миометриум. [6]

Епидемиология

Миомите са редки преди пубертета; в статия от Kim et al., се казва, че няма случаи на миома преди пубертета. [7] Тяхната вероятност се увеличава с напредване на възрастта на жените и, както беше споменато по-горе, може да достигне до 80% при някои жени преди менопаузата.

Поради патологията на миома, повечето от основните рискови фактори включват тези, които увеличават излагането на по-високи нива на ендогенен естроген. Някои рискови фактори включват ранна менархея, нулипарност, затлъстяване и късно навлизане в менопаузата, както и положителна фамилна анамнеза за миома на матката. Най-значимият немодифицируем рисков фактор е африканското потекло, което води до по-ранна диагностика и по-тежки симптоми. Намален е рискът от миома на матката с повишен паритет, късно менархе, тютюнопушене и използване на орални контрацептиви. [8] [9] [2]

Патофизиология

Миомите са резултат от неподходящия растеж на маточната гладка мускулна тъкан или миометриума. Техният растеж зависи от нивата на естроген и прогестерон. Основната патофизиология е несигурна.

История и физика

Историята и физическият преглед включват задълбочена менструална анамнеза, за да се определят времето, количеството и всички потенциални утежняващи фактори за абнормното кървене. Често срещаните симптоми включват метрорагия, менорагия или комбинация от двете. По-рядко проявяващите се симптоми включват диспареуния, тазова болка, проблеми с червата, пикочни симптоми или признаци и симптоми, свързани с анемия. Повечето от по-рядко срещаните симптоми са отражение на масовия ефект, произведен от лейомиоми върху околните структури. Пациентите могат също да бъдат напълно безсимптомни с инцидентна находка на миома при образна диагностика.

Трябва да се направи спекулумен изпит с бимануален изпит, за да се изключи всяка вагинална или цервикална патология, както и да се оцени размерът и формата на женските репродуктивни органи. Голяма асиметрична матка, усетена при изпита, е показателна за миома. И накрая, помислете за оценка на бледността на конюнктивата и патологията на щитовидната жлеза, за да идентифицирате потенциални вторични симптоми или причини за необичайно кървене.

Оценка

Лабораторни изследвания

Първоначалната оценка трябва да включва тест за бета-човешки хорион гонадотропин, за да се изключи бременност, CBC, TSH и ниво на пролактин за оценка на неструктурните причини в диференциала (вж. По-долу).

Включете ендометриална биопсия за жени над 35 години.

Радиологични изследвания

Трансвагинален ултразвук е златният стандарт за изобразяване на миома на матката. Той има чувствителност от около 90 до 99% за откриване на миома на матката. Ултразвукът може да се подобри с използването на сонография, вливана с физиологичен разтвор, която помага да се увеличи чувствителността за откриване на субсерозни и интрамурални фиброми. [2] [10] Външният вид на миомата е като твърда, добре ограничена, хипоехогенна маса. При ултразвук има тенденция да има променливо количество засенчване и калцификатите или некрозата могат да нарушат ехогенността. [11]

Хистероскопията е къде лекарят използва хистероскоп, за да визуализира вътрешността на матката. Този начин на изобразяване позволява по-добра визуализация на миома в маточната кухина. Този метод позволява директното отстраняване на вътрематочните израстъци по време на процедурата.

Ядрено-магнитен резонанс с магнитен резонанс има предимството да осигури по-добра картина на броя, размера, съдовия запас и границите на миомите, тъй като те се отнасят до таза. Въпреки това не е необходимо рутинно диагностициране при съмнение за миома. Не е доказано, че диференцира лейомиосарком от лейомиом. [10]

Лечение/управление

Докато се взема решение относно възможностите за лечение на миома на матката, заслужава да се вземе предвид възрастта на пациента, симптомите и желанието за запазване на плодовитостта. Местоположението и размерът на миомата ще определят наличните възможности за лечение. [2] Възможностите за управление могат да бъдат разделени на три категории, започвайки от наблюдението с преминаване към медицинско управление или хирургична терапия с нарастваща тежест на симптомите.

Наблюдение: Това е предпочитаният метод при жени с асимптоматична миома. Настоящите препоръки не изискват серийно изобразяване при проследяване на тези пациенти. [2]

Медицински мениджмънт: Основно се върти около намаляване на тежестта на кървенето и симптомите на болка.

Други потенциални медицински терапии включват ароматазни инхибитори и селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERM), като ралоксифен или тамоксифен. Има малко доказателства в подкрепа на употребата на тези лекарства при лечение на симптоматични миоми на матката. [13] Транексамовата киселина е одобрена за лечение на необичайни и тежки маточни кръвоизливи, но не е одобрена или доказано, че намалява тежестта на заболяването при миома на матката. [13] [19]

Хирургична терапия:

Диференциална диагноза

Много други болестни процеси споделят признаците и симптомите на маточните лейомиоми, повечето от които са често срещана етиология на абнормно маточно кървене (AUB) и тазова болка. Според Федерацията по гинекология и акушерство (FIGO), диференциалът може да бъде разделен на класификационната система PALM-COEIN. [21] [22] Мнемониката е групирана по структурни и неструктурни причини за AUB, което включва следното:

Полипи, аденомиоза, лейомиом, злокачествено заболяване, коагулопатия, овулаторна дисфункция, ендометриална, ятрогенна, все още некласифицирана.

По-специално аденомиозата е показала висок процент на съжителство с миома на матката. [23] За разлика от фиброидите, аденомиозата има тенденция да бъде по-овална с неясни граници при ултразвук. Те обикновено не показват масов ефект.

От съществено значение е да се осъзнае, че лейомиосаркомите могат да се проявяват подобно на лейомиомите. Brohl et al. заключи, че саркомите се диагностицират при предполагаеми миоми след операция при 1 на 340 жени. Този брой се увеличава до 1 на 98 при жени на възраст от 75 до 79 години. [24] Въпреки че няма надежден начин да се разграничат двете без биопсия, няколко проучвания са идентифицирали фактори, свързани със саркома, които включват, но не се ограничават до постменопаузален статус, предимно субсерозна маса, единична миома, бърз растеж и T2-претеглена хетерогенност на сигнала при ядрено-магнитен резонанс. [2] [25]

Прогноза

Миомата може да бъде сложна диагноза за лечение на всеки пациент, който желае бременност, може да има ограничен достъп до здравеопазване или има един от немодифицируемите рискови фактори, свързани със заболяването. Докато хормоналната и противовъзпалителна терапия могат да помогнат за забавяне на прогресията на миомите, акцентът е върху подобряването на резултатите с минимално инвазивни процедури за запазване на плодовитостта.

Усложнения

Въпреки че точното въздействие на миомата върху плодовитостта е неизвестно, има очевидна връзка между миома и безплодие, което зависи от местоположението и размера на миомата. Изследване на Pritts et al. показа, че субмукозните миоми водят до намаляване на честотата на имплантиране и бременност, както и до увеличаване на честотата на спонтанен спонтанен аборт поради изкривяването им на ендометриума. Но наскоро Purohit и Vigneswaran заявиха, че това изследване не показва доказателства, които да предполагат, че субсерозната миома има някакъв ефект върху плодовитостта [26] [8]. Други усложнения включват анемия, хронична тазова болка и сексуална дисфункция.

Възпиране и обучение на пациентите

Пациентите трябва да разберат, че през повечето време миомите са доброкачествена патология. Думи, като неоплазма, докато описват миома, могат да имат потенциално вредно въздействие върху психичното благосъстояние на пациента. Освен това, миомата може да носи тежко бреме на заболяването, което се прилага като въздействие върху бъдещото плодовитост и цялостното качество на живот. Обсъждането и управлението на модифицируеми рискови фактори са важни при грижите за тези пациенти. Въпреки че теоретично съществуват идеални минимално инвазивни терапии за лечение на симптоматични миоми, има малко доказателства от големи рандомизирани контролирани проучвания, подкрепящи положителни дългосрочни резултати.

Перли и други въпроси

Превенцията на миома може да се върти около идентифицирането и управлението на модифицируемите рискови фактори. Те включват упражнения, затлъстяване и диета. [27]

Подобряване на резултатите на здравния екип

Въпреки че миомата се счита за доброкачествена диагноза, тя може да окаже отрицателно въздействие върху психическото и физическото здраве на пациента. Трябва да се наблегне на правилното обучение на пациента, като се има предвид как пациентът възприема болестта. При описване на миома, думи като тумор или новообразувание трябва да се използват с повишено внимание от всички членове на здравния екип, за да се гарантира, че пациентът добре разбира болестта.

Важно е да се идентифицират или изключат по-сериозни причини за необичайно маточно кървене по време на диагностичната обработка за миома.

Лечението на пациентите трябва да започне предимно с опити на НСПВС и хормонална терапия, ескалираща само когато симптомите са рефрактерни или неуправляеми от лекарства. Възможностите за минимално инвазивно лечение, извършвани от гинеколози или интервенционни рентгенолози, трябва да бъдат възможни с разбирането, че е обещаващо, но има няколко висококачествени рандомизирани контролирани проучвания, показващи ефективността и дългосрочните резултати. В случаите, когато лекуващият клиницист прави опит за медицинско ръководство, те трябва да се консултират с фармацевт, за да обсъдят избора на лекарството, да проверят дозировката и да избегнат лекарствени взаимодействия. Сестринският персонал може да проследява пациента, да оценява напредъка на терапията, да проверява за неблагоприятни ефекти на лекарствата и да предоставя консултации на пациентите, като информира останалата част от екипа за всякакви притеснения.

Хистеректомията е окончателното лечение за лейомиоми и трябва да бъде запазена за пациенти с висока тежест на симптомите, които желаят безплодие. Специализираните хирургични медицински сестри ще бъдат от решаващо значение в тези случаи, като помагат за подготовката на пациента, помагат по време на процедурата и осигуряват следоперативни грижи и оценка, както и администриране на лекарства. Всеки член на междупрофесионалния здравен екип играе роля в правилното обучение на пациентите за рисковете и резултатите от тази основна процедура.

Наблягането на междупрофесионалното сътрудничество и ефективната комуникация във всички членове на здравния екип ще осигури най-добрите резултати за пациентите с миома на матката. [Ниво 5]