Допринесе еднакво за тази работа с: Anwar Dudekula, Vikrant Rachakonda

мастни

Отделение по медицина, Катедра по обща вътрешна медицина, Медицински факултет на Университета в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания, САЩ

Допринесе еднакво за тази работа с: Anwar Dudekula, Vikrant Rachakonda

Медицински отдел, Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Медицински факултет на Университета в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания, Съединени американски щати

Медицински отдел, Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Медицински факултет на Университета в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания, Съединени американски щати

Медицински отдел, Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Медицински факултет на Университета в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания, Съединени американски щати

  • Анвар Дудекула,
  • Викрант Рачаконда,
  • Beebijan Shaik,
  • Jaideep Behari

Фигури

Резюме

Предистория и цели

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NALFD) е водеща причина за чернодробни заболявания. Загубата на тегло подобрява клиничните характеристики на NAFLD; въпреки това поддържането на загуба на тегло извън разследваните протоколи е лошо. Целите на това проучване бяха да се характеризират моделите и клиничните предиктори на дългосрочната загуба на тегло при амбулаторни пациенти с NAFLD.

Методи

Ние ретроспективно прегледахме 924 пациенти без цироза с NAFLD, които се представиха в чернодробна клиника от 1 май 2007 г. до 30 април 2013 г. Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване бяха консултирани за промени в начина на живот за намаляване на теглото според USPSTF насоките. Основният резултат е процентна промяна на теглото между първото и последното регистрирано посещение:% промяна на теглото = (първоначално тегло - окончателно тегло)/(първоначално тегло). Изходният ИТМ и процентната промяна на ИТМ са вторични мерки. Прогнозите за загуба на тегло бяха определени с помощта на логистична регресия.

Резултати

Средният изходен ИТМ е 33,3 ± 6,6 kg/m 2, а средната продължителност на проследяване е 17,3 ± 17,6 месеца. Повечето пациенти с NAFLD са били в категории с наднормено тегло (26,1%) или клас I затлъстяване (30,5%), докато разпространението на затлъстяването с поднормено тегло и клас III е по-ниско (съответно 0,2% и 15,4%). Като цяло няма промяна в средното тегло или ИТМ по време на периода на проследяване и само 183 пациенти (19,8%) са загубили поне 5% телесно тегло по време на периода на проследяване. Независимите прогнози за загуба на тегло включват брой посещения в клиниката и изходен ИТМ, а пациентите с по-висок изходен ИТМ изискват повече посещения в клиниката, за да отслабнат.

Заключения

Загубата на тегло е до голяма степен неуспешна при пациенти с НАЖБП в амбулаторните грижи. Честите клинични срещи са свързани с намаляване на теглото, особено сред лица с висок изходен ИТМ. Необходими са бъдещи проучвания за определяне на ефективни стратегии за отслабване при пациенти с НАЖБП.

Цитат: Dudekula A, Rachakonda V, Shaik B, Behari J (2014) Загубата на тегло при пациенти с безалкохолни мастни чернодробни заболявания в амбулаторна помощ е до голяма степен неуспешна, но корелира с честотата на посещенията в клиниката. PLoS ONE 9 (11): e111808. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0111808

Редактор: Silvia C. Sookoian, Институт за медицински изследвания A Lanari-IDIM, Университет в Буенос Айрес-Национален съвет за научни и технологични изследвания (CONICET), Аржентина

Получено: 30 април 2014 г .; Прието: 2 октомври 2014 г .; Публикувано: 6 ноември 2014 г.

Наличност на данни: Авторите потвърждават, че всички данни, лежащи в основата на констатациите, са напълно достъпни без ограничения. Всички релевантни данни се намират в хартията и нейните поддържащи информационни файлове.

Финансиране: Авторите нямат подкрепа или финансиране, за да докладват.

Конкуриращи се интереси: Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Въведение

С нарастването на затлъстяването и метаболитния синдром неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) се превърна в основен рисков фактор както за сърдечно-съдовите заболявания, така и за цирозата [1]. По консервативни оценки приблизително 20–30% от възрастните в развитите страни са засегнати. В Съединените щати, популационни проучвания съобщават за разпространение от 10-46%, докато разпространението на доказан с биопсия неалкохолен стеатохепатит (NASH) варира от 3-5% [2] - [4]. NAFLD също е нововъзникваща грижа за здравето в развиващия се свят; тъй като до 30% от някои азиатски популации проявяват значителна стеатоза [5]. Въпреки че възрастта, хипертонията, полът, диетата и генетичните полиморфизми са замесени като предиктори за развитието на NAFLD, най-силните рискови фактори са инсулиновата резистентност и затлъстяването. Освен това се предполага, че честотата на NAFLD нараства с нарастващите нива на затлъстяване [2], [6].

Многобройни проучвания демонстрират, че загубата на тегло намалява вътречернодробното съдържание на мазнини и подобрява серумните аминотрансферази [7] - [11]. Освен това, повишената загуба на тегло е свързана с по-голямо подобрение на хистологичната стеатоза, балонирането на хепатоцитите и лобуларното възпаление [8], [10]. Въз основа на тези констатации, практическите насоки от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания препоръчват загуба на тегло като лечение на NAFLD [12]. Оптималният подход за отслабване обаче остава неясен, тъй като в момента се използват множество интервенции, включително диетична промяна, физическа активност, лекарства и бариатрична хирургия. Освен това поддържането на загуба на тегло извън разследваните протоколи остава предизвикателство. В общ последващ анализ на три големи проучвания за отслабване, 28% от пациентите поддържат загуба на тегло през втората година след интервенцията, докато само 23% не наддават на тегло през третата година [13]. Тези констатации и други подчертават опасенията относно ефективното прилагане на разследваните протоколи за отслабване в реални условия на практика.

В момента насоките на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) предполагат, че загубата на тегло от 3-5% може да подобри чернодробната стеатоза, докато загуба на тегло от 10% или повече може да се наложи за подобряване на некроинфламацията [12]. Ефективността на тези препоръки за отслабване при пациенти с NAFLD извън клиничните изпитвания не е известна. Следователно целта на този анализ беше да се характеризират моделите на дългосрочна загуба на тегло в голяма, амбулаторна кохорта от пациенти с NAFLD. Освен това се опитахме да определим клинични предиктори за успешна загуба на тегло при тази популация.

Методи

Декларация за етика

Институционалният съвет за преглед на университета в Питсбърг одобри това ретроспективно кохортно проучване с отказ от съгласие (номер на одобрение PRO12030073). Субектите с NAFLD са идентифицирани чрез кодове на ICD-9 с помощта на изследователския регистър на Университета в Питсбърг за Центъра за чернодробни заболявания (CLD), който се състои от амбулаторни пациенти с хронични чернодробни заболявания, представени в CLD за дългосрочни грижи. Всички досиета на пациентите бяха де-идентифицирани преди анализ.

Дизайн на проучването и участници

Субектите са проследени от първата клинична среща на или след 1 май 2007 г. до последната им клинична среща на или преди 30 април 2013 г. Първичният резултат е процентна промяна в теглото, която е измерена между първата и последната регистрирана посещения:% тегло промяна = (първоначално тегло - окончателно тегло)/(първоначално тегло). След това промяната на теглото беше класифицирана в 5 категории: наддаване на тегло> 10%, наддаване на тегло 5–10%, промяна на теглото 10%. Вторичните резултати включват абсолютна и процентна промяна в ИТМ (абсолютна промяна на ИТМ = ИТМ първоначално - ИТМ окончателно;% ИТМ промяна = (ИТМ първоначално - ИТМ окончателно)/ИТМ първоначално).

Клинични и демографски променливи

Всички срещи с пациенти се проведоха в една климатизирана клиника с контролиран климат и всички субекти бяха облечени в леки дрехи без обувки за измерване. Регистрирани са възраст и пол на пациента; раса на пациента е докладвана самостоятелно. Три измервания на теглото бяха получени от обучени медицински асистенти с помощта на калибрирана скала за балансиране на лъча и бяха записани два последователни резултата. Сред тях един беше избран за крайно тегло; и този резултат беше записан с точност до 0,1 kg. Височината се измерва с точност до сантиметър с помощта на стадиометър, разположен в горната част на главата на всеки пациент.

Индексът на телесна маса (ИТМ) се определя при първоначалното и крайното посещение, като се използва следната формула: ИТМ = маса (в kg)/(височина в m 2). Изходният ИТМ е стратифициран според дефинициите на Световната здравна организация (СЗО) за затлъстяване, както следва [17]: поднормено тегло (2), нормално тегло (18,5–24,99 kg/m 2), наднормено тегло (25,0–29,99 kg/m 2), клас I затлъстяване (30,0–34,99 kg/m 2), клас II затлъстяване (35,0–39,99 kg/m 2) и клас III затлъстяване (≥ 40 kg/m 2).

Наличието на коморбидни състояния, свързани със затлъстяването, е извлечено от базата данни на регистъра, като се използват свързани кодове на ICD-9. Те включват захарен диабет (DM), хипертония, хиперлипидемия, стомашно-чревна рефлуксна болест (ГЕРБ) и психични състояния като депресия и тревожност. Интервалът за проследяване се изчислява, както следва: [(дата на последното посещение) - (дата на първото посещение)]/30 и изразен в единици месеци. Стойностите бяха закръглени до един знак след десетичната запетая. Броят на посещенията за години се определя, както следва: брой на общите посещения (n)/продължителност на проследяване (години).

По време на всяко посещение в клиниката, пациентите са били съветвани от техния лекар или доставчик на напреднали практики относно важността на загубата на тегло за намаляване на чернодробните мазнини и възпалението на черния дроб. Доставчиците предоставиха консултации на своите пациенти по време на посещението в офиса относно ползите за здравето от загуба на тегло и промени в начина на живот, както е посочено в насоките на US Preventive Services Task Force (USPSTF) [18], [19]. Тъй като целта на това проучване беше да се определи ефективността на рутинната медицинска помощ извън клинично изпитване за насърчаване на загуба на тегло при пациенти с NAFLD, доставчиците в практиката не бяха длъжни да се придържат към стандартизирани препоръки за промени в начина на живот.

Статистически анализ

Статистическият анализ беше извършен със Stata версия 12 (StataCorp, College Station, Тексас). Непрекъснатите променливи са представени като средно ± стандартно отклонение (S.D.) или медиана (интерквартилен обхват [IQR]) за параметрични и непараметрични данни съответно, а категориалните променливи са представени като абсолютни честоти и проценти. Нормалността на непрекъснатите променливи се оценява визуално с хистограми. Сравненията между групите бяха извършени с χ 2 тест за категорични променливи (или точен тест на Fischer, когато очакваните стойности бяха ≤5), докато t тестът на ученика беше използван за непрекъснати променливи. Логистичният регресионен анализ беше използван за определяне на предиктори за загуба на тегло от поне 5%, което беше кодирано като дихотомична променлива. Лицата, които са постигнали загуба на тегло от 5% или повече, са кодирани с „1“, докато тези, които са отбелязали, са кодирани с „0“. Характеристики на пациента с p Таблица 1. Демографски и клинични характеристики на изследваната популация (N = 924).

Основният профил на ИТМ е показан на Фигура 1, и се наблюдава разпределение във формата на камбана. По-голямата част от пациентите с NAFLD са имали или наднормено тегло (26,1%) или затлъстяване от клас I (30,5%), докато разпространението на затлъстяването с поднормено тегло и клас III е значително по-ниско.

Изходният ИТМ е стратифициран, като се използват следните дефиниции: поднормено тегло (2), нормално тегло (18,5–24,99 kg/m 2), наднормено тегло (25,0–29,99 kg/m 2), затлъстяване от клас I (30,0–34,99 kg/m 2), затлъстяване от клас II (35,0–39,99 kg/m 2) и затлъстяване от клас III (≥40 kg/m 2).

Модели на промяна на теглото и прогнози за отслабване при NAFLD

Ние характеризирахме модели на промяна на теглото в нашата кохорта NAFLD и тези открития са изобразени в Фигура 2. По-голямата част от пациентите са имали минимална промяна на теглото под 5% по време на периода на изследване (n = 610, 66%); обаче загубата на тегло от поне 5% е по-често от увеличаването на теглото от поне 5% в тази кохорта (183 срещу 131 пациенти). NAFLD може да доведе до развитие на чернодробна цироза и много пациенти са установили цироза, когато са диагностицирани. Нашият първоначален анализ беше ограничен до пациенти с NAFLD без установена цироза. Следователно, ние след това изследвахме загуба на тегло в разширена кохорта, състояща се от 1413 пациенти с NAFLD със и без цироза. Резултатите са подобни на тези при нециротични пациенти с НАЖБП, като по-голямата част от индивидите изпитват промяна в теглото под 5% (данните не са показани).

Пациенти с окончателно телесно тегло в рамките на 5% от първоначалното си тегло бяха включени в групата „Без промяна“. N = 924 за цялата кохорта.

След това бяха използвани методи за логистична регресия за определяне на предиктори за загуба на тегло от 5% или повече (Таблици 2 и 3). Докато продължителността на проследяването е идентифицирана като предиктор за загуба на тегло в едномерния анализ, тя не е свързана значително със загуба на тегло в многофакторния модел. Основните ефекти на първоначалния ИТМ и общия брой посещения в клиниката в модела не могат да бъдат интерпретирани при наличие на значително взаимодействие (p = 0,05). Съотношението на загуба на тегло от 5% или повече за едно увеличение на първоначалния ИТМ при две, три, четири и пет (или повече) посещения на клиника е 0.98 (p = 0.68), 1.04 (p = 0.11), 1.05 (p = 0,09) и 1,10 (p Таблица 2. Едномерна логистична регресия за предиктори за загуба на тегло (N = 924).

За да се увеличи разбирането/приложимостта на модела, ние също така оценихме съотношението на загуба на тегло от 5% или повече за пациент със среден ИТМ (33,3 kg/m 2) за три 3,33 (p Фигура 3. Прогнозирана вероятност за загуба на тегло (> 5% от първоначалното тегло) въз основа на броя посещения в клиниката и ИТМ.

Пациентите бяха стратифицирани въз основа на първоначалния им ИТМ (използван като непрекъсната променлива) и броя на посещенията в клиниката. N = 924 общо пациенти; 2 посещения: 354; 3 посещения: 202; 4 посещения: 130; и 5 или повече посещения: 238. P 2) или затлъстяване от клас I (BMI 30,00–34,99 kg/m 2), докато разпространението на затлъстяването от клас II или III е по-ниско. Второ, над 80% от пациентите не са успели да загубят поне 5% телесно тегло по време на периода на проследяване и това откритие е възпроизведено в по-голяма група от циротични и нециротични пациенти с NAFLD. Трето, идентифицирахме изходния ИТМ и броя на клиничните посещения като независими предиктори за загуба на тегло. Не на последно място, загубата на тегло в реалния живот в амбулаторните клиники е до голяма степен неуспешна.

Затлъстяването е основен рисков фактор за развитието на NAFLD [2], [12], а разпространението на NAFLD нараства с увеличаване на ИТМ и е свързано с развитие на цироза [21], [22]. В настоящото проучване обаче повечето пациенти имат или наднормено тегло, или затлъстяване от клас I, докато по-малко пациенти проявяват по-напреднало затлъстяване. Загубата на тегло е ефективно лечение за NAFLD, тъй като опитите както за модификация на начина на живот, така и за фармакологично намаляване на теглото показват хистологични подобрения както при стеатоза, така и при възпаление с 5% или повече загуба на тегло [8], [10].

За да оценим връзката между първоначалния ИТМ и броя на посещенията в клиниката за загуба на тегло, модифицирахме оригиналния многовариационен регресионен модел, за да включим взаимодействие между тези предиктори. Бяха отбелязани две важни констатации. Първо, вероятността за загуба на тегло се увеличава пропорционално с изходния ИТМ при пациенти с три или повече посещения, докато намалява обратно на ИТМ при тези с две посещения, което предполага, че две посещения може да са недостатъчни за загуба на тегло при лица със силно затлъстяване. Второ, вероятността от загуба на тегло е по-висока при пациенти с три или повече посещения в сравнение с тези с две срещи. Предимството на допълнителните посещения в клиника обаче зависи от изходния ИТМ, тъй като се изискват повече срещи, за да се осигури полза при пациенти с по-висок изходен ИТМ. Заедно тези открития подчертават важността на честите клинични взаимодействия при множество нива на ИТМ.

Нашите резултати имат клинични последици за лекарите, които се грижат за пациенти с неалкохолна мастна чернодробна болест. Има спешна нужда да се определят практични и ефективни интервенции за насърчаване на загуба на тегло при тази популация. Повечето срещи в нашата кохорта са били едно към едно взаимодействия между пациенти и доставчици, което според нашите резултати е до голяма степен неуспешно. По този начин алтернативен мултидисциплинарен подход, който включва оценка и съвети, предоставени от диетолози, физиолози за физически упражнения и, може би, психолог, вероятно ще бъде от полза, въпреки че основна бариера пред този мултидисциплинарен подход в САЩ е липсата на застрахователно покритие за тези услуги.

Нашите резултати показват, че отделните доставчици могат да окажат влияние върху постигането на загуба на тегло при своите пациенти чрез редовно и често консултиране по време на срещи лице в лице. Също така е важно да се подчертае, че дори умерената загуба на тегло може да има значителни дълготрайни ефекти върху подобряването на чернодробната стеатоза, дори ако пациентите по-късно възстановят теглото си, и че упражненията са обещаваща намеса за NAFLD дори при липса на загуба на тегло [29] - [31].

Трябва да се отбележат няколко ограничения на това проучване. Първо, това е ретроспективен анализ. Данните за голям брой пациенти обаче бяха натрупани за продължително време и чрез изследване на амбулаторна кохорта успяхме да уловим характеристиките на загубата на тегло в реална клинична практика. На второ място, интервенциите за отслабване бяха ограничени до кратки консултации съгласно насоките на USPSTF [18], [19] и би било полезно да се проучат конкретни техники, използвани от тези, които са загубили значително тегло. Освен това, тъй като са налични само данни за първоначалното и крайното тегло за аналзис, временни колебания в теглото не са регистрирани. На следващо място, информация за приема на храна и физическа активност не е получена и двата фактора могат да повлияят на вътрехепаталното съдържание на мазнини, независимо от промените в телесното тегло [30], [31]. И накрая, имаше значителна променливост в интервалите за проследяване, но това беше отчетено в многовариантните модели на логистична регресия. Нито броят на посещенията годишно, нито продължителността на проследяването значително повлияват шансовете за загуба на тегло.

В заключение, нашите открития показват, че сред пациентите с NAFLD загубата на тегло е до голяма степен неуспешна в реални клинични условия. Все пак изглежда, че има благоприятен ефект от взаимодействията между клиницисти, тъй като увеличеният брой клинични срещи е свързан с повишена вероятност за намаляване на теглото. Необходими са бъдещи проучвания, насочени към успешни стратегии за отслабване към високорискови групи.

подкрепяща информация

Фигура S1.

Диаграма на потока, показваща преглед на стратегията, използвана за идентифициране на всички възрастни пациенти без цироза с NAFLD. ICD-9 571.8 е за „Други хронични неалкохолни чернодробни заболявания“ и включва NAFLD и NASH.