Д-р Роджър Хендерсън, Рецензиран от проф. Кати Джаксън | Последна редакция на 31 август 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

стеатохепатит

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Безалкохолна мастна чернодробна болест статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Стеатохепатит и стеатоза

Дебел черен дроб
В тази статия
  • Патофизиология
  • Етиология
  • Епидемиология
  • Презентация
  • Диференциална диагноза
  • Разследвания
  • Управление
  • Усложнения
  • Прогноза
  • Предотвратяване
  • Съвети за практика

Стеатозата (затлъстяване на черния дроб) е натрупване на мазнини в черния дроб. Когато това прогресира и се асоциира с възпаление, това е известно като стеатохепатит.

Набиращи популярност статии

Мастната чернодробна болест се разделя на:

  • Свързани с алкохола мастни чернодробни заболявания.
  • Безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD).

На практика е полезно да се осъзнае, че единствената разлика между двете е алкохолът [1]. Праг от [2] .

Когато има възпаление, това се превръща в неалкохолен стеатохепатит (NASH), който може да прогресира до цироза и хепатоцелуларен карцином.

NAFLD се свързва със затлъстяване, абнормен глюкозен толеранс и дислипидемия; тя е описана като чернодробна проява на метаболитния синдром [2] .

Тъй като изследванията на този спектър от условия остават неубедителни, все още няма разработени насоки за Обединеното кралство и несигурността обгръща много важни въпроси, включително разпространението, диагностиката и лечението. Следователно по това време приоритет в управлението е модифицирането на начина на живот и справяне със сърдечно-съдовите и метаболитните рискови фактори.

Патофизиология [3]

Мастният черен дроб (стеатоза) включва натрупването на триглицериди и други липиди в хепатоцитите. Това е резултат от дефектен метаболизъм на мастните киселини, който може да бъде причинен от дисбаланс между енергийния прием и изгаряне, от митохондриални увреждания (алкохол), от инсулинова резистентност или от увреждане на участващите рецептори и ензими.

Етиология

Рисковите фактори за развитие на мастен черен дроб включват [1, 4]:

  • Характеристики на метаболитния синдром: диабет тип 2 или нарушен глюкозен толеранс, централно затлъстяване, дислипидемия, повишено кръвно налягане.
  • Синдром на поликистозните яйчници.
  • Излишък на алкохол.
  • Гладуване или бърза загуба на тегло, включително след операция на стомашен байпас (предполага се поради внезапно отделяне на свободни мастни киселини в кръвта).
  • Общо парентерално хранене и синдром на повторно хранене.
  • Хепатит В и хепатит С; ХИВ.
  • Лекарства:
    • Амиодарон
    • Тамоксифен
    • Глюкокортикоиди
    • Тетрациклин
    • Естрогени
    • Метотрексат
    • Талий
  • Метаболитни нарушения:
    • Болест на Уилсън
    • Нарушения на съхранението на гликоген
    • Абеталипопротеинемия и хипобеталипопротеинемия
    • Галактоземия
    • Наследствена непоносимост към фруктоза
    • Хомоцистинурия
    • Рефсумова болест
    • Системен дефицит на карнитин
    • Тирозинемия
    • Вебер-християнска болест

Епидемиология

Съществуват огромни различия в докладваното разпространение в зависимост от изследваната държава, дефинициите и използваните диагностични методи [2] .

  • В Европа разпространението на NAFLD се оценява на 20-30% сред общата популация и 2,6-10% сред педиатричната популация [4] .
  • В Европа разпространението на NASH е приблизително 5% [4] .
  • Мастният черен дроб се развива при 46-90% от тежко употребяващите алкохол и при до 94% от затлъстелите индивиди.
  • NAFLD е най-честата причина за необичайни LFT в много развити страни.
  • Честотата на NAFLD и NASH нараства при деца и юноши [5] .

Презентация

История

  • По-голямата част от пациентите със стеатоза нямат симптоми, въпреки че при директно разпитване много пациенти със стеатохепатит съобщават за постоянна умора, неразположение или болка в десния горен квадрант.
  • Разширено заболяване може да се прояви със симптоми на цироза като асцит, оток и жълтеница.
  • Представянето често е случайно от рутинни медицински изследвания и кръвни изследвания, разкриващи ненормални LFT (например повишена аланин трансаминаза).

Преглед

  • Хепатомегалията е много често срещана.
  • Спленомегалия с или без портална хипертония може да се появи при цироза.
  • Признаци на хронично чернодробно заболяване могат да се наблюдават при пациенти с цироза (асцит, оток, паякови неви).

Диференциална диагноза

  • Дефицит на алфа 1-антитрипсин.
  • Автоимунен хепатит.
  • Целиакия.
  • Цироза.
  • Индуцирана от лекарства хепатотоксичност.
  • Хемохроматоза.
  • Вирусен хепатит във всички форми.
  • Хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм.
  • Първична билиарна цироза.
  • Първичен склерозиращ холангит.
  • Витамин А токсичност.
  • Болест на Уилсън.
  • Чернодробно заболяване, свързано с бременността.

Разследвания

Окончателна диагноза може да бъде постигната само чрез чернодробна биопсия и хистопатологичен анализ [6]. Полагат се усилия за намиране на неинвазивни маркери на заболяването, които могат да разграничат етапите на фиброза, фиброза от NASH и NASH от обикновена стеатоза [7, 6]. Понастоящем обаче не съществуват широко приети методи освен чернодробна биопсия.

Кръвни тестове

  • LFTs: леко повишен ALT често е първата промяна спрямо AST, но това има тенденция да се обърне, ако болестта прогресира и след това ALT спада. До 50% от пациентите могат да имат нормални нива на ALT и AST [2] .
  • Допълнителни промени в LFT, ако алкохолът е причината (повишена гама-глутамил транспептидаза (GGT)).
  • Други кръвни тестове са част от работата по свързаните причини [4]:
    • Липиди на гладно (обикновено повишени).
    • Глюкоза на гладно.
    • FBC.
    • Вирусни изследвания (хепатит).
    • Изследвания на желязо.
    • Церулоплазмин.
    • Автоимунни изследвания (ANA, ASMA могат да бъдат повдигнати в NASH).

Диагностично изображение

Тези техники могат да се използват за определяне на степента и хода на заболяването. Стеатохепатитът обикновено е дифузен, докато стеатозата може да бъде фокална или дифузна:

  • Ултразвук:
    • Показва хипер-ехогенно, ярко изображение.
    • Ултразвукът има известна диагностична точност при откриване на стеатоза, но не е добър при разграничаване на NASH и фиброза в рамките на NAFLD [7] .
  • КТ може да бъде полезно за проследяване на хода на заболяването.
  • ЯМР сканирането може да се използва за изключване на мастна инфилтрация и хода и степента на това и друго чернодробно заболяване (използва се с фазово-контрастно изображение).

Биомаркери

Тествани са комбинации от неинвазивни биомаркери, за да се диагностицира точно стеатозата и да се намали нуждата от чернодробна биопсия:

  • Резултатът SteatoTest®, NAFLD за фиброза и методите Kotrenen използват различни комбинации от лабораторни и клинични данни, изчислявайки прогнозни резултати от съотношения LFT, серумни липиди и глюкоза, възраст, пол, ИТМ и др. [8, 9, 10] .

Чернодробна биопсия

  • Това е единственият окончателен тест. Извършва се за потвърждаване на диагнозата, изключване на други причини, оценка на степента и прогнозиране на прогнозата.
  • Тежестта може да бъде оценена [11] .

Управление [12, 13]

Това ще зависи от конкретната диагноза.

  • Свързаният с алкохола мастен черен дроб се управлява чрез въздържание и адекватна диета. Абстиненцията може да обърне свързаната с алкохола стеатоза.
  • Лечението е до голяма степен насочено към причината за стеатозата и стеатохепатита.
  • Основата на управлението е загуба на тегло (1-2 фунта на седмица), където е подходящо, и контрол на коморбидността (кръвно налягане, диабет и липиди).

Понастоящем няма лекарства, лицензирани за NASH във Великобритания. Насоките на САЩ препоръчват използването на витамин Е за NASH (тъй като има някои доказателства, че той може да подобри хистологията) и разглеждане на употребата на пиоглитазон [13] .

Тъй като стеатозата е толкова често срещана, няма да е необичайно за общопрактикуващите лекари да бъдат изправени пред представящи характеристики, предполагащи тази диагноза и следователно необходимостта от кратка оценка и управление. [14]

Допълнителни подробности

Диета

  • Постепенната загуба на тегло е важна (приблизително 1-2 паунда на седмица).
  • Диетите трябва да имат високо съотношение протеин: калории.
  • Препоръчва се типична диета с ниско съдържание на мазнини.
  • Въздържанието от алкохол се препоръчва при всички видове стеатоза и стеатохепатит.

Упражнение

  • Упражненията с диета увеличават мускулната маса и повишават чувствителността към инсулин.
  • Подобряването на сърдечно-съдовата форма и тренировките с тежести трябва да подобрят NASH, но все още няма рандомизирани проучвания, които да потвърдят, че това работи на практика (логиката е, че това помага да се обърнат основните нередности).

Наркотици

  • В ход са опити за оценка на липидопонижаващите агенти и лекарства, които са инсулинови сенсибилизатори.
  • Хистологично и биохимично подобрения са показани с тиазолидиндиони, метформин (радиологично и биохимично подобрение), гемфиброзил (няма хистологични данни) и аторвастатин.
  • Орлистат подобрява хистологичните и биохимичните подобрения, но засега проучванията са само краткосрочни.

Хирургия

  • Бариатричната хирургия може да доведе до хистологични и биохимични подобрения в NASH.
  • Последните проучвания не показват влошаване на чернодробната функция, наблюдавано при по-ранни проучвания на байпас хирургия (например стомашен байпас с Roux-en-Y) в NASH.

Препращане

  • Може да е необходимо на хепатолог за постановка и прогноза (обикновено все още се изисква чернодробна биопсия).
  • Може да се наложи да се изключат свързаните с алкохола чернодробни заболявания, хемохроматоза, автоимунен хепатит или когато има съмнение относно диагнозата или причината.
  • За гастроентеролог или хепатолог, когато има усложнения, като цироза или чернодробна недостатъчност, е задължително.

Последващи действия

  • Всички пациенти с хронично чернодробно заболяване или с риск от прогресия на заболяването трябва да бъдат проследявани. Проследяването с личния лекар е подходящо. Проследяването трябва да има за цел да открие всяка прогресия на заболяването (признаци на чернодробно заболяване, анормални кръвни резултати, развитие на симптоми).
  • Обучението на пациентите трябва да бъде непрекъснат процес. Избягването на алкохол и хепатотоксични лекарства трябва да бъде част от това.
  • Насърчаването на постепенното отслабване и увеличаването на упражненията трябва да продължи.

Усложнения

  • Стеатохепатитът може да прогресира до цироза и чернодробна недостатъчност, точно както всяко хронично чернодробно заболяване.
  • Прогресията до цироза е по-бърза, когато има алкохолно чернодробно заболяване или всъщност някаква форма на съпътстващо чернодробно заболяване (например хроничен вирусен хепатит). Лошият контрол на хиперлипидемията или диабета също ще ускори прогресирането на фиброзата.
  • Чернодробният рак може да се прояви със същата скорост, както при други форми на чернодробно заболяване.

Прогноза [2]

Прогнозата зависи от стадия на заболяването.

Стеатоза

  • Има добра прогноза с въздържание и постепенно отслабване.
  • Цирозата се развива за 1-2% за 20 години [15] .
  • Централното затлъстяване и инсулиновата резистентност са рискови фактори за захарен диабет и за сърдечно-съдови и бъбречни заболявания.

Стеатохепатит

  • 10-12% от пациентите ще прогресират до цироза в рамките на осем години [15]. Това е подобно на скоростта на напредване към цироза при свързано с алкохола чернодробно заболяване.

Предотвратяване

Може да е възможно да се предотврати стеатохепатит чрез активен скрининг за пациенти с риск от стеатоза и обучението им за диета, упражнения и алкохол [16] .