Резюме

Сред жените съществуват множество опасения за менопаузата и страхът от увеличаване на телесното тегло е един от най-важните от тях. Тази статия представя преглед на съвременните познания относно етиологията на затлъстяването, свързано с менопаузата, и за механизмите на неговото развитие, по-специално с оглед на хормоналните промени, които настъпват през този период от живота. Представена е ролята на естрогените в регулирането на енергийния баланс и ефекта на половите хормони върху метаболизма на мастната тъкан и други органи. Накратко се обсъжда последицата от рязкото намаляване на секрецията на естрогени с последваща относителна хиперандрогенемия. Основното намерение на този преглед е да изясни какво е неизбежно и какво може би е резултат от небрежност и нездравословен начин на живот. В последната част на статията са описани възможностите за противодействие на напредъка на неблагоприятните промени в телесния състав, чрез насърчаване на благоприятни промени в начина на живот и използването на хормонално заместително лечение, в случаите, когато това е разумно и възможно, в случаите, когато това е разумно и възможно.

неизбежност

Въведение

Менопаузата обикновено е причина за много притеснения сред жените. Един от най-важните е страхът от напълняване. Всъщност е добре известно, че затлъстяването и метаболитният синдром се срещат при жените в този период от живота им три пъти по-често, отколкото преди менопаузата [1]. Има обаче много митове - жените не са сигурни дали затлъстяването е свързано само с менопаузата или може би с „хормонална терапия“? Неизбежно ли е наддаването на тегло, нещо, с което човек трябва да се примири, или е резултат от небрежност в областта на диетата и физическата активност?

Наднорменото тегло и затлъстяването според дефиницията на Световната здравна организация (СЗО) се считат за необичайно или прекомерно натрупване на мазнини, което може да влоши здравето (СЗО, Затлъстяване и наднормено тегло, информационен лист, актуализиран юни 2016 г.). Полското общество по ендокринология (PSE) описва затлъстяването като хронично заболяване, характеризиращо се с прекомерно натрупване на мастна тъкан, повишаващо риска от така наречените цивилизационни заболявания: сърдечно-съдови, метаболитни и ракови заболявания (Диагностични и терапевтични алгоритми на PSE, 2014).

Менопаузата се определя като настъпваща 12 месеца след последната менструация и отбелязва края на менструалния цикъл. Това е резултат от изчерпан фонд от фоликули в половите жлези и в следствие на спада в производството на естроген. Менопаузата се предшества от период на пременопауза, когато менструациите са все още относително редовни, и 3-12-месечен период на перименопауза с нередовно кървене. Сред европейските (и полските) жени менопаузата в момента се появява средно на възраст 51,3 ± 5 години.

Много тревожни симптоми в живота на жената се появяват по време на менопаузата, като горещи вълни, нарушения на настроението, нарушения на съня и повтарящи се инфекции на урогениталния тракт. Освен това по това време се появяват много метаболитни проблеми - повишаване на телесното тегло, инсулинова резистентност и нарушения на метаболизма на глюкозата и липидите. В резултат на това се увеличава рискът от развитие на диабет тип 2, остеопороза, сърдечно-съдови и онкологични заболявания.

Затлъстяването трябва да се разглежда като едно от най-важните нарушения, свързани с менопаузата, като не само медицински, но и социален и икономически проблем. Честотата на затлъстяването в Съединените щати при жените между 40 и 65 години се изчислява като 65%, а при жените на възраст над 65 години почти 74% [2]. Подобни данни се отнасят до полските жени. Разпространението на метаболитен синдром (МС) след менопаузата, тясно свързано със затлъстяването, се оценява на ниво от 31-55%, в зависимост от критериите на МС, социално-икономически и екологични различия, както и от генетични и етнически фактори [3].

Механизмите на менопаузалното затлъстяване. Ролята на естрогените в регулирането на метаболизма и енергийния баланс

Механизмите на увеличаване на телесното тегло, за съжаление обикновено под формата на централно затлъстяване, по време на менопаузата все още не са ясно изяснени. Очевидната причина изглежда е бързото спадане на нивата на естроген. Приносът на факторите на околната среда обаче също трябва да бъде взет под внимание. Основните причини за промени в телесния състав, свързани с менопаузата, са обобщени в таблица I .

Таблица I

Основни фактори, допринасящи за менопаузалните промени в телесния състав

Генетични фактори Хормонални фактори Екзогенни фактори
Генетично предразположение
Етническа принадлежност
Епигенетични промени		Бърза хипоестрогенемия
Относителна хиперандрогенемия
Ниски нива на SHBG		Нездравословно хранене
Ниска физическа активност
Лекарства (напр. Стероиди, инсулин)
Болести
Увеличаване на телесното тегло
Увеличаване и преразпределение на мастната маса (от гиноидно до коремно затлъстяване)
Намаляване на масата без мазнини

Полови хормони и метаболизъм на мастната тъкан

Добре известно е, че мастната тъкан, особено при затлъстели лица, е източникът на много адипокини. Един от най-важните от тях е лептинът. Нивата му отразяват обема на мастната маса. Лептинът инхибира апетита, действайки централно. Доказано е, че естрогените усилват действието на лептина чрез увеличаване на експресията и чувствителността на неговите рецептори в хипоталамуса [16]. Също така се наблюдава обратна корелация между нивата на естрогени и адипонектин - друг важен цитокин - противоположен на лептина, повишаващ инсулиновата чувствителност [17]. Освен това естрогените инхибират производството на проинфламаторни цитокини, произведени в мастната тъкан, като IL-6 или фактор на туморна некроза α (TNF-α) [18].

Клинично важни и измерими ефекти на действието на половите хормони върху метаболизма на телесните мазнини са тяхното въздействие върху нивата на липидите в кръвта. При жените в постменопауза естрогените насърчават поддържането на благоприятен липиден профил, докато повишаването на нивата на андроген има атерогенен ефект [19].

Перименопаузата е и времето, в което жените често изпитват повишаване на кръвното налягане. При жени на възраст над 55 години хипертонията се открива по-често, отколкото при мъжете [20]. Няма подобна връзка при по-младите субекти. Патогенезата на перименопаузалната хипертония е сложна. Но и в този случай ролята на естрогенния дефицит, който води до доминиране на вазоконстрикцията над вазодилатационните ефекти, изглежда решаваща. Липсата на естрогени води до спад в нивата на простациклин и азотен оксид [21]. За съжаление добавките на естроген във физиологичната менопауза не намаляват значително кръвното налягане, което показва приноса на други фактори в механизма на развитие на хипертония, напр. системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Също така затлъстяването със свързана инсулинова резистентност и възпаление участва в развитието на хипертония.

Повлияват ли естрогените апетита?

Контролът на апетита и по-общо на енергийния баланс се извършва непрекъснато в централната нервна система (ЦНС), главно в хипоталамуса. В този регион са разположени ядра - дъгообразни, вентро-медиални и паравентрикуларни. Активирането на специфични неврони в тези структури предизвиква орексигенен или анорексигенен ефект, т.е. стимулиране или намаляване на апетита.

Експресията на двата вида естрогенни рецептори, главно ERα, се среща в този регион. Активирането на ERα върху невроните на хипоталамусния проопиомеланокортин (POMC) инхибира апетита при опитни животни [22]. Също така експресията на невропептид Y (NPY) - орексигенен пептид, произведен в хипоталамуса - се инхибира в присъствието на естрогени [23]. Нещо повече, активността на грелин - най-силният орексигенен пептид, получен главно от стомаха, но произведен и локално в хипоталамуса - се намалява от естрогените [24]. Така че като цяло може да се каже, че естрогените участват в централното регулиране на енергийния баланс и действат върху ЦНС, за да намалят апетита. Може да се предположи, че бързият спад на нивата на тези хормони би допринесъл значително за повишаване на апетита.

Несъмнено наддаването на тегло по време на менопаузата е често срещано явление. До голяма степен се дължи на хормонални промени, които се извършват по това време. Трябва да се вземат предвид обаче и други фактори. Те включват генетични, както и фактори на околната среда, сред които трябва да се споменат промени в начина на живот (нездравословна диета, липса на физическа активност), заболявания (напр. Болест на Кушинг, хипотиреоидизъм), някои лекарства (напр. Кортикостероиди, инсулин, глитазони) и други фактори.

Неизбежно ли е увеличаването на телесното тегло с последващите метаболитни последици в менопаузата? Възможно ли е избягване или намаляване на затлъстяването?

Съвсем очевидно е, че HTM трябва да се прилага в съответствие с правилата, посочени в препоръките на научните власти, като се вземат предвид показанията и противопоказанията. Сега е известно, че лечението трябва да започне по време на перименопаузата или през първите няколко години след менопаузата. Ако се започне по-късно, това може дори да има обратен ефект и да навреди. Има все повече данни за целесъобразността на дългосрочната терапия, която трябва да бъде прекъсната в резултат на противопоказания или неприемане или невъзможност за извършване на контролни тестове. Трябва да се помни, че по-високите нива на Е2, които не се уравновесяват от прогестините, могат да доведат до масивно кървене при жени в пременопауза и до риск от хиперплазия и рак на ендометриума след менопаузата.

Не без значение е отношението на самите жени. Животът след менопаузата може да бъде време, посветено на развитието на собствените им интереси, физическа активност, размисъл върху начина на живот и прилагане на здравословно поведение. Разбира се, сърдечно-съдовите събития, хипертония, диабет, хиперлипидемия, риск от рак на гърдата, остеопороза или уринарна инконтиненция силно зависят от телесното тегло, храненето, физическата активност и решенията за начина на живот. Проучването на Framingham Nutrition показва, че при жените висококалорична диета, богата на мазнини, съдържаща алкохол с по-малко фибри и микроелементи, използвани в продължение на 12 години, увеличава риска от коремно затлъстяване и метаболитен синдром 3-4 пъти [29]. От друга страна, калорично ограничената диета с елиминиране на бързи храни и въглехидрати, но богата на морски риби, диетични продукти, плодове и зеленчуци, предпазва от затлъстяване и метаболитни нарушения [30].

Диетичната модификация трябва да включва балансирана, нискокалорична диета. Препоръчително е да консумирате повече плодове и зеленчуци и пълнозърнести храни и да намалите приема на мазнини и въглехидрати. Въпреки че програмите за отслабване препоръчват диети, осигуряващи около 1500 кал, обикновено в пропорции 60% въглехидрати, 30% мазнини и 10% протеини, най-важното е да се намали броят на калориите. Тъй като чистата телесна маса (включително мускулната маса) в менопаузата намалява, е необходим по-нисък прием на калории в този период от живота. Трябва да се избягва да се храните, докато сте на крака, да гледате телевизия или да играете игри. Ясно е, че степента на загуба на тегло силно зависи от индивидуалната способност да се придържа към хранителните ограничения.

Препоръките на научните общества по отношение на начина на живот в менопаузата подчертават значението на комбинирането на диетата с упражненията. Ограничената физическа активност през това време ускорява напредването на стареенето и увеличава риска от сърдечно-съдови и остеопороза.

Редовното упражнение (30 минути/ден, поне 2,5 часа/седмица) е най-добрият предиктор за постигане на дългосрочен контрол на теглото и предотвратява сърдечно-съдови събития. Упражненията, добавени към диетата, спомагат за по-голяма загуба на тегло. Доказано е, че поведението, което включва здравословно хранене и по-интензивна физическа активност при жени в менопауза, е ефективно за намаляване на телесното тегло, по-специално на мастната маса, докато масата без мазнини се поддържа и костната маса дори се увеличава.

Заключения

Страхът от затлъстяване, свързан с менопаузата, широко изразен сред жените, изглежда оправдан. Наблюденията потвърждават високо разпространение на наддаване на тегло и по-висок риск от много заболявания, свързани със затлъстяването, особено сърдечно-съдови събития и рак, в този период от живота на жените. Като се има предвид нарастващата честота на наднорменото тегло и затлъстяването в цялата популация, метаболитните проблеми, които се появяват при жените в менопауза, трябва да се разглеждат не само като индивидуални, но и като социално-икономически. По-доброто разбиране на причините и механизмите на напълняване през този период от живота предполага, че появата на тези неблагоприятни явления не е неизбежна. Те могат да бъдат ефективно противодействани чрез прилагане на принципите на здравословния начин на живот и, когато е подходящо и възможно, чрез хормонална терапия на менопаузата.