Съобщава се, че вирусният хепатит е най-честата форма на чернодробно заболяване по време на бременност. Австралия и Нова Зеландия са зони с ниско разпространение на вирусен хепатит; но, особено при вътрешната миграция от регионите с високо разпространение, вероятно е да се срещне значителен брой жени с вирусен хепатит по време на бременност в клиничната практика. Тази статия ще се съсредоточи върху най-често срещаните вирусни хепатити в Австралия и Нова Зеландия - хепатит В и С - но хепатит А, D и Е също ще бъдат обсъдени накратко.

списание

Хепатит Б

Честота при бременност

Разпространението на хепатит В (HBV) в Австралия и Нова Зеландия е ниско, с 0,1% до 2% от заразеното население. Разпространението на бременността до голяма степен отразява това сред общото население, но при бременни имигранти това отразява разпространението в тяхната страна на раждане. Неотдавнашно австралийско проучване съобщава за общо разпространение на HBV при бременни жени от 0,75%, но от 6,5% до 8,6% при жени от Азия и Тихия океан. 1

Въздействие на бременността върху HBV

Острият HBV по време на бременност е необичаен и протичането му изглежда непроменено от бременността, въпреки че вероятността от прогресиране до хроничен пренос може да се увеличи от бременността. При хронична HBV жените с цироза са изложени на повишен риск от декомпенсация и варикозно кървене по време на бременност и напреднало заболяване трябва да бъдат изключени при пациенти, които не са били предварително оценявани. Въпреки това, повечето бременни пациенти с хроничен HBV няма да имат тежко заболяване и, въпреки че рядко могат да се появят чернодробни пристъпи или дори остра чернодробна недостатъчност, в повечето случаи чернодробното заболяване няма да бъде засегнато от бременността. Обривите след раждането са често срещани, но обикновено леки и безсимптомни. В едно неотдавнашно австралийско проучване пристъпи след раждането се наблюдават при 25% от бременностите, но аланин трансаминазата (ALT) е под 5xULN при две трети от пациентите и всички остават асимптоматични през цялото време. 2

Въздействие върху бременността на HBV

Изследванията на резултатите от бременността при жени с хроничен HBV са дали противоречиви резултати, без да имат неблагоприятен ефект, но при други повишен риск от акушерски усложнения и неонатална заболеваемост. Голямо израелско проучване установи повишени нива на ниско тегло при раждане, перинатална смъртност, вродени малформации, преждевременно разкъсване на мембраните и отлепване на плацентата при жени с хроничен HBV. 3 Демонстрирана е и повишена честота на застрашени преждевременни раждания, преждевременно раждане и предродилни кръвоизливи. Гестационният диабет също изглежда по-често при жени с хроничен HBV.

Предаване от майка на дете

Предаването от майка на дете може да се случи в до 90% от случаите без имунопрофилактика. Рискът от предаване корелира с майчиния вирусен товар, с предаване на 70–90% от новородените, родени от майки с висок вирусен товар eAg + ve, но само 10-40% при бебета, родени от майки eAg-ve с нисък вирусен товар. Повечето предавания се случват при раждането. В резултат на това имунопрофилактиката с HBV хиперимунен гама глобулин (HBIG) в рамките на 12 часа след раждането и последващата ваксинация срещу HBV осигуряват до 95% защита срещу перинатална инфекция. Неуспех на имунопрофилактиката обаче може да се появи при жени с много високи вирусни натоварвания. Редица проучвания показват, че неуспехът на имунопрофилактиката е чест при вирусен товар> 8 log копия/ml (7 log iu/ml), но е малко вероятно под това ниво. 4

Що се отнася до акушерското лечение, няма категорични доказателства, че цезарово сечение, а не вагинално раждане, намалява предаването. Въпреки че HBsAg се открива в кърмата, процентите на перинатална инфекция са еднакви при кърмачетата като кърмачета и кърменето не е противопоказано при бебета, получили имунопрофилактика.

Лечение на HBV по време на бременност

Данните от Антиретровирусния регистър на бременността предполагат, че пероралните антивирусни лекарства тенофовир и ламивудин са безопасни по време на бременност, без повишен риск от вродени дефекти. Телбивудин също изглежда безопасен, въпреки че има по-малко проучвания. Adefovir и entecavir се избягват по време на бременност, тъй като липсват данни за безопасност. Тенофовир е лекарството по избор при бременност и при кърмещи майки, тъй като не се съобщава за вирусна резистентност и лекарството не се появява на значителни нива в кърмата.

Употребата на антивирусни лекарства по време на бременност е показана за контрол на чернодробно заболяване на майката или за предотвратяване на предаването от майка на дете. При пациенти, които вече са на антивирусни средства преди зачеването или в началото на бременността, възможностите са да се спре лечението или да се продължи с безопасно по време на бременност лекарство. Пациентите с напреднала фиброза или цироза трябва да продължат антивирусното лечение, за да се избегне прогресиране или декомпенсация на заболяването. При пациенти без тежко заболяване се препоръчва продължаване на лечението, за да се предотвратят обостряния.

При пациенти с активно заболяване (повишени ALT и HBV DNA> 105 iu/ml), които не са на лечение, трябва да се обмисли използването на антиретровирусни лекарства. При пациенти с неактивно заболяване (нормална ALT), но с високи вирусни натоварвания, настоящите национални насоки не препоръчват лечение. 5 6 Въпреки това вече има сериозни доказателства, че антивирусните средства, започнали в края на бременността, предотвратяват предаването. Две скорошни проучвания, едното използва телбивудин, а другото тенофовир, показват драстично намаляване на скоростта на предаване при жени с високи вирусни натоварвания преди лечението. 7 8 Употребата на тенофовир или телбивудин след 28 гестационна седмица трябва да бъде силно обмислена при жени с вирусни натоварвания> 7 log iu/ml. Препоръчва се продължаване на лечението до 12 седмици след раждането, за да се намалят ражданията след раждането и да се насърчи сероконверсията на eAg. Неотдавнашно австралийско проучване обаче не показа разлика в честотата на раждания след раждането или на сероконверсия на eAg дали антивирусното лечение е било спряно рано, късно или изобщо не е било използвано. 9

Хепатит С

Честота при бременност

Приблизително 2,7% от населението на Австралия и Нова Зеландия са положителни за антитела срещу хепатит С (HCV), което показва предишна експозиция. Проучвания в австралийски акушерски популации показват положителни нива на анти-HCV от 1,1% до 1,4%. От тези жени 45–70% ще бъдат хронично заразени с вирус.

Въздействие на бременността върху HCV

Има само редки съобщения за остър HCV по време на бременност, но тези няколко съобщения за случаи не предполагат по-лош изход при бременни индивиди.

При хронична HCV инфекция цирозата е свързана с повишен риск от декомпенсация и портално хипертонично кървене по време на бременност. Въпреки това, по-голямата част от бременните жени с хроничен HCV няма да имат напреднало чернодробно заболяване и следователно бременността няма да повлияе неблагоприятно на чернодробното им заболяване. В действителност, повишената ALT в началото на бременността често се нормализира в края на бременността, което предполага спад в имунно-медиираната възпалителна активност по време на бременност. Трансаминазите обикновено се възстановяват след раждането и има съобщения за влошаване на чернодробната хистология, свързана с това. Като цяло обаче изглежда, че бременността има малко влияние върху хода на свързаното с HCV чернодробно заболяване.

Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) изглежда е свързана с HCV инфекция. Жените с диагноза HCV имат> 5 пъти по-голям риск от ICP и изглежда се появява по-рано по време на бременност при жени с хроничен HCV. 10

Влияние на хепатит С върху бременността

Резултатите от проучвания, изследващи въздействието на хроничния HCV върху резултатите от бременността, са противоречиви. Някои не са показали никакъв вреден ефект, докато други са показали умерено повишен риск от неблагоприятни резултати при майката и новороденото. Съобщава се за повишен процент на преждевременно раждане, ниско тегло при раждане, нужда от неонатологична асистирана вентилация и нужда от новородено интензивно отделение. 11 Описани са и по-високи нива на гестационен диабет, гестационна хипертония и предродилен кръвоизлив.

Предаване от майка на дете

Скоростта на предаване на HCV от майка на дете е ниска. В неотдавнашен мета-анализ сборният риск от вертикално предаване от HCV-ab положителни/HCV РНК положителни/HIV отрицателни майки е бил 5,8%, но 10,8% от HCV/HIV коинфектирани майки. 12 Вирусният товар на HCV определя риска от предаване. Предаването не се осъществява от HCV-ab положителни/HCV RNA отрицателни жени, докато при HCV RNA положителни жени вирусният товар корелира с риска от предаване. Неотдавнашно проучване показа скорост на предаване от 14,8% при вирусни натоварвания ≥6 log копия/ml, но само 3,9% при вирусни натоварвания под това ниво.

Доказано е, че преждевременното разкъсване на мембраните повече от шест часа преди раждането и използването на вътрешно наблюдение на плода увеличава риска от предаване. 13 Вагиналното раждане не е свързано с по-висок риск от предаване, отколкото цезарово сечение. 14.

Изглежда, че HCV не се предава от кърмещи майки на кърмачета, въпреки че HCV РНК се открива в коластрата и поради това кърменето не е противопоказано, освен при майки с напукани или кървящи зърна.

Лечение по време на бременност

Лечението на HCV с пегилиран интерферон и рибавирин е противопоказано при бременност. Разработени са нови перорални антивирусни агенти, които са много ефективни с малко странични ефекти и вероятно ще бъдат налични скоро. Безопасността им по време на бременност обаче все още не е установена. Освен това, предвид ниските нива на вертикално предаване, лечението по време на бременност може да не е оправдано.

Хепатит А

Честотата на острия хепатит А (HAV) сред общото население в Австралия и Нова Зеландия е ниска, но дори в регионите с по-голямо разпространение острият HAV по време на бременност е необичаен.

Изглежда, че бременността не влияе неблагоприятно върху хода на острата HAV. Въпреки това усложненията на бременността изглеждат чести, като се съобщава за преждевременни контракции и преждевременно разкъсване на мембраните при до 69% от бременностите при пациенти с остър HAV. Може да възникне предаване на HAV от майка на дете и е докладван неонатален иктеричен хепатит, но е необичайно поради защитните майчини анти-HAV IgG антитела, преминаващи през плацентата.

Няма специфично лечение за HAV и следователно лечението е в подкрепа. Ваксината срещу HAV е безопасна по време на бременност и трябва да се има предвид при неимунни бременни жени, пътуващи до ендемични райони.

Хепатит Е

Хепатит Е (HEV) е най-честата причина за вирусен хепатит по време на бременност в световен мащаб, особено в хиперендемични области като Индия. Въпреки това, HEV е рядка причина за симптоматичен хепатит в Австралия и Нова Зеландия, но трябва да се има предвид при бременни жени с остър хепатит, които са пътували до зона с високо разпространение.

Курсът на остър HEV е по-лош при бременни, отколкото при небременни жени, а също и по-лош от този на други вирусни хепатити по време на бременност с фулминантна чернодробна недостатъчност (FHF) е почти седем пъти по-често при бременни жени, отколкото при HEV . Съобщава се също така, че прогресията до фулминантна чернодробна недостатъчност е почти три пъти по-честа при бременни жени с HEV, отколкото при остър хепатит, различен от HEV. Смъртността е до 20% при бременни жени с остър HEV.

Острият HEV също влошава резултатите от бременността: предродилен кръвоизлив, вътрематочна смърт и преждевременно раждане се появяват с повишена честота. Съобщава се, че вертикалното предаване на HEV се наблюдава в до 79% от случаите, като при повечето заразени бебета се развива иктеричен или аниктеричен хепатит, което води до смърт при почти 50%.

Няма специфично лечение за остър HEV и следователно лечението е в подкрепа. Разработена е безопасна, ефективна ваксина срещу HEV генотипове 1 и 4 (Hecolin®). Данни от малък брой жени показват, че е безопасно по време на бременност.

Хепатит D

Хепатит D (HDV) е дефектен РНК вирус, който съществува само като коинфекция с HBV. Приблизително четири процента от носителите на HBV по целия свят са били изложени на хепатит D. Това е важно, тъй като както острата инфекция, така и хроничната инфекция протичат по-тежко от HBV моноинфекцията. По-специално, хроничното заболяване прогресира по-бързо до цироза.

Перинаталното предаване е необичайно и аналозите на nukleos (t) ide са неефективни срещу HDV, но идентифицирането на бременни пациенти с хронична HDV инфекция е важно поради повишената вероятност за основно напреднало чернодробно заболяване.

Заключения

При повечето жени с вирусен хепатит бременността не оказва значително влияние върху чернодробните им заболявания. Все пак е важно да се идентифицират тези пациенти, като резултатите от бременността могат да бъдат отрицателно повлияни, а също така в някои случаи намесата може да намали риска от предаване на вирусен хепатит на бебето.