Оптометристите може да са първите, които забелязват иктер, предвестник на системни проблеми.

Важен елемент от прегледа на системите (ROS), специфични за стомашно-чревната система, е да се изследва за жълтеница - жълтеникаво оцветяване на кожата, конюнктива/еписклера/склера (наричана иктер ), други лигавици и екскреции. 1

черния дроб

Макар да не е само заболяване, жълтеницата е признак на редица основни състояния, които причиняват неправилна работа на жлъчните пътища, жлъчния мехур, черния дроб или панкреаса. Цветът се причинява от последваща хипербилирубинемия, излишно количество билирубин в кръвта. Често се съобщава за жълтеница при кърмачета и новородени, както и при деца и възрастни с медицински усложнения (маса 1). 1,2

Жълтеницата е клиничен признак, за който трябва да внимават оптиците, тъй като тя обикновено се забелязва първо в очите. 1 Въпреки това, началото му може да бъде толкова постепенно, че дори тези, които са в чест контакт със засегнатото лице, може да не го забележат. 1 В допълнение към очните си характеристики за диагностика, жълтеница може да е резултат от състояния, които имат значителни очни усложнения, като саркоидоза, сърповидно-клетъчна болест и различни инфекции. 1

Хепатит А може да се прояви като жълтеница на конюнктивата и кожата на лицето. Снимка: CDC/д-р. Томас Ф. Селърс

Как и защо

Жлъчката се произвежда и освобождава от черния дроб и се съхранява в жлъчния мехур. В крайна сметка се доставя директно в чревния лумен, той помага при храносмилането, като разгражда мазнините до мастни киселини, които се поемат в организма от храносмилателния тракт. Основните съставки в жлъчката са холестеролът, киселините (наричани още жлъчни соли) и билирубин. Също така съдържа вода, калий, натрий, мед и други метали. 3

Билирубинът е жълто/кафеникав химикал в жлъчката, образуван от разграждането на хема пръстените, обикновено от метаболизирани червени кръвни клетки. Билирубинът обикновено се екскретира с жлъчката, придавайки на изпражненията нормалното жълто-кафяво оцветяване. Тъй като сенесцентните еритроцити, съдържащи хемоглобин, се разграждат, тялото изгражда нови клетки, за да ги замести, а черният дроб обработва старите червени кръвни клетки. Ако черният дроб не може да се справи с кръвните клетки, тъй като те се разграждат, билирубин се натрупва в тялото и се получава жълтеница. Клинично се открива жълтеница, след като нивото на серумния билирубин се повиши над 2,5 mg/dL до 3 mg/dL. 1,3

Количеството произведен билирубин (0,5 до 2,0 грама на ден) е пряко свързано с количеството разрушени червени кръвни клетки. Билирубинът няма известна функция и може да бъде токсичен в мозъка на плода. Билирубинът в кръвта обикновено е в неконюгирано (свободно) състояние. Веднъж транспортиран до черния дроб, той е прикрепен към протеиновия албумин и се конюгира с глюкуроновата киселина. След това билирубинът се концентрира до около 1000 пъти силата, открита в кръвта, и се прехвърля в жлъчния мехур, където се смесва с други жлъчни компоненти. 1,3

Жълтеницата може да е резултат от свръхпроизводство на жлъчка или от неспособност на черния дроб да отстрани жлъчните пигменти от кръвта поради чернодробно заболяване, регургитация на билирубин обратно в кръвта или запушване на жлъчните пътища. 1-3

Холангиографията показва разширени жлъчни пътища с обширни абсцеси и камъни.

Класификация

Обикновено клиницистите описват три вида жълтеница, класифицирани според това, което нарушава нормалното отстраняване на билирубина от тялото: 1

Прехепатална (хемолитична) жълтеница. Тук прекъсването се случва преди билирубинът да бъде транспортиран от кръвта до черния дроб. Причинява се от състояния като сърповидно-клетъчна анемия и хемолитична анемия. Хемолизата е ускорено разграждане на червените кръвни клетки, което води до увеличаване на производството на билирубин. 1

Интрахепатална (хепатоцелуларна) жълтеница. Нарушаването се случва вътре в черния дроб и се причинява от състояния като цироза или други увреждания на черния дроб, включително нараняване. 1

Постхепатална (обструктивна) жълтеница. С тази форма прекъсването предотвратява оттичането на жлъчката (и по този начин билирубин) от жлъчния мехур и в храносмилателната система. Това може да бъде причинено от състояния като камъни в жлъчката, инфекция на жлъчните пътища, панкреатит или неопластично заболяване. 1

Жълтеница при кърмачета

Здравото новородено може да получи жълтеница, тъй като черният дроб не е узрял напълно. 2 Неконюгираната хипербилирубинемия е нормално физиологично събитие, което се случва при приблизително 60% от нормалните доносени бебета и при 80% от недоносените. 2,3 Нивото на билирубина обикновено се повишава след два до три дни и достига максимум от пет до седем дни, достигайки до 12 mg/dL при нормални доносени бебета и до 14 mg/dL при нормални недоносени бебета до края на първия седмица от живота. 2 Кърмените бебета обикновено могат да имат повишено ниво на билирубин до края на втората седмица от живота. При кърмачета на възраст две седмици или повече обаче, появата на жълтеница през първите 24 часа от живота, скорост на покачване на серумните нива на билирубин над 5 mg/dL за 24 часа, директно ниво на билирубин по-голямо от 1 mg/dL по всяко време, или постоянството или новата поява на жълтеница може вече да не са физиологични. 2,3

Камъните в жлъчката са твърди частици, които се образуват от жлъчния холестерол и билирубина в жлъчния мехур. Те са известни като камъни в жлъчните пътища или холедохолитиаза, когато се намират в жлъчния канал. Някои бактерии могат да заразят жлъчния мехур и да променят конюгирания билирубин обратно до свободен билирубин и киселина. Калцият от освободения билирубин може да се утаи като пигментни камъни, които в крайна сметка могат да блокират общия жлъчен канал между черния дроб, жлъчния мехур и тънките черва. Когато настъпи запушване, конюгираният билирубин се абсорбира в кръвта и става клинично очевиден като жълтеница и иктер.

Разследване на причината

Организирането на диференциална диагноза на жълтеница чрез предхепатална, интрахепатална и постхепатална помага да се направи обработката ясна. Лабораторната работа трябва да започне с тест за урина за билирубин, който показва, че е налице конюгирана хипербилирубинемия. Ако пълната кръвна картина и първоначалните тестове за чернодробна функция и хепатит не са разкрити, обработката обикновено преминава към абдоминално изобразяване чрез КТ или ултразвук. 1,3 Понякога може да са необходими по-инвазивни процедури като холангиография или чернодробна биопсия, за да се стигне до диагноза.

Таблица 1. Чести причини за жълтеница по възраст 1,2

Жълтеница в стола ви

Едно от първите неща, които оптометристът трябва да направи по време на среща с пациент, е да направи крачка назад и да наблюдава пациента. Независимо дали става въпрос за разбъркване на походката в резултат на напреднала глаукоматозна загуба на поле, наклон на главата, показващ висока вертикална фория или промени в оцветяването като зачервяване или жълтеница, оптикът трябва да е наясно с тези признаци и потенциалните основни причини.

Внимателният преглед на системите и изчерпателната история са от ключово значение, тъй като те могат да сочат към конкретна причина, като цироза или панкреатит. В допълнение към иктер, вашата офталмологична работа може да разкрие такива признаци като увеит или метастатичен хороидален карцином. Тези очни усложнения могат да насочат лабораторната Ви работа, тъй като изключвате различни причини за жълтеница. Както винаги, първичният лекар на пациента трябва незабавно да бъде информиран за вашите констатации.

Обикновено се изискват навременни и подходящи тестове, както и управление и насочване към съответния субспециалист (напр. Педиатрия, гастроентерология, инфекциозни заболявания). Лекарите не лекуват жълтеница; те лекуват състоянието, което причинява този издайнически знак.

1. Roche SP, Kobos R. Жълтеница при възрастен пациент. Am Fam Лекар. 2004; 69 (2): 299-304.
2. Gubernick JA, Rosenberg HK, Ilaslan H, Kessler A. Подход на САЩ към жълтеница при кърмачета и деца. Рентгенография. 2000; 20 (1): 173-95.
3. Boyer JL. Образуване и секреция на жлъчката. Compr Physiol. 2013; 3 (3): 1035-78.