Бетина Енгел

1 Институт по обща практика и семейна медицина, Университетска болница Бон

подагра

Йоханес Юст

1 Институт по обща практика и семейна медицина, Университетска болница Бон

Маркус Блеквен

1 Институт по обща практика и семейна медицина, Университетска болница Бон

Клаус Векбекер

1 Институт по обща практика и семейна медицина, Университетска болница Бон

Резюме

Заден план

1-2% от възрастните в Германия страдат от подагра. Подаграта е едно от малкото ревматологични заболявания, които могат да бъдат излекувани. Възниква чрез отлагане на кристали на пикочна киселина в ставите в резултат на хиперурикемия. Болезненото зачервяване и подуване на засегнатите стави са типични находки. Публикувани са множество подходящи насоки и препоръки за лечение, но има основания да се смята, че пациентите с подагра не винаги се лекуват по съответния начин.

Методи

Този преглед се основава на съответните публикации от 2000–2016 г., които са извлечени чрез селективно търсене в базите данни Cochrane и PubMed.

Резултати

маса 1

Серумна пикочна киселина (mg/dL)Честота (%/годишно)
таблица 2). Тези критерии за диагностика заявяват, че доказателствата за кристали на пикочна киселина при пункция на ставите са достатъчни, за да потвърдят диагнозата подагра. Поради съображения за риск/полза, тези автори съветват да не се извършва пункция на диагностиката, когато клиничните находки еднозначно показват пристъп на подагра (С).

Таблица 2

КритерийХарактеристикиТочки
Модел на участиеГлезен/крак
MTP-1		1
2
Симптоми:
- Ставен еритем
- Засегната става много чувствителна на допир
- Движението много ограничено		 1/3 симптоми
2/3 симптоми
И трите симптома		1
2
3
Критерии за типичен епизод:
- Болката се развива в рамките на 24 часа
- Решава след ≤14 дни
- Интервали без оплаквания		 1 типичен епизод
Няколко типични епизода		1
2
Доказателства за тофусПрисъства4
Лабораторни тестове:
- Серумна пикочна киселина (за предпочитане без лечение, 4 седмици преди/след епизод или най-висока стойност по време на епизода)
- Анализ на ставната течност след пункция (ако се извършва)		 2 л/ден).

Консумацията на алкохол, особено бира и спиртни напитки, трябва да бъде намалена. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да се въздържат от консумация на алкохол поне 3 дни в седмицата.

Трябва да се избягват подсладените със захар напитки. Едно проучване показа, че консумацията на безалкохолни напитки и напитки, съдържащи фруктоза, води до повишен риск от пристъп на подагра (e14). Фруктозата инхибира отделянето на пикочна киселина през бъбреците.

Почивка на ставата: Систематичен преглед показа, че правилната почивка на ставата може също да допринесе за лечението на остър пристъп на подагра. Засегнатата става трябва да бъде повдигната и охладена (18) (C).

Фармакологична терапия при остра подагра

Фармакологичната терапия за остра подагра цели да постигне възможно най-бързо отсъствие на болка и разрешаване на възпалението на ставите. Без фармакологично лечение пристъпът на подагра продължава между 3 дни и 2 седмици. По принцип противовъзпалителната терапия трябва да започне незабавно, за предпочитане в рамките на 12 до 24 часа от появата на остър пристъп на подагра (В). Възможностите за лечение от първа линия са нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), глюкокортикоиди и колхицин (5) (A). Лечението обикновено облекчава симптомите след 24 часа (19). Решението коя от трите групи вещества да се използва зависи от съпътстващите заболявания на пациента и опита на лекаря. Таблица 3 предоставя преглед на възможностите за лечение.

Таблица 3

Вещество/групаПредложена терапияНеблагоприятни лекарствени ефектиМайор
противопоказания		Препоръчителна степенКоментари
Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) POМаксимална доза; 5 до 10 дни или докато симптомите отшумятБъбречна дисфункцияБъбречна недостатъчност(A) Преглед на Cochrane: Възможност за лечение на НСПВС за остър пристъп на подагра (19)Ранното започване на лечението е по-важно от избора на НСПВС
Кортикостероиди PO30 до 35 mg преднизолон PO за 5 дниСвръхпроизводство на стомашна киселина, синдром на Кушинг, нарушение на метаболизма, хипертония/хипотония- Инфекция по-специално
- Лошо управляван захарен диабет или артериална хипертония
- Язва (и) с рани		 (A) RCT: Кортикостероидите нямат недостатъци в сравнение с НСПВС (20)
Колхицин POТерапия с ниски дози:
2 × 0,5 mg първоначално, след това еднократно приложение 0,5 mg след 1 час		По-специално стомашно-чревни ефектиНамален креатининов клирънс или чернодробна недостатъчност; едновременно приложение на инхибитори на CYP3A4, напр. статини (5, 21)(A) RCT: Терапията с ниски дози има същия клиничен ефект като по-високата доза и по-малко нежелани ефекти (22)Ако пристъпът на подагра не е бил по-дълъг от преди 24 часа
Кортизон IA или IM Свръхпроизводство на стомашна киселина, синдром на Кушинг, нарушение на метаболизма, хипертония/хипотония (B) Cochrane преглед: до момента няма доказателства за клинично значимо превъзходство над пероралната кортикостероидна терапия (23)IM или IA инжектиране на кортикостероиди е възможно в изключителни случаи
Интерлевкин-1
антагонисти Канакинумаб SC		 Еднократно приложение (150 mg SC), повторете приложението след не по-малко от 12 седмици (24)Инфекции (напр. Инфекции на пикочните пътища, инфекции на дихателните пътища); локални кожни реакции на мястото на инжектиранеАко присъстват активни инфекции(B) Cochrane преглед: по-ефективен от 40 mg триамцинолон IM (24)Ако и трите стандартни възможности за лечение са противопоказани/не се понасят

IA: Вътреставни; IM: интрамускулно; НСПВС: нестероидно противовъзпалително лекарство; PO: Per os; SC: подкожно; RCT: Рандомизирано контролирано проучване

Освен това се препоръчва лечението с лекарства, индуциращи хиперурикемия, особено диуретици и ниски дози ацетилсалицилова киселина, да не започва при пациенти с остра подагра и да не се увеличава дозата на установената терапия (5, 16) ( Б).

Пациентите с подагра понякога страдат от съпътстващи заболявания, които са несъвместими с лечението с НСПВС, колхицин или кортизон. Последните проучвания показват, че интерлевкин-1 е важен медиатор на възпалението при остра подагра. Според преглед на Cochrane (24), антагонистите на интерлевкин-1 могат да се разглеждат като алтернативен вариант, ако и трите стандартни варианта на лечение са противопоказани или не се понасят (B).

Лекарствата за понижаване на пикочната киселина, използвани за лечение на хронична подагра, са противопоказани за лечение на остри пристъпи на подагра, тъй като те също могат да причинят остри пристъпи на подагра (25) (C). Дълго установена терапия за понижаване на пикочната киселина трябва да продължи да се прилага по време на остър пристъп на подагра.

Лечение на асимптоматична хиперурикемия

Публикувани досега проучвания показват, че не може да се препоръчва лечение на асимптоматична хиперурикемия при пациенти със здрави бъбреци (26) (C). Два метаанализа показват увеличение на сърдечно-съдовия риск, особено при пациенти с хиперурикемия (e15, 21). Няма обаче налични изследвания, които да дадат еднозначно заключение. При in vitro проучвания пикочната киселина показва антиоксидантен и следователно защитен ефект (e16). Необходими са допълнителни проучвания по този въпрос.

Хронично лечение на подагра

Хроничното лечение на подагра трябва да има за цел да предотврати прогресирането на подагра и допълнителни пристъпи на подагра, да елиминира всякакви уратни отлагания и да обърне образуването на тофус. Международните насоки препоръчват нивата на пикочната киселина да бъдат коригирани много под границата на разтворимост от 6,8 mg/dL, за да се предотвратят отлагания (14, 16, e11). Понастоящем няма налични проучвания, които да изследват оптималните целеви нива на пикочна киселина. Германският колеж по общопрактикуващи лекари и семейни лекари (DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin) препоръчва нивата на пикочната киселина да се поддържат под 6,5 mg (27). EULAR препоръчва нива на пикочна киселина под 6 mg/dL и дори толкова ниски, колкото Таблица 4. По-висок дял от пациентите постигат целевото ниво на пикочна киселина от 6 mg/dL с фебуксостат - който също е инхибитор на ксантиноксидазата - отколкото с алопуринол (48% срещу 22% [32]). Поради това фебуксостатът е възможен вариант за резистентна към лечение хиперурикемия. Ако тази ескалация е недостатъчна, е възможна комбинирана терапия с инхибитор на ксантиноксидаза и лесинурад, селективен инхибитор на транспортера URAT1. По принцип трябва да се извършват редовни лабораторни тестове за проследяване на успеха на лечението и лечението трябва да се коригира, ако е необходимо (C). Уратната оксидаза също трябва да се спомене като възможност за лечение на резистентни към лечение пациенти. Това лекарство обаче беше изтеглено от пазара в средата на 2016 г.