Влияние на затлъстяването върху хирургическия резултат след лазароскопска холецистектомия с един разрез Obuchi T,

Кликнете върху изображението за подробности.

Влияние на затлъстяването върху хирургическия резултат след лапароскопска холецистектомия с един разрез

Toru Obuchi 1, Noriaki Kameyama 2, Masato Tomita 2, Hiroaki Mitsuhashi 2, Ryohei Miyata 2, Shigeaki Baba 3
1 Хирургично отделение, болница Хакодате Горюкаку, Хакодате, Япония
2 Отделение по хирургия, Международна болница за добра воля, Йокохама, Япония
3 Катедра по хирургия, Медицински факултет, Медицински университет Ивате, Ивате, Япония

Адрес за кореспонденция:
Д-р Тору Обучи
Отделение по хирургия, болница Hakodate Goryoukaku, 38-3 Goryoukaku-cho, Hakodate, 040-0001
Япония

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/jmas.JMAS_13_17

Ключови думи: Бариатрична хирургия, затлъстяване, лапароскопска холецистектомия с един разрез

Постигнати са модификации на минимално инвазивна лапароскопска холецистектомия (LC), включително LC с един разрез (SILC) и широко използвани като вариант за лечение на заболяване на жлъчния мехур. [1] От друга страна, характеристиките на пациента като индекс на телесна маса (ИТМ), пол и възраст са посочени като потенциално влияещи детерминанти за SILC. [2], [3] В настоящата литература ефектите от високия ИТМ върху резултатите от хирургичната терапия не са достатъчно изследвани след SILC и въздействието на затлъстяването върху резултатите от SILC все още е спорен въпрос. Целта на това проучване беше да прегледа нашия опит с SILC, за да оцени въздействието на ИТМ върху хирургическия резултат.

Данни за чисти лапароскопски холецистектомии с един разрез (н = 237) от май 2009 г. до февруари 2013 г. са извършени в нашата болница от осем опитни хирурзи в стандартна техника и са събрани в нашата база данни за хирургичен одит.

В това проучване бяха включени пациенти със симптоматично и/или доброкачествено заболяване на жлъчния мехур и бяха извършени всички операции. Критерии за изключване при операция с един разрез са пациенти с остър холецистит, диагностицирани при компютърна томография, с анамнеза за гастректомия и/или тежко критично заболяване. Операциите, извършени при известни злокачествени заболявания или като част от друга операция, бяха изключени от това проучване.

Хирургична техника

Статистически анализ

Едномерните анализи за категорични променливи бяха изчислени с помощта на χ 2-тест и за непрекъснати променливи с U-теста на Mann-Whitney. Нивото на значимост се счита за 0,05.

Демографски данни

По време на проучването 237 пациенти са подложени на SILC. От 237 пациенти 220 пациенти са били в група с нормално тегло (ИТМ 2), а 17 (7,2%) са били в група с наднормено тегло (ИТМ ≥ 30 kg/m 2), от които 6 са имали затлъстяване от клас II (ИТМ ≥ 35 kg/m 2). Имаше статистически значима разлика в ИТМ между NO-групата и O-групата (23,2 ± 3,2 kg/m 2 срещу 34 ± 2,9 kg/m 2, P Таблица 4: Коморбидни състояния на пациента и в двете групи

MLR и/или допълнителен 5 mm порт са необходими за няколко случая, когато е необходимо, които са добавени петнадесет пациенти в NO-групата и трима пациенти в O-групата. Няма статистически значима разлика в честотата на допълнителни устройства между NO-групата и O-групата (6.8% срещу 17.6%, P = 0,104). Четирима пациенти в NO-групата се нуждаят от допълнително пристанище (един допълнителен 5 mm троакар е поставен точно подкостално в средно-ключичната област) поради трудността на лапароскопската дисекция чрез хронично тежко възпаление и адхезия към оментума и дванадесетопръстника. Само четирима пациенти в NO-групата се нуждаят от преминаване към конвенционалната LC чрез 4-троакарна техника. И накрая, в този случай на четирима (0,45%) се наложи преминаване към отворена операция за холецистектомия, съответно поради тежък холецистит. За разлика от това, в О-групата не се изисква нито преобразуване в отворена хирургия, нито използването на допълнителен порт [Таблица 2]. И накрая, степента на завършеност на pSILC изобщо беше 91,1% (NO-група срещу O-група; 91,8% срещу 82,4%, P = 0,777).

Възобновяването на диетата беше 1 ден (медиана) и в двете групи, а продължителността на следоперативния болничен престой беше 3 дни (медиана) и в двете групи може да се види в [Таблица 2] (P = 0,801). Поради инфекция на раната е извършен дренаж на рани при един пациент (Клавиен клас I) и един пациент от NO-групата, страдащи от изтичане на пъна на кистозния канал, за което е необходим ендоскопски назобилиарен дренаж. Никой от пациентите не е претърпял втора операция. Нямаше пери- или следоперативна смъртност и в двете групи. Само един случай (0,4%) при херния с пристанищна група (PSH) с О-група и нито един пациент в NO-групата [Таблица 3].

Всички проби са анализирани от опитни патолози в нашата институция. В NO-група признаци на хронично холецистично възпаление са диагностицирани при 192 пациенти (87,3%), а 27 (12,3%) пациенти са имали полипи или тумори (т.е. аденомиом или аденом). Само един пациент (0,4%) в NO-групата е разкрил карцином на жлъчния мехур в мембраната [Таблица 2].

Днес лапароскопският подход е златният стандарт при лечението на жлъчнокаменна болест. Въпреки че SILC не е толкова революционна концепция, колкото първоначалните набези в лапароскопията, той все още е обект на многобройни опасения по отношение на по-дългото време за работа и чувство на недоверие относно потенциалните му предимства. Важно е новите хирургични техники да бъдат подкрепени със сериозни доказателства, за да се демонстрират техните ползи за пациента, да не говорим за по-ниските нива на SILC за пациенти със затлъстяване.

Затлъстяването е един предразполагащ фактор за холелитиаза и холецистит. [4], [5] Освен това, затлъстяването е свързано с повишено сърдечно-белодробно заболяване, а анестетичните усложнения по време на операция при пациенти със затлъстяване са се увеличили. [6], [7] Ето защо затлъстяването се счита за относително противопоказание на SILC, поради по-напреднали технически трудности. [8] Нашето проучване дава предварителни индикации, че има сравним следоперативен резултат за затлъстяване (ИТМ ≥30 kg/m 2) и пациенти със затлъстяване, подложени на SILC за доброкачествено заболяване на жлъчния мехур.

Демографските характеристики на пациента са обсъждани в литературата като потенциални детерминанти на резултата след SILC и два големи отзива коментират въздействието на ИТМ на пациента. [2], [9] Рецензия от Антониу и др. [2] включително 1166 пациенти, разкрити по-голяма продължителност на операцията за включените проучвания със среден ИТМ на пациента> 30 kg/m 2. Тъй като обаче усложненията и степента на успех не са били повлияни отрицателно от по-високия ИТМ, изключването на пациенти със затлъстяване от SPC (холецистектомия с едно пристанище) се счита за неподходящо. Сравним с тези открития, Allemann и др. [9] стигна до заключението, че „високият ИТМ не е ограничаващ фактор или противопоказание“ за операция за достъп с един порт. Литературата документира безопасността и осъществимостта на лапароскопската хирургия с един разрез, дори при бариатрични пациенти. [10]

Като цяло пациентите със затлъстяване и с наднормено тегло не се различават по отношение на степента на следоперативно усложнение или тежестта на наблюдаваните усложнения. Съответно, продължителността на следоперативния болничен престой е сравнима за NO-групата и O-групата (3.7 ± 2 дни срещу 3.6 ± 0.7 дни, P = 0,801) [Таблица 2]. Тези наблюдения си струва да се споменат, тъй като много хирурзи все още възприемат предпазлив подход към еднопортовата хирургия при затлъстели пациенти. Затлъстяването не е противопоказание за безопасна SILC, но е свързано с повишена нужда от адхезиолиза и по-дълго оперативно време. В ръцете на опитен хирургичен екип, SILC е терапевтична процедура по избор при жлъчнокаменна болест при пациенти със затлъстяване.

От друга страна, след отворена лапаротомия чрез интраумбиликален вертикален разрез на кожата, необходимостта от вмъкване на допълнително устройство (т.е. MLR) се дължи на технически затруднения, тъй като триъгълникът на Кало не е адекватно изложен, вторичен при обширни сраствания, поради тежко възпаление. Вмъкването на 5-милиметровия порт е същото като в причините, споменати по-горе след добавяне на MLR. И накрая, човек преминава към отворена операция за холецистектомия, ако не е в състояние да преодолее оперативната трудност след поставянето на порта.

Определяме SILC като не добавя никакви допълнителни устройства (т.е. MLR или 5 mm порт). Като цяло необходимостта от вмъкване на MLR е разкрита при 18 пациенти (7,6%), а случаят на добавено пристанище е при четирима пациенти (1,7%). Нито преминаване към отворена хирургия, нито използване на някакви допълнителни портове се изисква в О-групата. И накрая, степента на завършеност на pSILC беше 91,1% (NO-група срещу O-група; 91,8% срещу 82,4%, P = 0,777).

Значимите независими фактори за прогнозиране на конверсията включват остър холецистит, увеличаване на възрастта, мъже, дебелина на стената на жлъчния мехур и затлъстяване. [11], [12], [13] В нашето проучване затлъстяването (ИТМ ≥30 kg/m 2) е свързано с тенденции към увеличаване на допълнителното устройство, но не и към повишен процент на конверсия; причината за конверсията е тежко възпаление поради хроничен холецистит в NO-групата. Независимо дали има нужда да се премине към отворена хирургия или не, задължителният фактор е степента на възпаление, а не ИТМ.

Настъпили усложнения при 11 от 237 пациенти (4,6%), които са били непълнолетни (Клавиен клас I) и са свързани с операция, с изключение на един случай в NO-групата, която е претърпяла изтичане на пъна на кистозния канал, за който е бил ендоскопски назобилиарен дренаж задължително. Пациентът се подобрява бързо без оплаквания. След като разгледахме отново оперативното видео, установихме, че хроничното възпаление на жлъчния мехур не е особено голямо. Увреждането на жлъчните пътища, причинено от форцепс и изместването на клипа, не са наблюдавани.

Не е установена значителна разлика в заболеваемостта между NO-групата и O-групата (4,5% срещу 5,9%; P = 0,801), т.е. постоперативно кървене (P = 0,781), серома на раната (P = 0,49), инфекция на раната (P = 0.781) или изтичане на жлъчка (P = 0,781). Не е имало намаляване на заболеваемостта след подобряване на техническите умения, въпреки че е по-ниско в нашата серия, отколкото в другите доклади.

Неотдавна публикуваните мета-анализи от Трастули и др. сравнен с един разрез и конвенционален LC. Подходът SILC има по-висока честота на неуспехи в процедурата от LC, изисква по-дълго време на работа и е свързан с по-голяма интраоперативна загуба на кръв. Няма обаче разлики между двата подхода в степента на превръщане в отворена хирургия, продължителност на болничния престой, следоперативна болка, нежелани събития или инфекции на рани. [14]

В следоперативния процент на PSH не са открити значителни разлики между SILC подхода и конвенционалния лапароскопски подход. Отчетената честота на PSH след SILC варира от 0,09% до 5,8% [2], [15], но времето за проследяване беше кратко. Освен това няколко проучвания не докладват за техниката и материала, използвани за затваряне. [14], [16], [17], [18]

Досега в литературата са докладвани малко проучвания за оценка на ИТМ за SILC. Рейбетанц и др. [19] сравнява пациентите с наднормено тегло (17 пациенти) и нормално тегло (83 пациенти) в SILC. Те наблюдават следоперативни усложнения при 10 (10%) от пациентите. По-голямата част от тези усложнения са леки усложнения на раната и подкожни хематоми. Един от 17-те пациенти с наднормено тегло (5,8%) е имал асимптоматичен PSH 4 месеца след операцията. Постоперативни инфекции на рани се наблюдават при около 15% от болните със затлъстяване, а късните инцизионни хернии се наблюдават при до 20% от тези пациенти. [20], [21], [22] Обратно, Йълмаз и др. съобщава за следоперативни усложнения при 31 (15,3%) пациенти. По-голямата част от тези усложнения са леки усложнения на рани при общо 18 (8,9%) пациенти. Те също така съобщават, че PSH при 11 (5,4%) пациенти не са свързани с ИТМ. [3] В нашето проучване само един пациент е имал PSH (0,4%) в О-групата. В нашия случай това се случи 18 месеца след операцията и лицето беше наблюдавано като амбулаторен пациент, тъй като нямаше индикация за операция. Освен това винаги трябва да се внимава, че фасцията е затворена с конци, за да се намали рискът от развитие на PSH.

В случая на pSILC, досега проучвания показват, че това е безопасен и осъществим метод за хирургическа намеса. Сега са необходими допълнителни клинични изпитвания, за да се демонстрират допълнителните предимства на тази атрактивна техника.

За разлика от някои съобщени по-рано серии от SILC, нашите открития показват, че затлъстяването, замислено като ИТМ ≥30 kg/m 2, не оказва неблагоприятно въздействие върху техническата трудност и следоперативните резултати от SILC, с изключение на тежкото възпаление при холецистит или тежки сраствания след друга операция на горната част на корема. Съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, не увеличават рисковете за SILC.

• Лапароскопска холецистектомия при силно затлъстял 4-годишен опит и преглед на литературата
• Лапароскопско отстраняване на надбъбречната жлеза - Clearwater Surgical Associates
• Лапароскопска холецистектомия и цироза при подбор на пациенти и технически съображения -
• Как затлъстяването може да доведе до болка в коляното; Ревматоиден артрит Олде Дел Мар Хирургически
• Дългосрочно въздействие на наднорменото тегло и затлъстяването в детска и юношеска възраст върху заболеваемостта и преждевременното