A Stewart Truswell, Зад кулисите на хранителните съвети на лекарите: инфраструктурата на информацията за храненето, която се използва на практика, Семейна практика, том 29, брой suppl_1, април 2012 г., страници i163 – i167, https://doi.org/10.1093/fampra/cmr067

лекарите

Резюме

Въпреки че тази шеста среща на Heelsum се съсредоточи върху прекомерното и недостатъчно хранене, общопрактикуващите лекари се грижат за пациенти с широк спектър от заболявания, които могат да бъдат подпомогнати от различни диетични режими (van Weel C. Заболеваемост в семейната медицина: потенциалът за индивидуални хранителни консултации, анализ от Неймеген непрекъсната регистрация на заболеваемост Am J Clin Nutr 1997; 65 (suppl 6): 1928s – 32s). Много внимание се отделя на доказателства от рандомизирани контролирани проучвания (RCT). Повечето от съветите за хранене от лекарите обаче трябва да се основават на натрупани доказателства от различни източници, различни от прегледите на Cochrane и RCT (Truswell AS. Нива и видове доказателства за храненето в общественото здраве. Lancet 2001; 357: 1061–2; Truswell AS. Някои проблеми с Cochrane отзиви за диета и хронични заболявания. Eur J Clin Nutr 2005; 59 (suppl 1): s150–4).

Тази статия ще направи кратък преглед на информационната инфраструктура на човешкото хранене, която се актуализира редовно, което е на заден план от съветите на лекарите относно диетите на техните пациенти. Основните части на тази информация за храненето включват: (i) препоръчан прием на хранителни вещества/диетични референтни количества, (ii) диетични цели и насоки, (iii) учебници по човешко хранене, (iv) глави за храненето в медицински учебници, (v) ABC на Nutrition, написана за общопрактикуващи лекари и (vi) накрая, нова книга за изследването на диетата и ишемичната болест на сърцето (ИБС) през 20-ти век съдържа основните доказателства, които са в основата на днешните насоки за хранене както на хората в риск от ИБС, така и на за общата общност.

Както очаквам, това е последната ми беседа в семинар на Heelsum относно храненето в общата медицинска практика. Избрах да прегледам накратко някои от основните части на човешкото хранене, с които съм работил. Те са в основата на компютърните програми, използвани от лекарите, и могат да бъдат използвани за подпомагане на пациенти, които са объркани от разнопосочната информация в Интернет.

Препоръчителен прием на хранителни вещества

Информацията за препоръчителната доза на всички лекарства във фармакопеята е абсолютно необходима. Необходимо е нещо подобно, за да се посочи на лекарите и другите, колко от различните хранителни вещества трябва да се консумират в ежедневната диета - или да се приемат като добавки, тъй като препоръчителният прием на (единични) хранителни вещества варира над 1 000 000 пъти между витамин В-12 (2,5 μg) и калий (3,4 g/ден).

През 1943 г., когато имаше очаквания за хранителни дефицити в разкъсания от войната свят и изследванията показаха значението на витамините, САЩ публикуваха числена таблица на препоръчителните диетични разрешения (RDA). 4 Хранителни вещества са дадени в (метрични) единици за тегло за различните полови и възрастови групи хора. Може да са необходими корекции за болест (и). Тези RDA бяха преразглеждани на всеки няколко години до 10-то издание през 1989 г. 5 Броят на хранителните вещества в таблицата нарасна от 9 на 19! Това беше в основата на количественото хранене на човека.

През четвърт век след 1943 г. повечето от по-големите страни в света, включително Холандия, произвеждат свои собствени национални версии на препоръчаните диетични приема. В статия на (UK) Nutrition Society 6 те бяха сравнени и сравнени. За някои хранителни вещества разликите бяха малки и маловажни; за няколко хранителни вещества имаше по-големи разлики, главно отразяващи избора на критериите за адекватност на комисията. Пример, препоръки за витамин С са около 50 mg/ден (за възрастни), което ясно ще предотврати скорбут в някои страни. Други страни препоръчват ∼100 mg/ден, които са необходими за насищане на белите клетки с аскорбат.

Комитет на Международния съюз на хранителните науки (IUNS) през 1983 г. събра и публикува заедно всички национални набори от препоръчителни диетични приема в света, с обсъждане на тяхното използване и препоръчани причини за различия. 7 Имаше 35 от тези национални таблици.

Номерата на RDA бяха предназначени за осигуряване на хранителни вещества, следователно на храни, т.е. за рецепта, но бяха необходими стандарти за оценка на записите на дневния прием на хората, т.е. за диагностика - това са две различни приложения. Кръгла маса на Втората европейска конференция по храненето 8 смята, че има нужда от по-ниско диагностично ниво, както и от основно предписващо ниво.

Идеите са разработени и са обсъдени на среща в Атина през 1989 г. Препоръчителните прием на диети са наистина референтни номера (и те варират от микрограми до грамове на ден), като стандартното тегло на децата в диаграмите за растеж. Освен по-нисък диагностичен номер (например изчислено средно изискване), трябва да има и горно ниво (UL), над което е възможна токсичност или дисбаланс. Изследванията и експертните прегледи за получаване на набор от препоръчителни прием на хранителни вещества са скъпи; малко е необходимо всяка нация да има своя. Би било разумно да се хармонизира. 9

През 1997 г. Съветът по храните и храненето на САЩ, сега на Американския медицински институт (IOM), под председателството на Върнън Йънг, публикува първата от шест значителни книги, всяка от които се появява всяка 10, които излагат, за всички вижте научната основа за препоръките за хранителните вещества. 11–15 канадски учени се присъединиха към комитетите на САЩ, така че тези доклади са за използване в цяла Северна Америка.

За всяко хранително вещество има основната RDA, която обикновено е 2 SD над очакваното средно изискване (EAR). Последното е полезно за диагностична работа. Има и UL за всяко хранително вещество, тъй като твърде много от някои хранителни вещества (например витамин А) могат да бъдат токсични или да причинят дисбаланс на хранителните вещества. Името на групата за тези набори от числа е Диетични референтни приемници. Шестте книги заемат 20 см място на рафта, но основните RDA са налични в няколко таблици (съдържащи сега 26 микроелемента).

В Европа немските, австрийските и швейцарските общества по храненето са създали нови Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr през 2000 г., 16 и за първи път те са преведени на английски език 17, за да улеснят използването им в цяла Европа (английският превод използва 23 страници по-малко).

Австралийското и новозеландското министерство на здравеопазването комбинираха, за да произведат референтни стойности на хранителните вещества за Австралия и Нова Зеландия през 2006 г. след 5 години работа. 18 За основните хранителни вещества числата са резултат от независим преглед; за второстепенни хранителни вещества те най-вече са следвали IOM.

Диетични цели и насоки

Препоръчителният прием на хранителни вещества ни казва колко от хранителните вещества и колко калории да ядем, за да предотвратим недохранване. Но те не съветват за източника на калории, вида на мазнините, вида на въглехидратите и т.н. - основните хранителни проблеми в съвременните развити страни.

Лекарите и пациентите могат да бъдат объркани от количеството (търговски и други) материали, които се появяват почти ежедневно, на хартия, в ефир и подтикващи по електронен път храни да ядат повече и храни, които трябва да избягват. Пациентът често пита лекаря кои храни са здравословни или нездравословни или понякога, пациентът се допитва до лекарите поради нещо, което е чул или прочел. Лекарят не може да следва всичко публикувано за храните и диетата и се нуждае от надежден научен консенсус. Най-полезни са комплекти диетични указания от експертна представителна комисия, назначена от министерството на здравеопазването на страната или подобен орган.

Първите диетични указания са написани от група професори по скандинавско хранене, оглавявана от Арвид Ретлинд през 1968 г. 19 Те бяха загрижени, че с механизацията хората ядат по-малко калории, от които техните (големите) родители са толкова необходими, за да се уверят, че получават достатъчно желязо, калций и други основни хранителни вещества. Те също така смятат, че захарта и общите мазнини трябва да бъдат намалени и по-голямата част от мазнините трябва да бъдат полиненаситени.

Тези скандинавски медицински възгледи за храна на хората се появяват в незначителни списания на шведски език, но Ancel Keys организира превод на английски в Nutrition Reviews, 20 и те са допълнително разпространени в големия британски учебник. 21.

Следващото развитие беше драматичната поява на Диетични цели за САЩ в началото на 1977 г. 22 Това даде силни препоръки, подобни на скандинавските, за по-нишестена храна, по-малко захар, наситени, мононенаситени и полиненаситени мазнини на всеки 10% от калориите и голямо намаление сол (само 3 g/ден).

Тези диетични цели не бяха официално производство на американския сенат (както може би предположиха наблюдатели от чужбина), а на сенатски „комитет“, председателстван от демократ, сенатор Джордж Макгавърн. Докладът беше с лека информация и имаше само един изтъкнат хранителен съветник (Марк Хегстед). Той беше атакуван от индустрията и професионалните организации (които не бяха консултирани): В доклад на Сената за реакция от 869 страници те бяха почти всички отрицателни. Но точно отпред имаше спокойна и най-вече приветлива редакция на Lancet. 23.

Целите са преразгледани през декември 1977 г. с добавяне на действие срещу наднорменото тегло и умереност на натриевата препоръка (до 5 g NaCl/ден).

Въпреки противопоставянето на индустрията и консервативните предложени алтернативи („Към здравословни диети“) и няколко изслушвания в Сената, основните елементи в Диетичните цели от 1977 г. продължават да съществуват. В САЩ те бяха подкрепени от Доклада на Surgeon General's за храненето и здравето от 1988 г. и от задълбочена книга от 750 страници Диета и здраве (1989) 24, написана от много експерти за Националния съвет за изследване на САЩ. Други страни изготвиха подобни насоки.

През 1987 г. се проведе първата международна конференция по диетични насоки. Той имаше известна подкрепа за хранителната промишленост. Моята основна лекция 25 сравняваше външния вид (или не) и силата на формулировката на осем насоки в 17 групи в 14 държави и завърши с осем насоки за насоки.

Указанията трябва да са различни в държава като Индия, където по-голямата част от населението е подложено на недохранване, но важен процент е наднормено хранене.

Учебници по хранене на човека

Това би трябвало да е първият ресурс, който да отговори на въпрос относно храненето и писменото архивиране на курсове по диетология.

Написах шестото и седмото издание с Рег Пасмор на великия британски текст Human Nutrition and Dietetics. 26, 27 Тази книга продължи оттогава, с поредица от редактори, но досега всяка глава е написана от различен специалист.

Съвсем наскоро с Джим Ман (Нова Зеландия) заедно редактирахме учебник, предназначен за студенти от първа година в областта на храненето и свързаните с него области. 28 Целта е била да има експерти за глави, но те да се съсредоточат върху най-важното.

Глави за храненето в учебниците по медицина

В продължение на много години най-продаваният британски учебник по медицина беше „Принципите и практиката на медицината“ на Дейвидсън, редактиран от сър Стенли Дейвидсън, който беше професор по медицина в Единбург и лекар на кралицата в Шотландия. Тази книга започна като прости бележки за учениците. Винаги беше основно и затова беше толкова популярен. Сър Стенли се интересуваше особено от хранене и (доскоро) книгата имаше силна глава близо до фронта „Хранителни фактори при болести“. Когато се пенсионира, сър Стенли ме помоли да поема главата му и аз го написах за седем издания, от 11-то (1974) до 17-то (1995). 29 Фокусът на тази книга беше върху болестите, така че за храненето имаше всички различни заболявания с дефицит и затлъстяване.

ABC на храненето

Около 1984 г. тогавашният редактор на Британския медицински вестник (д-р Стивън Лок) ме помоли да напиша поредица от 20 статии, за да се появя в поредни седмици в BMJ като поредица ABC. В списанието вече имаше други поредици ABC, посветени на медицински теми, които в медицинския факултет не се преподаваха много, но станаха все по-използвани или важни за практикуващите лекари.

Помолиха ме да напиша оригиналната поредица от статии за ABC за въображаем личен лекар, който работеше в провинциален град, почти не беше научен на хранене в медицинското училище. Сега той/тя почувства необходимостта да знае повече хранене за работа в практиката и може да отдели 15 минути седмично за това четене. Около половината страница беше за текст, който трябваше да бъде практичен, а другата половина - за илюстрации.

Всяка статия разказваше за храненето в различни клинични условия. Без да обезсърчаваме основната биохимия, ние се потопихме направо в общия въпрос за диетата и коронарната болест на сърцето (ИБС). Не трябваше да има препратки (в първото издание).

Това е плашещ начин за академик да трябва да пише и един от помощник-редакторите на BMJ дойде в Сидни, за да ме обучи и да ни започне. По-късно тя беше много полезна в справянето с това, което изпращах ежеседмично до Лондон (всичко по въздушна поща в онези дни). Когато серията завърши, с някои корекции, те влязоха в книга и има четири издания, всички с поразителни корици. 30 По причини, не разбирам, BMJ се отказа да публикува тези потенциални бестселъри и те бяха поети от Джон Уайли.

Нова книга за историята на изследванията върху диетата и ИБС през 20 век

Изследванията върху диетата и ИБС са голям успех. Това доведе до значително намаляване на смъртността от ИБС в западните страни от 1965 г. (1972 г. в Холандия). Тази книга може да бъде добър пример за семейните лекари да видят напредък в науката и разрешаването на противоречия, което води до днешните хранителни насоки 29.

Изследователите са допринесли в редица страни (започвайки от Русия). Тъй като тази среща беше в Холандия, тук следвайте специалните открития в книгата, направени в тази страна. Холандските семейни лекари може да познават някои от тези учени или да искат да осъществяват контакт с тях.

Глава 4

Основната статия (16 страници) от Ancel Keys за хипотезата за диетата с мазнини - холестерол - CHD е публикувана във Voeding 1952 (на английски).

Диетичните мазнини, а не диетичният холестерол повишават серумния холестерол при човека.

В същия брой на Voeding (1952), J Groen (Амстердам) съобщава, че в 9-месечно проучване с 60 доброволци плазменият холестерол е бил по-нисък, когато диета с високо съдържание на растителни мазнини е заменена с високо съдържание на животински мазнини.

Това беше първият контролиран експеримент при хора върху вида на хранителните мазнини.

Глава 8

Една от потенциалните кохорти в класическото проучване на 7 държави (7CS) беше в Цутфен. Групи от хора бяха проследени в продължение на 5 и след това 10 години и след това във Финландия, Гърция, Италия, Япония, Холандия, САЩ и Югославия. Холандската кохорта беше в Цутфен, а отговорните изследователи бяха Ден Хартог и ван Бухен, в екипа, ръководен от Ансел Кийс.

Десетгодишното проследяване на 7CS е публикувано през 1980 г., но няма данни за приема на храна. Те бяха изчислени впоследствие от D Kromhout (1989).

Глава 10

Ниските серумни липопротеини с висока плътност (HDL) са рисков фактор за ИБС, но групата Wageningen установява, че младите хора в развиващите се страни имат нисък серумен HDL, нисък прием на мазнини и нисък процент на ИБС (1983–1987).

Глава 13

Katan и Beynen (1985, 1986) правят поредица от контролирани човешки експерименти, за да намерят хипер- и хипо-реагиращи на диетичен холестерол и след това да проверят дали хората са последователни (установяват, че са били само частично последователни при повторни тестове).

Глава 15

Най-доброто понижаване на липидите, постижимо с диета, беше демонстрирано (1981) от мултинационален екип, работещ с монаси от абатството Мария Тоевлухт (в Зундърт), който се съгласи да спазва строгата диета.

С модификацията на мазнините и допълнителните фибри, серумният холестерол е спаднал с 24–29% [липопротеин с ниска плътност (LDL) -холестеролът намалява с 31–34%].

Глава 18

След като датските работници демонстрираха защо гренландските ескимоси имат нисък ИБС, въпреки че ядат високо [диета с морски мазнини (поради високи омега-3 полиненаситени мастни киселини)], първото проспективно проучване, в което се съобщава за повече ядена риба, по-малко ИБС в общата популация е от Daan Kromhout, който пое кохортата Zutphen (1985).

Глава 20

Zock и Katan забелязват тънък липиден слой върху варено кафе, събират достатъчно концентрат в промишлено оборудване и го хранят (1,3 g липид/ден) на доброволци: Серумният холестерол се увеличава с 22%.

Впоследствие групата на Katan (1994) хранеше с чист кафестол и кахвеол (73 + 58 mg/ден), основните неомилими вещества в липидите на кафе, на трима доброволци: серумният холестерол се увеличи с 32% (триглицеридите и трансаминазите също се увеличиха).

Heckers et al. (в Германия) независимо намери същата, същата година.

Глава 21

A J Vergroesen (в Unilever) е един от първите (1972, 1975), който открива замяна на цис- с транс- 18: 1 (олеинова киселина) повишен серумен холестерол.

Изследователите от Procter and Gamble (със затворници) не потвърждават.

Тогава Менсинк и Катан размениха транс-за cis- 18: 1 при 11% от общата енергия.

Общият и LDL-холестеролът се увеличават и HDL-холестеролът намалява. Те повториха експеримента с обмен при 7,7% от общата енергия. Ефектите бяха подобни, но по-малки.

Глава 26

Westlake, Meijer и Hendricks (Unilever & TNO) демонстрират в експерименти с хора (допълнителния) ефект на понижаване на холестерола в серума на соевите естери на фитостерола в маргарините (1998, 1999).

За пръв път е показано, че фитостеролите понижават холестерола при човека (1953) като фармацевтично средство, а по-късно изоставено. Тук те бяха възкресени като одобрена хранителна добавка.

В заключение искам специално да благодаря на професор Герт Ян Хидинк, моят колега редактор и организатор на всички конференции на Heelsum. От 1994 г. сме работили хармонично заедно, планирайки и редактирайки тези работилници, но той е свършил почти цялата работа. Той има голям принос за храненето и общата практика.