—Нарушенията на стомашно-чревния тракт могат да имат вредно въздействие върху здравето на костите чрез няколко различни механизма.

От Карол Алисън Хрвала, д-р
Прегледано от Varad Vyas, д-р, болничен лекар, Ridgewood, NJ

Вторичната остеопороза се характеризира с загуба на костна маса, която е причинена или ускорена от начина на живот, други заболявания или лекарства. Рискът от вторична остеопороза е повишен при пациенти с диагноза цьолиакия (CD), възпалително заболяване на червата (IBD), синдром на раздразненото черво, синдром на късото черво, хроничен хепатит и цироза. Рискът от вторична остеопороза също се увеличава сред пациенти със стомашно-чревни разстройства, които се нуждаят от лечение със стероиди или хронична употреба на инхибитори на протонната помпа и тези, които се подлагат на бариатрична хирургия. 1,2 Стомашно-чревни нарушения, които пречат на абсорбцията на калций и други макро- и микроелементи, необходими за костния метаболизъм, също могат да увеличат риска от вторична остеопороза. 2

Да вземат под внимание

  • Стомашно-чревните разстройства често са свързани с развитието на вторична остеопороза.
  • Хранителните дефицити, причинени от малабсорбция и хронично недохранване, системно възпаление и лечение с глюкокортикоиди са рискови фактори за вторична остеопороза.
  • Добрият медицински контрол на първичното стомашно-чревно разстройство, съчетан със здравословен начин на живот и ограничена употреба на лекарства, които имат вреден ефект върху костния метаболизъм, могат да предотвратят костни заболявания и фрактури.

Основната патофизиология на вторичната остеопороза включва баланса между резорбцията и образуването на костна тъкан чрез процеса на костно ремоделиране. Рецепторният активатор на NF-κB лиганд (RANK-L), разтворим RANK-L и остеопротегерин са от съществено значение за комуникацията между остеокластите и остеобластите. 1,2

остеопороза

Провъзпалителните цитокини като TNF-алфа, IL-1, IL-6, IL-7 и IL-17 увеличават съотношението на RANK-L към остеопротегерин, което насърчава костната резорбция. По този начин загубата на костна маса е тясно свързана с всички процеси, които включват хронично възпаление, което е характерно за много хронични стомашно-чревни разстройства.

Цьолиакия

До 15% от пациентите с CD имат вторична остеопороза, 2 с 1,3 до 10 пъти по-голям риск от фрактури в сравнение с общата популация в зависимост от продължителността на проследяването, спазване на безглутенова диета (GFD), анамнеза за фрактури и здраве на чревната лигавица. 1

Патогенезата на костното заболяване при CD включва хронична малабсорбция, особено нарушена абсорбция на калций и витамин D, което води до хранителни дефицити, вторична непоносимост към лактоза и нисък индекс на телесна маса (ИТМ). В допълнение, хиперпаратиреоидизмът, дължащ се на дефицит на калций и витамин D, е често срещан и причинява костна резорбция и обмен, ниска костна минерална плътност (КМП) и намалено качество на костите. 1

Други рискови фактори за вторична остеопороза при пациенти с CD включват нарушен метаболизъм на калция и постоянни хранителни дефицити, въпреки оптималното спазване на GFD, тъй като безглутеновите храни обикновено са с ниско съдържание на калций, витамин D, цинк и магнезий. Новодиагностицираните пациенти с CD и тези, които не се придържат към GFD, са по-склонни да отслабнат и имат нисък ИТМ. 1

Джон Дж. Гарбър, доктор по медицина, гастроентеролог в Масачузетската обща болница и инструктор по медицина, Харвардското медицинско училище, Бостън, Масачузетс подчерта, че „С CD е много често пациентите да имат ниска костна плътност, когато са диагностицирани за първи път, но ако те са стартирани по подходящ начин с GFD, откриваме, че голяма част от увреждането на костната плътност много бързо се обръща с подходящо спазване на диетата. "

Американската гастроентерологична асоциация (AGA) препоръчва скрининг с двойна енергийна рентгенова абсорбциометрия (DEXA) при пациенти с CD, след като са следвали GFD в продължение на 1 година; оценяват се нивата на калций, витамин D и PTH при новодиагностицирани пациенти. Нивата на тестостерон трябва да се проверяват при мъже с остеопороза. Препоръчва се и фармакологична терапия за лица с остеопения или остеопороза, с редовен скрининг и проследяване. 1

Възпалително заболяване на червата

Оценките за разпространение на вторичната остеопороза при пациенти с IBD варират от 4% до 40%, като широките вариации се приписват на различна популация пациенти, нивото на активност на заболяването и лечението с глюкокортикоиди. Честотата на остеопоротичните фрактури е 40% по-голяма при лица с IBD в сравнение с общата популация. 1,2 Лечението на пациенти с IBD с глюкокортикоиди е водещата причина за вторична остеопороза. Рискът от загуба на костна маса е най-висок през първите 6 до 12 месеца след започване на терапията с глюкокортикоиди, като се очаква 12% загуба на КМП през първата година и приблизително 2% до 3% годишно през следващите години. 1,2

Ретроспективно кохортно проучване на 30 456 пациенти с IBD оценява честотата и продължителността на лечението с глюкокортикоиди и риска от усложнения, включително фрактури на крехкост. Почти на 10 000 (32,4%) пациенти са били предписани глюкокортикоиди и честотата на фрактури на чупливост се е удвоила от 2,0 на 4,5 на 1000 човеко-години през годината след започване на приема на глюкокортикоиди. Съотношението на честотата на фрактура на крехкост при пациенти, лекувани с глюкокортикоиди, е 3,72 (95% CI, 2,24, 6,19) в сравнение с тези, които не са използвали този клас лекарства. 3

„При стомашно-чревни, както и при ревматологични заболявания, често използваме щадящи стероиди средства при пациенти, които са зависими от кортикостероиди, и пациентите трябва да проучат със своя лекар дали има роля за тях“, казва д-р Гарбър.

Хроничното възпаление и недостигът на витамин D и K и калций поради малабсорбция или неадекватна консумация на храни с тези хранителни вещества също причиняват ниска КМП при пациенти с IBD. Трябва да се отбележи, че резекцията на илеума или активната илеална болест при пациенти с болестта на Crohn възпрепятства усвояването на хранителни вещества и мазнини, което води до значителни дефицити на витамин D, K и калций. Диарията, която е характерен симптом на IBD, може да причини дефицит на магнезий, който инхибира абсорбцията на калций. 1

Лора Тарговник, д-р, MSHS, FRCPC, доцент по медицина в катедрата по гастроентерология в Университета в Манитоба, Канада подчерта, че „Най-важното нещо, което хората със стомашно-чревни заболявания могат да направят за предотвратяване на вторична остеопороза, е да гарантира, че те са предприемане на всички стъпки, необходими за привеждане на тяхното първично стомашно-чревно заболяване в ремисия В случая на IBD, това би включвало използването на не-кортикостероидни медицински терапии за контрол на техните симптоми и стимулиране на заздравяването на лигавицата. "

Препоръките на AGA включват DEXA сканиране за пациенти с IBD и ≥1 допълнителен рисков фактор за остеопороза, като скринингът се повтаря на всеки 2 до 3 години. Пациентите, получаващи високи дози глюкокортикоиди, трябва да имат повторен DEXA след 1 година. Допълнителното рутинно наблюдение за пациенти с IBD включва нива на калций при новодиагностицирани пациенти и пълна кръвна картина, общ креатинин, ниво на витамин D, протеинова електрофореза и ниво на тестостерон за пациенти с потвърдена остеопороза или анамнеза за остеопоротична фрактура. 1

Операция за отслабване

Бариатричната хирургия с чревен байпас като интервенция за отслабване също увеличава риска от вторична остеопороза, като намаляването на КМП е положително свързано с количеството загуба на тегло. Една година след операция на стомашен байпас на Roux-en-Y са докладвани съответно 9,2% и 8,0% намаление на бедрената шийка и общата КМП на бедрената кост. Очакваният риск от фрактури през 10-те години след операцията е 35%, а повече от 50% от фрактурите са настъпили повече от 5 години след операцията. 1

Факторите, замесени в патогенезата на вторичната остеопороза след бариатрична хирургия, включват повишено костно ремоделиране, повишаване на маркерите на костния обмен, бърза загуба на ИТМ, което води до намаляване на механичното натоварване на скелета, намалена абсорбция на калций и витамин D и вторичен хиперпаратиреоидизъм . Препоръчителният скрининг включва DEXA сканиране 2 години следоперативно и рутинна оценка на нивата на витамин D, PTH и калций. 1

Медицинското лечение на пациенти с CD и IBD включва минимална доза елементарен калций 1000 g/ден, увеличаваща се до 1200 до 1500 mg/ден при жени в постменопауза и мъже над 55 години. Препоръчителната доза витамин D е 400 до 800 IU дневно, въпреки че могат да се предписват по-високи дози, за да се гарантира, че нивата остават> 25 ng/ml. Пациентите с бариатрична хирургия се възползват от калциев цитрат 1200 до 1500 mg/ден и витамин D> 3000 IU/ден, като дозата се коригира за постигане и поддържане на серумни нива> 30 ng/mL. Лекарства за предотвратяване на костна загуба трябва да се прилагат интравенозно за хирургични пациенти, които имат травматична фрактура и имат дефицит на калций и витамин D. 1

Д-р Гарбър обобщава, като казва: „Най-важната стъпка, която клиницистите могат да предприемат, за да се справят с риска от вторична остеопороза, е да има висока степен на информираност при пациентите, които са изложени на риск. Като цяло, по всяко време, когато пациентът е с нова диагноза CD или IBD или се подлага на операция като гастректомия, резекция на червата или чернодробна трансплантация, клиницистите трябва да оценят състоянието на калций и витамин D, както и нивото на физическа активност на пациента и тяхната фамилна анамнеза за остеопороза или фрактури. Въпреки че има противоречиви или, понякога, неясни насоки от професионалните сдружения, клиницистите също трябва да имат нисък праг за оценка на изходното КМП със сканиране с DEXA. "