Поддържането на изправено положение и адекватното положително налягане в края на издишването (PEEP) са важни при управлението на пациенти със затлъстяване с вентилация.

усложни

Лекарите, полагащи грижи за пациенти със затлъстяване, трябва да вземат предвид физиологичните ефекти на затлъстяването върху белодробната функция, според д-р Джейсън Постън.

„Когато мислим за физиологията на белите дробове, [затлъстяването] е наистина важен фактор за някои аномалии ... и от важно клинично значение за пациентите“, каза той на присъстващите на годишната среща на Американското торакално общество, проведена във Филаделфия през май.

Д-р Постън, който е асистент по медицина в катедрата по белодробна и критична медицина в Чикагския университет, предложи преглед на основните физиологични разлики, свързани със затлъстяването, както и някои съвети за оптимално управление на вентилатора.

Що се отнася до обема на белите дробове, затлъстяването има различни ефекти, каза д-р Постън. Например остатъчният обем при пациенти със затлъстяване има тенденция да намалява с увеличаване на теглото, но с относително малък процент. "Остатъчният обем е сравнително добре запазен, особено когато се сравнява с резервния обем на издишване", каза той.

Затлъстяването обаче има по-голям ефект върху обема на резерва за издишване, който според д-р Постън има тенденция да пада рязко при много малки увеличения на индекса на телесна маса (ИТМ). „Средната стойност пада извън нормалните граници при ИТМ от около 27 или 28, което според мен повечето от нас биха твърдили, че е най-доброто, на което бихме могли да се надяваме при по-голямата част от нашите пациенти“, каза той. За функционален остатъчен капацитет средната стойност не спада под очакваното нормално, докато ИТМ са много по-високи, до приблизително 40, каза той.

Променливи като жизненоважен капацитет и общ белодробен капацитет намаляват, но също така са относително запазени при пациенти със затлъстяване, казва д-р Постън, „тъй като те са волеви и със силни мускули, можете да преодолеете и преместите това тегло в гърдите и в корема си, като натискате нагоре на диафрагмата си. " Той отбеляза, че стойностите на жизнения капацитет и общия белодробен капацитет обикновено започват да падат извън нормалните граници само при екстремни ИТМ над 40. Дифузният капацитет също се запазва, тъй като затлъстяването не причинява алвеоларен процес в самите бели дробове, каза той.

Основното нещо, което трябва да запомните, е, че белодробната механика и обемите могат да варират значително при пациенти със същата степен на затлъстяване, каза той. Когато обемите на белите дробове се намалят, често изглежда, че съпротивлението на дихателните пътища е повишено, което д-р Постън каза, вероятно се дължи на малко затваряне на дихателните пътища в зависими региони на белите дробове.

При затлъстяване плевралното налягане е по-високо от атмосферното, каза д-р Постън. Обемите на белите дробове при пациенти със затлъстяване са намалени, а съответствието на дихателната система е намалено поради намаленото съответствие на белите дробове, което се случва, тъй като дишането е при малки обеми на белите дробове и често има циклично затваряне на дихателните пътища при всяко вдишване.

„Какво означава това за вашите пациенти? За всеки даден дъх трябва да генерирате по-голям натиск, когато сте затлъстели, отколкото когато сте с нормално тегло. Така че е по-трудно да се диша и дишането отнема повече енергия “, каза д-р Постън.

Дихателните мускули при слаби пациенти обикновено консумират от 1% до 5% от общата консумация на кислород, наричан VO2resp, каза д-р Постън. При много пациенти със затлъстяване има непропорционално увеличение, когато се опитват да увеличат своята минутна вентилация, подобно на пациентите с емфизем. Това прави и двете популации податливи на дихателна недостатъчност с повишено търсене, д-р Постън каза: „Това ги затруднява много, когато преминават през стаята или нагоре по стълби.“

При пациенти със затлъстяване този задух и нарушена белодробна функция могат да присъстват и в покой, отбеляза д-р Постън. Той обсъди проучване, публикувано в American Journal of Critical Care Medicine през 1999 г., което разглежда въздействието на болестното затлъстяване върху VO2resp в покой. Авторите измерват консумацията на кислород на 18 пациенти със затлъстяване и 8 пациенти с нормално тегло преди и след интубация за планова операция и установяват, че пациентите със затлъстяване използват 22% от VO2 за дишане в покой, „което означава, че харчат много повече от метаболизма си енергия, която просто поддържа въздуха да се движи навътре и навън “, каза д-р Постън.

Тези физиологични принципи имат безброй последици за пациентите със затлъстяване с механична вентилация, като първите са трудностите при управлението на дихателните пътища. „С навлизането на тръбата има повишен риск да не влезете и тогава ще имате усложнение по време на тази процедура, включително десатурация или аспирация“, каза д-р Постън. Много пациенти със затлъстяване също ще имат коморбидно сърдечно-съдово заболяване или белодробна хипертония, което допълнително повишава риска от лош резултат, отбеляза той.

Друг проблем при управлението на пациенти със затлъстяване с вентилация е, че често лекарите са по-малко сигурни в диагнозата. Затлъстяването има множество потенциални причини и диагностичните инструменти са по-трудни за използване при затлъстяване. „КТ скенерите, ултразвуците и нашият физически преглед, всички тези неща са ограничени поради затлъстяването на пациента, така че много пъти се налага да имаме подход с пушка“, каза д-р Постън. Това от своя страна може да повлияе на целесъобразността на терапиите и може да увеличи вероятността от ненужни терапии, което може да доведе до разлики в резултатите, каза той.

Рисковете, свързани със затлъстяването при пациенти с механична вентилация, включват неправилна диагноза, пропусната диагноза, процедурни усложнения, венозна тромбоемболия поради обездвижване както преди, така и по време на престоя в интензивното отделение, аспирация поради по-високото коремно налягане и разпадане на кожата, каза д-р Постън.

При всички вентилирани пациенти със затлъстяване, д-р Постън препоръчва да се използва изправено позициониране и поддържане на адекватно положително налягане в края на издишването (PEEP), често 8 до 15 cm H2O, за предотвратяване на ателектаза и поддържане на насищане с кислород от 88% до 95% върху нетоксичната фракция на кислород с изтекъл срок на годност. Може да се наложи клиницистите да приемат по-високо PEEP или по-ниско насищане с кислород при пациенти със затлъстяване, каза той, и може да се наложи да им е по-удобно да ги свалят от вентилатора с тези стойности.

Д-р Постън също подчерта, че гръдният кош не променя размера си, тъй като пациентите наддават на тегло. "Белите ви дробове стават по-големи, когато станете по-високи, а не по-широки", каза той. Тъй като много протоколи за вентилация се основават на идеалното телесно тегло, важно е да се вземе предвид ИТМ за управление, отбеляза той.

Например при остра белодробна травма целта е да се постигне 4 до 6 mL/kg идеално предвидено телесно тегло, каза д-р Постън, и да се поддържа налягане на платото под 30 cm H2O. „Проблемът, разбира се, е, че цялата мастна тъкан при болния със затлъстяване пациент ... допринася за плевралното налягане, което ще допринесе за налягането на платото“, каза той. Следователно, повишаването на налягането в платото може просто да показва затлъстяване, а не алвеоларно свръхразтягане, каза д-р Постън.

Той препоръча поставяне на пациентите в изправено положение, за да се сведе до минимум този ефект и намаляване на дихателния обем, за да се постигне белодробна защитна стратегия, ако е възможно. Той цитира и статия от 2008 г. в New England Journal of Medicine, която разглежда потенциалната роля на мониторирането на налягането в хранопровода за титриране на налягането в платото.

Въпреки това, д-р Постън каза, плато налягане от 35 до 40 H2O може просто да бъде неизбежно при някои пациенти със затлъстяване. „Това ни прави малко неудобно и ние не знаем точно дали това е правилното нещо, но от практическа гледна точка често това е всичко, което можем да направим“, каза той.

Когато търсите да екстубирате затлъстели пациенти, имайте предвид, че ефектите на успокоителните и аналгетичните лекарства могат да продължат. „Много от тези лекарства са липофилни, така че изобилните запаси от мазнини ги складират и след това ще пуснат тези лекарства в обращение“, каза д-р Постън. Много пациенти със затлъстяване също имат синдром на хипервентилация на затлъстяването или обструктивна апнея, така че малко количество успокоително може да причини значителна обструкция на горните дихателни пътища, отбеляза той.

Преди да опитате екстубация, минимизирайте успокоителните и аналгетиците, препоръчва д-р Poston. "Правим това при всички, но мисля, че удвояваме усилията си при пациентите със затлъстяване", каза той. Също така, отбеляза той, имайте предвид позиционирането, което става критично важно, и мобилизирайте пациентите рано и често за намаляване на ателектазата.

„Всички се страхуват да преместят [тези пациенти], но когато се преместят, получават голяма полза, включително хемодинамична полза. Изправяте ги, сваляте тежестта на корема им от гърдите им, подобрява се оксигенацията, подобрява се венозното връщане, подобрява се кръвното налягане “, каза той.

Д-р Постън също напомни на публиката да не пренебрегва хроничните заболявания. „Понякога сме толкова затрупани от управлението на затлъстял пациент на вентилатор, че забравяме, че те също могат да имат сърдечно-съдови заболявания и да натрупват допълнителна течност“, каза той. „Понякога, когато екстубираме хора, се потупваме по гърба и излизаме от стаята и забравяме да напишем заповедта за постоянната им нощна вентилация с положително налягане за нарушеното от съня им дишане.“

Клиницистите може да помислят за неинвазивна вентилация при новоекстубирани пациенти, каза д-р Постън. В проучване от 2006 г. в Европейския респираторен вестник 62 последователни пациенти със затлъстяване, на които е направена неинвазивна вентилация чрез назална маска веднага след екстубация, са имали по-ниски нива на дихателна недостатъчност и по-кратък престой от 62 контроли. Препращането към неинвазивната вентилация „може да ви помогне да подобрите времето на тази буря“, каза той. (За повече информация относно неинвазивната вентилация вижте историята по-долу.)

Като цяло д-р Постън посъветва присъстващите да бъдат смели, но бдителни за неуспех, когато освобождават пациентите със затлъстяване от механична вентилация. „Понякога е необходим акт на вяра“, каза той. „Често трябва да казвате:„ Не можем просто да гледаме този пациент завинаги. Те никога няма да бъдат перфектни. Нека издърпаме тръбата и да видим какво можем да направим. “