1 Медицински колеж, Университет Крал Фейсал, Саудитска Арабия

рисков фактор

2 Катедра по хирургия, Медицински колеж, Университет Кинг Фейсал, Хофуф, П.О. Box 1164, Al-Hassa 31982, Саудитска Арабия

Резюме

Затлъстяването е медицинско заболяване, което в днешно време се увеличава значително. Разпространението на затлъстяването в световен мащаб се е удвоило от 1980 г. Пациентите със затлъстяване са изложени на голям риск от усложнения с физически и психологически тежести, като по този начин се отразява на качеството им на живот. Известно е, че затлъстяването има по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, мускулно-скелетни заболявания и по-кратка продължителност на живота. В допълнение, затлъстяването има голямо влияние върху хирургичните заболявания и елективните операции в сравнение с общото население. Съществува по-висок риск от инфекция на рани, по-дълго оперативно време, по-лош резултат и други. Колкото по-висок е ИТМ (индекс на телесна маса), толкова по-висок е рискът от тези усложнения. Този литературен преглед илюстрира разпространението на затлъстяването като заболяване и усложненията на затлъстяването като цяло, както и, от хирургическа гледна точка, общите хирургични периоперативни рискове и усложнения сред пациентите със затлъстяване. Той ще прегледа актуализациите, основани на доказателства, в тези заглавия.

1. Въведение

Затлъстяването е медицинско заболяване, което в днешно време се увеличава значително. Класически се определя като индекс на телесна маса ≥30 kg/m 2. Почти всички здравни специалисти са изложени на пациенти със затлъстяване поради по-високия си риск за заболеваемост и смъртност, а хирурзите не са изключение [1].

Затлъстяването и неговата тежест могат да бъдат измерени по няколко метода [2]. Те включват следното. а) Индекс на телесна маса (ИТМ) [1]: това е най-често срещаният метод за измерване на затлъстяването при възрастни (вж. таблица 1 (а)) и деца (вж. таблица 1 (б)). (б) Дебелина на кожната гънка [2] (бицепс, трицепс, подлопаточна и супралиакална): измерва подкожната мастна тъкан, за да определи процента на телесните мазнини. (в) Обиколка на талията [2]: това е често срещан метод за измерване на риска от сърдечно-метаболитни заболявания (вж. таблица 2). (г) Съотношение между талията и ханша [2]: изследва разпределението на мазнините и се използва по-рядко. (д) Съотношение на талията към височината [3]: съотношението на талията към височината е по-добър скрининг инструмент от обиколката на талията и ИТМ за кардиометаболитни рискови фактори и при двата пола при възрастни (вж. таблица 3).

2. Разпространение на затлъстяването

2.1. В световен мащаб

Разпространението на затлъстяването в световен мащаб се е удвоило от 1980 г. насам [4]. През 2010 г. приблизително 1,0 милиарда възрастни са с наднормено тегло, а още 475 милиона са със затлъстяване [5]. Също така беше изчислено през 2010 г., че до 200 милиона деца в училищна възраст са или с наднормено тегло, или със затлъстяване; от тях 40–50 милиона са класифицирани като затлъстели [5, 6].

2.2. Регионален (Саудитска Арабия)

През 2005 г. изчисленото общо разпространение на затлъстяването в Саудитска Арабия е било 35,5% [7]. През 2010 г. Саудитска Арабия беше класирана на 11-то място по затлъстяване в световен мащаб, като затлъстелите мъже са 26,4%, а затлъстелите жени са 44% сред общото население на Саудитска Арабия [8]. От събрани данни през 2004 и 2005 г. от саудитски деца, общото разпространение на наднорменото тегло е 21% и 13,4%, а затлъстяването е 9,3% [9].

3. Риск от общи заболявания, свързани със затлъстяването

3.1. Смъртност

Наднорменото тегло и затлъстяването са петият водещ риск за глобални смъртни случаи [4]. Смяташе се, че смъртността от несърдечно-съдови заболявания е обратно свързана с ИТМ [10]. Но сега затлъстяването е силно свързано с общата смъртност сред възрастните [11–14] (както и при децата [15]). Колкото по-висок е ИТМ, толкова по-висок е рискът. Високата смъртност се дължи главно на съдови заболявания [16] и рак [17]. В допълнение, колебанията в теглото са свързани с по-висок риск от обща смъртност [18].

3.2. Захарен диабет

Затлъстяването е силно свързано с развитието на захарен диабет тип 2 във всички възрасти [19–21]. Увеличаването на ИТМ [20] и обиколката на талията [21] увеличава риска от захарен диабет тип 2; това се дължи на общата връзка между затлъстяването и метаболитния синдром, нарушена глюкоза на гладно и нарушен глюкозен толеранс [22].

3.3. Хипертония

С нарастването на разпространението на затлъстяването нараства и разпространението на артериалната хипертония [23, 24]. Генерализираното [23, 24] и централното затлъстяване [25] увеличават риска от артериална хипертония. Тъй като високото кръвно налягане и нарушеният глюкозен толеранс често са свързани със затлъстяването, се предполага, че хиперинсулинемията може да представлява една от патогенните връзки между затлъстяването и артериалната хипертония [26]. Възраст, раса и пол могат да променят честотата на хипертонията при пациенти със затлъстяване [27].

3.4. Дислипидемия

Затлъстяването има силна връзка с атерогенната дислипидемия, характеризираща се с високи триглицериди и липопротеини с ниска висока плътност (HDL) [28], докато централното затлъстяване е свързано с триада с високи триглицериди, нисък HDL холестерол и липопротеин с висока плътност (LDL) ) холестерол [29].

3.5. Сърдечни заболявания

Затлъстяването се счита за рисков фактор за множество сърдечни заболявания като коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене. Въпреки стария дебат за разглеждане на затлъстяването като рисков фактор за коронарна артериална болест [30], тази връзка се потвърждава от по-високия ИТМ [31] и по-високата обиколка на талията [32], но съотношението талия към тазобедрената става може да замести ИТМ и талията обиколка като по-добър предиктор за коронарна артериална болест [33]. Той е по-разпространен при жените в сравнение с мъжете [34]. Изненадващо, затлъстяването е свързано с по-благоприятни краткосрочни резултати след остър коронарен синдром [35]. Затлъстяването има странна връзка със сърдечната недостатъчност, която се нарича парадокс на затлъстяването (както и други заболявания). Това може да доведе до систолна и диастолна дисфункция [36]; от друга страна, пациентите със затлъстяване със сърдечна недостатъчност имат по-добри клинични резултати в сравнение с пациентите с нормален ИТМ [37, 38]. Затлъстяването (по отношение на високия ИТМ и обиколката на талията) също има по-висок риск от честота на предсърдно мъждене, рецидиви и лоша прогноза [39]. Обструктивната сънна апнея [40] и перикардната мастна тъкан [41, 42], които често се свързват със затлъстяването, се считат за значими механизми в основата на сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене.

3.6. Заболявания на централната нервна система

Затлъстяването има отрицателно въздействие върху съдовите (напр. Инсулт) [43] и несъдовите заболявания (напр. Болестта на Алцхаймер) [44]. През 2009 г. се смяташе, че ИТМ не е значително свързан с каротидната атеросклероза [45], но сега се счита за най-големият рисков фактор за удебеляване на интима-медиума на каротидната артерия и следователно предразполага към исхемичен инсулт [46]. ИТМ е рисков фактор за общ и исхемичен инсулт при мъжете и жените; коремното затлъстяване обаче е рисков фактор за общ и исхемичен инсулт само при мъжете [47] (хеморагичният инсулт не е свързан със затлъстяването [48]). В допълнение, затлъстяването може да доведе до изпълнителна и когнитивна дисфункция, с други свързани рискови фактори [43, 49].

3.7. Респираторни заболявания

Затлъстяването е рисков фактор за няколко респираторни заболявания като обструктивна сънна апнея [50] и бронхиална астма [51]. Затлъстяването играе основна роля в патогенезата на обструктивната сънна апнея (висок ИТМ, висцерално затлъстяване, инсулинова резистентност, централни невронни механизми, обиколка на шията и др.) [52, 53], неговата тежест [54] и негативно влияние върху качеството на живота [55]. Затлъстяването също има значително влияние върху риска, тежестта и контрола на бронхиалната астма [51]. Това е рисков фактор за хиперреактивност на дихателните пътища [56], но не и възпаление на дихателните пътища [57].

3.8. Стомашно-чревни заболявания

Затлъстяването е свързано с повишен риск от заболявания на хранопровода, като гастроезофагеална рефлуксна болест, хранопровод на Барет и аденокарцином на хранопровода [58]. Тежестта и продължителността на симптомите на рефлукс [59], както и хранопровода на Барет [60] са свързани с висок ИТМ, висока обиколка на талията и високо съотношение между талията и ханша и тази връзка не е била установена преди [61]. Рискът от безалкохолна мастна чернодробна болест също се увеличава с висок ИТМ [62] и висока обиколка на талията [63].

3.9. Бъбречни заболявания

Затлъстяването е свързано с различни бъбречни заболявания, включително гломеруломегалия, фокална сегментна гломерулосклероза и хронично бъбречно заболяване [64]. Установено е, че затлъстяването е силно разпространено сред получателите на бъбречна трансплантация [65]. Както при парадокса на затлъстяването и оцеляването, той е свързан с подобрена преживяемост при пациенти на хемодиализа [66].

3.10. Артроза

Затлъстяването е основен рисков фактор за развитието [67] и прогресията [68] на коляното, тазобедрената става (наскоро ангажирани [69]) и артрозата на ръцете. Това се дължи на биомеханичните и метаболитни ефекти на затлъстяването върху ставите [67].

3.11. Гинекологични и акушерски усложнения

Наднорменото тегло и затлъстяването увеличават общия риск от бременност, раждане и неонатални усложнения [70]. Усложненията на бременността включват ановулация, аборт, гестационен диабет, прееклампсия [70] и гестационна хипертония [71]. Усложненията при раждането включват по-дълъг първи стадий на раждането и по-висок риск от цезарово сечение [72]. Неонаталните и детските усложнения включват вродени аномалии, необичаен вътрематочен растеж [73], макрозомия, раждания, перинатална асфиксия, дихателен дистрес при новородени [74] и детско затлъстяване [73]. В допълнение, затлъстяването е силно свързано със синдрома на поликистозните яйчници и увеличава някои от неговите характеристики като хиперандрогения, хирзутизъм и безплодие [75].

3.12. Злокачествени заболявания

Затлъстяването е свързано с по-висока честота на рак, рецидиви, прогресия и смърт [76]. Той може да бъде отговорен за следните видове рак [77]: (i) стомашно-чревна система [78], (ii) хепатобилиарна система [79], (iii) гърда (пременопаузална [80] и постменопаузална), (iv) ендометриална, яйчникова, и шийката на матката [81], (v) белия дроб (но не и при настоящите или бившите пушачи [82]), (vi) кожата (злокачествен меланом) [83], (vii) множествен миелом [83], (viii) левкемия [ 83].

Повишеният риск от смъртност от рак, свързан с повишен ИТМ, е значителен при нива над 30 kg/m 2 [84].

3.13. Психологически разстройства

Затлъстяването допринася за различни психологически разстройства при възрастни и деца. Те включват депресия, хранителни разстройства, опити за самоубийство, тревожност, соматизация, обсесивно-компулсивно разстройство и други [85–90].

4. Хирургични заболявания, свързани със затлъстяването

4.1. Пептична язва

Пептичната язва е едно от усложненията, наблюдавани при затлъстяването, и мъжете са по-податливи от жените да развият пептична язва [91]. Въпреки това се смяташе, че Helicobacter pylori инфекцията не се увеличава при пациенти с наднормено тегло [92], а пептичната язва е обратно свързана с ИТМ [93].

4.2. Болести на панкреаса

Затлъстяването се счита за рисков фактор за заболявания на панкреаса, включително панкреатит и рак на панкреаса. Тежкият остър панкреатит е значително по-чест при пациенти със затлъстяване. Освен това пациентите със затлъстяване развиват системни и локални усложнения на острия панкреатит по-често. Затлъстяването е лош прогностичен фактор при остър панкреатит и наднорменото тегло преди началото на заболяването изглежда е рисков фактор за хроничен панкреатит. Наднорменото тегло и/или затлъстяването са свързани с по-голям риск от рак на панкреаса и по-млада възраст от началото. Затлъстяването е свързано с отрицателен прогностичен фактор и повишена смъртност при рак на панкреаса. Съществуват обаче противоречия относно ефектите на затлъстяването върху дългосрочните следоперативни резултати при пациента с рак на панкреаса [94].

4.3. Болести на жлъчния мехур

При жлъчните заболявания затлъстяването и наднорменото тегло са известни като основни рискови фактори за камъни в жлъчката. Затлъстяването, инсулиновата резистентност, хиперинсулинемията и метаболитният синдром са свързани с различни заболявания на жлъчния мехур, включително камъни в жлъчния мехур, холецистит, полипи на жлъчния мехур и рак на жлъчния мехур [95].

4.4. Апендицит

Затлъстяването не показва никакво забавяне при диагностицирането на апендицит [96], освен при деца [97]. Затлъстелите възрастни и деца имат по-висок риск от усложнения от апендицит като перфорация [97, 98].

4.5. Дивертикулит

ИТМ, обиколката на талията и съотношението между талията и ханша значително увеличават рисковете от дивертикулит, дивертикуларно кървене [99], перфорация [100] и рецидив [101]. Предишно проучване върху малко пациенти със затлъстяване доведе до наличие на дивертикулоза без дивертикулит [102].

4.6. Херния

Съществува връзка между затлъстяването и наличието на хиатална херния [103]. В допълнение, инцизионната херния (въпреки че е следоперативно усложнение) е силно разпространена сред пациентите със затлъстяване [104].

4.7. Коремна травма

Пациентите с наднормено тегло са склонни към инциденти с превозни средства повече от общото население поради свързаната сънна апнея. Обикновено страдат от фрактури на гръдния кош, таза и крайниците [105]. За съжаление те носят висок риск за заболеваемост и смъртност поради трудната оценка и лечение [106].

5. Периоперативни усложнения, свързани със затлъстяването

5.1. Предоперативни усложнения

Затлъстяването е независим рисков фактор за периоперативна заболеваемост, а болестното затлъстяване е рисков фактор за смъртността [107]. Свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания, включително обструктивна сънна апнея, поставят пациентите, подложени на бариатрична хирургия, с повишен риск от усложнения периоперативно [108]. Проблемите при периоперативното лечение на пациенти със затлъстяване са свързани главно с дихателната им система. Те могат да се проявят като намален обем на белите дробове с повишена ателектаза; нарушения в дихателната система, съответствие на белите дробове и гръдната стена и повишена устойчивост; и умерена до тежка хипоксемия. Тези физиологични промени са по-изразени при пациенти със затлъстяване с хиперкапничен синдром или синдром на обструктивна сънна апнея [109].

5.2. Интраоперативни усложнения

Степента на затлъстяване влияе върху честотата на интраоперативни хирургични усложнения [110]. Интраоперативните съображения включват изисквания за специално оборудване, позициониране на пациента, интравенозно поставяне на линии, централни линии за наблюдение и анестезия, специфична за физиологичните промени при пациенти със затлъстяване [111]. Също така управлението на дихателните пътища, интравенозното приложение на течности, физиологичните отговори на пневмоперитонеума по време на лапароскопски процедури и рискът от тромботични усложнения и увреждания на периферните нерви при пациенти с изключително затлъстяване са сред факторите, които представляват специални интраоперативни предизвикателства, които засягат постоперативното възстановяване на бариатричния пациент [112 ]. При хирургичната регионална анестезия затлъстяването е свързано с по-висок процент на неуспех и усложнения [113]. Пациентите със затлъстяване и наднормено тегло, подложени на резекция за колоректален карцином, в сравнение с пациентите с нормално тегло имат сходна интраоперативна загуба на кръв и следоперативни усложнения, но по-дълги оперативни времена [114].

5.3. Следоперативни усложнения

Пациентите със затлъстяване имат значително по-висок риск от следоперативен инфаркт на миокарда, инфекция на рани, нараняване на нервите, инфекция на пикочните пътища [107] и ТГВ, отколкото пациентите, които не страдат от затлъстяване и могат да се различават от другите пациенти по допълнителни нужди от кислород, дозиране на лекарства и резултати при интензивно звена за грижи [115]. Популацията със затлъстяване има по-висока от нормалната честота на периоперативна белодробна емболия [116]. Често срещаните, но по-трудни за управление при тези пациенти проблеми с кожата/рани включват язви под налягане, грижи за трахеостомия (потенциално резултат от вентилационна недостатъчност), кандидоза, кожни сълзи, свързани с лента, инконтиненция и лимфедем [117].

5.4. Лапароскопски срещу отворени коремни операции

Доказателствата потвърждават, че лапароскопският подход води до по-добри резултати от отворената хирургия с малки изключения. Лапароскопската хирургия може да бъде по-безопасно лечение от отворената хирургия за пациенти, които се нуждаят от бариатрична хирургия [118]. Лапароскопските процедури са свързани с по-кратко оперативно време, по-малко загуба на кръв, по-малко следоперативна болка и консумация на аналгетици, по-ранно следоперативно възстановяване, по-кратък престой в болница, по-малка степен на травма на коремната стена, намаляване на скоростта на инцизионна херния и белодробна емболия и по-добра дихателна функция и козметични резултати [119–126]. Въпреки това, някои лапароскопски процедури като лапароскопски конвертирана резекция на дебелото черво са свързани със значително по-голяма заболеваемост, особено усложнения на рани и по-голяма продължителност на болничния престой, в сравнение с отворената хирургия [127]. В някои операции, например, апендектомичната лапароскопска техника не е имала превъзходство над откритата при пациенти със затлъстяване [128].

6. Бариатрични операции

Бариатричните операции правят огромно подобрение в здравето и живота на пациентите със затлъстяване. Те намаляват общите усложнения на затлъстяването и подобряват качеството на живот. Те са показани при пациенти с ИТМ> 40 kg/m 2 или> 35 kg/m 2 с усложнения, свързани със затлъстяване като хипертония, захарен диабет тип 2 и обструктивна сънна апнея, както и за тези, които не се подобряват с медицинска терапия. При пациенти с много висок риск може да са необходими поетапни подходи, при които едната операция (или гастректомия, или чревен байпас) е последвана от другата операция в две отделни хирургични процедури [1].

6.1. Видове

Различни видове бариатрични операции са изобретени и разработени от началото на 50-те години, чрез открити или лапароскопски техники. Те могат да бъдат категоризирани най-общо на ограничителни операции, малоабсорбиращи операции и комбинирани операции. Ограничителните операции включват регулируема стомашна лента и гастректомия на ръкава. Малабсорбционните операции включват билиопанкреатична диверсия. Комбинация от рестрикция и малабсорбция е представена от Roux-en-Y стомашен байпас и билиопанкреатичен диверсионен-дуоденален превключвател [1].

6.2. Предимства и недостатъци

Таблица 4 демонстрира различни видове бариатрични операции с техните основни предимства и недостатъци [129].

6.3. Усложнения на бариатричните операции като цяло

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки