Урок от случай на екстремен хиперандрогенизъм

  1. Елена Волпи, доктор по медицина, доктор по медицина 1,
  2. Стивън А. Либерман, д-р 1,
  3. Денис М. Ферер, д-р 1,
  4. Чарлз Р. Гилкисън, RN 1,
  5. Блейк Б. Расмусен, доктор на науките 12,
  6. Manubai Nagamani, MD 3 и
  7. Рандал Дж. Урбан, д-р 1
  1. 1 Катедра по вътрешни болести, Медицински клон на Тексаския университет, Галвестън, Тексас
  2. 2 Катедра по физикална терапия, Медицински клон на Тексаския университет, Галвестън, Тексас
  3. 3 Катедра по акушерство и гинекология, Медицински клон на Тексаския университет, Галвестън, Тексас
  1. Адресирайте кореспонденцията и заявките за повторно отпечатване до д-р Елена Волпи, катедра по гериатрична медицина, Медицински клон на Тексаския университет, бул. 301 University, Galveston, TX 77555-0460. Имейл: evolpiutmb

Урок от случай на екстремен хиперандрогенизъм

Връзката между хиперандрогенизъм и инсулинова резистентност е добре позната при жени със синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ) (1). Въпреки това, по-ранните доказателства (2), предполагащи антагонизиращ инсулин ефект на андрогените, са засенчени от по-нови проучвания, които показват, че лечението с антиандроген с флутамид (3) или агонисти на GnRH (4,5) не променя инсулиновата резистентност при СПКЯ. Съобщава се за противоречиви резултати при жени, които не са СПКЯ, като някои проучвания (1,6–9) предполагат, че тестостеронът може да е свързан с инсулинова резистентност, а други (10,11) не показват корелация. Последните данни показват, че някои от тези несъответствия могат да бъдат обяснени с расови различия, тъй като само затлъстелите афро-американски жени показват положителна връзка между инсулиновата резистентност и андрогените на гонадите (6). Неубедителни данни са съобщени и при мъже, на които тестостеронът е даван в заместителни или надфизиологични дози, като някои проучвания (12) предполагат сенсибилизиращ ефект на тестостерона върху метаболизма на глюкозата, а други (13-16) не показват ефект.

тялото

Независимо от това, андрогените могат да повлияят на телесния състав, който е свързан с инсулиновата чувствителност. По този начин е възможно тестостеронът да повлияе индиректно инсулиновата чувствителност чрез въздействието му върху телесния състав. Ние докладваме резултатите от изследванията на хормонален, метаболитен и телесен състав преди и 1 месец и 9 месеца след отстраняване на тумор на клетъчни клетки на Лейдиг при жена в постменопауза.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

64-годишна гравида 7, параграф 7, испанка е била насочена за оценка на вирилизацията, започвайки ∼10 години по-рано и прогресираща през последните 3 години. Менструациите бяха редовни преди менопаузата (50-годишна възраст). Диабетът е диагностициран 2 месеца преди представяне и е добре контролиран от 1,5 mg глибурид дневно (HbA1c 4,8%). Тя е имала 22-годишна история на хипертония, лекувана с беназеприл и амлодипин. Физикалният преглед разкрива мъжка алопеция, мъжки хабитус, коремно затлъстяване, клиторомегалия и атрофия на гърдите, но няма осезаеми придатъчни маси.

Лабораторни изследвания разкриха екстремен хиперандрогенизъм (Таблица 1). Компютърна томография и ултразвук на таза не откриват яйчникови маси. Независимо от това, тя претърпя тотална хистеректомия с двустранна салпингоооректомия поради повишения риск от рак на ендометриума (удебеляване на ендометриума, 8,6 mm) и възможен вирилизиращ тумор на яйчниците. Микроскопското изследване разкрива 0.9-сантиметров тумор на Leydig, нехиларен тип, в десния яйчник. Northern blot анализ (17) показва обилна експресия на иРНК за P450SCC и P45017a в тумора, но няма експресия в стромалната тъкан от контралатералния яйчник, което показва липса на хипертекоза или PCOS.

Глибуридът се провежда преди и следоперативно и глюкозата на гладно остава нормална (Таблица 1). Приблизително 6 месеца следоперативно глюкозата на гладно се увеличи до 204 mg/dl и глибуридът беше възстановен. Няма промени в кръвното налягане, антихипертензивни лекарства, нито самоотчитане на диета или физическа активност. Вирилизацията намалява следоперативно.

След одобрение от борда на институцията, пациентът дава писмено информирано съгласие и е приет в Общия клиничен изследователски център за метаболитни изследвания 1 седмица преди и 1 месец и 9 месеца след операцията. Глибуридът се провежда най-малко 72 часа преди всяко приемане. Измерихме телесния състав чрез двуенергийна рентгенова абсорбциометрия и 40 K преброяване, хормони чрез радиоимунно изследване и инсулинова чувствителност, използвайки 75 g тест за орален глюкозен толеранс (OGTT), инсулинов толерантен тест (ITT; 0,10 единици/kg), и хиперинсулинемия (първоначална стойност: 5,4 mU/kg; инфузия 0,9 mU · kg −1 · min -1) - евгликемична глюкозна скоба с измерване на кинетиката в стационарно състояние на глюкозата в изходно ниво и по време на притискане ([6,6–2 H2] -глюкоза, прайм: 17.2 μmol/kg, инфузия: 0.2 μmol · kg -1 · min -1) (18).

Резултати

Общите и свободните нива на тестостерон бяха значително повишени предоперативно и драстично спаднаха след операция (Таблица 1). Андростендионът е бил леко повишен предоперативно и се е върнал в рамките на нормалното след операцията. Дехидроепиандростерон-S и 17-ОН-прогестеронът са били ниски преди и след операцията, което предполага нормално производство на надбъбречни андрогени. Лутеинизиращият хормон и фоликулостимулиращият хормон са били ниски предоперативно и са се увеличавали следоперативно, достигайки стойности, близки до нормата в постменопаузата след 9 месеца, вероятно поради бавно възстановяване на гонадотрофите от 10-годишното потискане от тестостерон.

Няма промени в теглото или отделните отделения 1 месец следоперативно. Девет месеца следоперативно, теглото се е увеличило със 7%, със значително увеличение на общата и коремна мастна тъкан и намалена телесна клетъчна маса.

Концентрациите на глюкоза на гладно бяха нормални, а инсулинът на гладно беше умерено повишен преди операцията и 1 месец и 9 месеца след операцията. OGTT разкрива умерена инсулинова резистентност и непоносимост към глюкоза предоперативно, която остава непроменена 1 месец следоперативно; 9 месеца след операцията OGTT стана диагностичен за диабет тип 2. Обратно, ITT и глюкозната скоба показват влошаване на периферната чувствителност към инсулин 1 месец следоперативно (намалено използване на kITT и глюкоза), което остава непроменено 9 месеца следоперативно. Интересното е, че отговорът на производството на чернодробна глюкоза към инсулина беше непълен предоперативно и се подобри 1 месец следоперативно, което показва повишена чувствителност към чернодробния инсулин.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Нашите данни също така предполагат, че тестостеронът може да повлияе инсулиновата чувствителност както пряко, така и косвено. Един месец следоперативно, ITT и глюкозната скоба разкриват влошаване на инсулиновата чувствителност въпреки непроменения състав на тялото, което предполага директен ефект на тестостерона. Впоследствие този ефект беше засенчен от дълбоки промени в телесния състав, които настъпиха 9 месеца следоперативно и доведоха до развитието на явен диабет. Загубата на чиста телесна маса и увеличаването на мазнините, особено коремните мазнини, вероятно са резултат от оттеглянето на тестостерона, тъй като тестостеронът увеличава чистата телесна маса (13–15) и намалява мастната маса и коремните мазнини (12,13,22,23). Разминаването между OGTT и ITT и данните за скоби вероятно се дължи на по-високата чувствителност на последните две техники за откриване на малки промени в инсулиновата чувствителност (24).

Важно е да се подчертае, че болестта на нашия пациент, включваща автономно производство на тестостерон от клетъчен тумор на Leydig, който се разрешава с хирургично отстраняване на тумора, е коренно различна от СПКЯ, при която инсулиновата резистентност е основната аномалия, стимулираща производството на андроген на яйчниците (25) и лечението на хиперандрогенизъм не засяга инсулиновата резистентност (3-5). И накрая, малко вероятно е други андрогени да са играли някаква роля за влошаване на инсулиновата чувствителност на пациента след операция, тъй като андростендионът, чиито потенциални ефекти върху инсулиновата чувствителност, успоредни с тези на тестостерона, леко намаляват след операцията и дехидроепиандростерон-S, който е свързан до повишена инсулинова чувствителност (9), леко повишена следоперативно до ниските нормални стойности.

В обобщение, хормоналните, метаболитни и телесни промени в състава след корекция на екстремен хиперандрогенизъм при този пациент показват, че тестостеронът може да подобри инсулиновата чувствителност както директно, така и чрез промени в телесния състав. Нашите данни, които показват, че тестостеронът не е еднозначно сенсибилизиращ и че полът или други характеристики могат да повлияят на отговора на метаболизма на глюкозата към тестостерона, подчертават необходимостта от по-нататъшни изследвания в тази област.

Серумни концентрации на андрогени и други сексуални стероиди, телесен състав и инсулинова чувствителност, оценени с OGTT, ITT и хиперинсулинемично-евгликемична скоба при 64-годишна испанска жена с клетъчен тумор на яйчника на Лейдиг преди операция и 1 месец и 9 месеци след лечебна операция

Благодарности

Тази работа беше подкрепена отчасти от Националния институт по здравеопазване/Национален институт за детско здраве и развитие на човечеството Грант №. R01 HD36092 (към R.J.U.), Национален институт по здравеопазване/Национален институт по рака Грант №. R01 CA45181 (на М.Н.), Национален институт по здравеопазване/Национален институт за остаряване Безвъзмездна помощ №. R01 AG18311 (към E.V.), Национален здравен институт/Национален център за изследователски ресурси Общ клиничен изследователски център Програма №. M01 RR00073 и Фондация Брукдейл (към E.V.).

Авторите благодарят на д-р. Андрю Когган и Кати Уайкарт за техните съвети и помощ при процедурите за затягане, д-р Фернандо Чезани за анализите на рентгеновата абсорбциометрия с двойна енергия, д-р Оливър Еш за анализите 40 К и служителите на Общия клиничен изследователски център в медицинския клон на Тексаския университет за тяхната помощ и отдаденост.

Бележки под линия

Таблица на друго място в този брой показва конвенционални и Système International (SI) единици и коефициенти на преобразуване за много вещества.

    • Приет на 2 ноември 2004 г.
    • Получено на 6 май 2004 г.
  • ГРИЖА ЗА ДИАБЕТ