Теми

Резюме

Затлъстяването е излишното натрупване на телесни мазнини. Тя може да бъде оценена чрез индекса на телесна маса (тегло в килограми, разделено на квадратен ръст в метри [ИТМ]). Връзката на ИТМ с общото тяло и висцералните мазнини и последващите усложнения варират между етническите групи1 (каре 1). Азиатските популации, особено тези от Югоизточна Азия и Индийския субконтинент, имат повече мазнини и повече съпътстващи заболявания за всеки даден ИТМ, което води до различни предполагаеми точки на прекъсване на ИТМ.3 За разлика от това, полинезийците имат по-високи точки на предел на ИТМ.

затлъстяването

Рискът от съпътстващи заболявания нараства с увеличаване на ИТМ, с леко покачване в диапазона с наднормено тегло, умерено в клас I, тежко в клас II и много тежко в клас III затлъстяване. Освен общите мазнини, разпределението е важно за честотата на съпътстващите заболявания. Централната коремна мазнина, особено висцералната мазнина, е рисков фактор за метаболитния синдром. Граничните точки на обиколката на талията при белите европейски популации са показани в каре 2.

Граничните точки на ИТМ за възрастни не могат да се използват за оценка на деца и юноши, тъй като ИТМ варира през детството, като е висок през втората година от живота, спада до най-нисък на възраст 4-7 години и след това отново се повишава до стойностите за възрастни (каре 3 ). Графиките за ИМТ за възраст, като тези, разработени от Центровете за контрол и превенция на заболяванията в Съединените щати, 6 могат да се използват в клиничната практика за оценка и мониторинг на ИТМ във времето при деца (каре 3). Наднорменото тегло се определя като ИТМ между 85-ия и 95-ия персентил, а затлъстяването като ИТМ> 95-ия персентил, 7 но тези определения са произволни, тъй като за разлика от границите на ИТМ при възрастни, те не са свързани с данни за заболеваемост. Въпреки че таблица на специфичните за възрастта и пола гранични стойности, разработена за епидемиологични изследвания8, позволява международно сравнение на тенденциите при наднормено тегло и затлъстяване при деца, тя не е предназначена за рутинна клинична употреба.

При деца и юноши, както и при възрастни, обиколката на талията е силно корелирана с коремните мазнини и маркерите за съпътстващи заболявания, като неблагоприятни липидни и глюкозни профили и хипертония.9 Въпреки това няма международно приети критерии за обиколката на талията в тази възрастова група и, Що се отнася до възрастните, съществуват расови и етнически различия. Например афро-американските, мексиканско-американските и индианските деца Mohawk носят повече мазнини в корема, отколкото белите деца

Разпространението на затлъстяването изглежда се е удвоило повече при възрастните австралийци през десетилетията от 1980 до 2000 г. Проучване от 1980 г. на хора на възраст между 25 и 64 години, живеещи в столиците, установи, че 7,1% са със затлъстяване.11 За разлика от 1999–2000 Проучването на австралийския диабет, затлъстяване и начин на живот (AusDiab) установи, че в същата градска възрастова група 18,4% са с наднормено тегло, което е 2,5-кратно увеличение.12 Като цяло, проучването AusDiab установява, сред 11 000 възрастни от около Австралия, че 48,2% от мъжете и 29,9% от жените са с наднормено тегло, докато 19,3% от мъжете и 22,2% от жените са с наднормено тегло

Увеличаването на разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването е още по-поразително сред австралийските деца. 13 През десетилетието 1985–1995 г. комбинираното разпространение на двете състояния при децата почти се е удвоило (от 10,7% на 19,5% при момчетата и от 11,8% на 21,1% при момичетата), докато самото затлъстяване се е увеличило повече от три пъти ( от 1,4% до 4,5% при момчетата и от 1,2% до 5,3% при момичетата). 13

Етиологията на затлъстяването е сложна, както с екологични, така и с генетични влияния. Неотдавнашното нарастване на разпространението се дължи явно на непрекъснатата наличност на високоенергийни храни, заедно с значително намаляване на задължителната нужда от физическа активност, характеризираща човешкото съществуване до съвсем скоро.

Въпреки това, не всеки в обезогенна среда затлъстява, което показва, че е необходимо генетично предразположение. Изследванията на двойки двойки, отглеждани заедно или разделени, показват, че около 70% от влиянието върху телесното тегло е генетично, докато около 30% е от околната среда. 14 Доминирането на генетичните влияния е потвърдено от проучвания за осиновяване, които показват, че осиновените приличат на своите биологични родители по размер на тялото, с много малко сходство с техните осиновители. 15 Идентифицирани са някои гени, които биха могли да предразположат към затлъстяване (включително гени, кодиращи лептин, лептинов рецептор, про-опиомеланокортин и рецептор на меланокортин-4), но много други вероятно все още не са открити. 16.

При децата факторите, които допринасят за затлъстяването от околната среда, включват продължително гледане на телевизия, игра на компютърни и видео игри, 17 намалена физическа активност (особено случайна активност) и увеличена консумация на енергийно гъсти храни и напитки, съдържащи захар. 18.

Затлъстяването е свързано с усложнения в много телесни системи (каре 4).

Мащабът на проблема със затлъстяването в повечето западни страни налага стратегии на ниво население. Интервенциите, фокусирани върху простото обучение на индивиди и общности относно промяна в поведението, имат ограничен или никакъв успех. 19 Вместо това е необходимо да се създаде среда, която да поддържа здравословно хранене и физическа активност в цялата общност.

Неотдавнашен систематичен преглед на интервенциите за предотвратяване на затлъстяването при деца стигна до заключението, че има „ограничени висококачествени данни за ефективността на програмите за превенция“. 20 Това може добре да отразява методологическите и етични предизвикателства при провеждането на такива изследвания, често в социално-политическа среда, неблагоприятна за промяна. Прегледът обаче подчерта потенциалните ефекти от намаляването на заседналото поведение и увеличаването на физическата активност.

Възможните стратегии включват:

регулиране на естеството и количеството на рекламата на храни, насочена към деца;

осигуряване на висококачествени зони за отдих, безопасни велосипедни пътеки и безопасно улично осветление в местните квартали;

подобряване на обществения транспорт;

осигуряване на икономически стимули за производство и дистрибуция на зеленчуци и плодове; и

разработване на политики за градоустройство, които насърчават активен или обществен транспорт над частни автомобили.

Такива многостранни мащабни интервенции изискват сътрудничество и подкрепа от много сектори на обществото и правителството, с достатъчно ресурси и значителна собственост на общността.

Поуки могат да бъдат извлечени от предишни успешни кампании за дългосрочни социални промени, като контрол на тютюна и насърчаване на кърменето. 21 Въпреки това, тъй като малко по-рано проучени поведения се движат от биологични двигатели, толкова мощни, колкото стремежът към хранене, наложително е ефективността на която и да е мярка за обществено здраве да бъде тествана, преди да бъде широко приложена.

Стратегия за отслабване и поддържане на тегло за отделни пациенти е описана в каре 5. Фазата на отслабване включва установяване на отрицателен енергиен баланс чрез намаляване на енергийния прием и увеличаване на физическата активност. Повечето мотивирани пациенти могат да успеят в тази фаза, но различни стратегии отговарят на различни индивиди.

Следващата фаза, поддържането на теглото, е по-трудна и изисква повече внимание. Модификацията на начина на живот плюс фармакотерапията, ако е необходимо, предлага най-добрия шанс за успех. За тези, които са се провалили в поддържането на теглото, бариатричната хирургия в момента дава най-добри резултати и трябва да се има предвид.

Ясно е, че е важно да се поставят реалистични цели от самото начало. Загубата на тегло, която е полезна от медицинска гледна точка (5% –10%), често не удовлетворява пациентите. Може да помогне да се отбележи, че по-скромните загуби могат да бъдат по-лесни за поддържане в дългосрочен план.

Важно е да се гарантира, че пациентите са готови и ентусиазирани за опитите за отслабване, тъй като тяхното сътрудничество е от съществено значение. Трябва да се установи отрицателен енергиен баланс чрез намаляване на енергийния прием и увеличаване на енергийните разходи. Практичен начин за намаляване на енергийния прием е ограничаването на приема на мазнини. Пациентите може да се нуждаят от информация за храни, които съдържат мазнини. Може също да помогне за ограничаване на въглехидратите, особено тези с висок гликемичен индекс (бързо усвоявани и усвояващи се въглехидрати), тъй като високите нива на инсулин могат да насърчат наддаването на тегло22, 23 (вж. Също Националните здравни и медицински насоки за управление на затлъстяването, 7, раздел 5, достъпно на www.obesityguidelines.gov.au/pdf/adults_part5.pdf). Обикновено се препоръчва намаляване с 2500 kJ (600 калории) от стабилния прием преди, което трябва да доведе до загуба на тегло от 0,6 kg на седмица. Това може да се изчисли от диетичен дневник, воден повече от седмица преди започване на лечението. Съветите на обучен диетолог ще бъдат от голяма помощ.

Повишената физическа активност е важен компонент на модификацията на начина на живот. Увеличението трябва да бъде значително (80 минути активност с умерена интензивност на ден), но обикновено не може да бъде постигнато веднага. Може да се зададе по-скромна първоначална цел (например 30 минути ходене 3-5 дни в седмицата) и да се увеличава постепенно. Въпреки че намаленият прием на енергия е основният метод за отслабване, е доказано, че високото ниво на физическа активност е от съществено значение за подпомагане на поддържането на загуба на тегло. Независимо от въздействието си върху теглото, физическата активност има по-големи ползи за благосъстоянието, включително подобрена сърдечно-съдова форма.

Преглед на Cochrane за ефективността на интервенцията от здравни специалисти в управлението на теглото стига до заключението, че „има няколко солидни насоки за подобряване на управлението на затлъстяването, въпреки че системите за напомняне, кратките обучителни интервенции, споделените грижи, стационарните грижи и диетоложкото лечение може да са всички струва си допълнително разследване ”.24

За децата и юношите широките принципи на управление са добре признати и включват модификация на поведението (напр. Модели на гледане на телевизия, използване на компютър, социализация и развлекателни дейности), подкрепа за семейството, промяна в диетата, повишена физическа активност, намалено седящо поведение и подходящ за развитието подход.

За да бъде ефективна, терапията трябва да отчита влиянието на семейството върху хранителните и активните навици.24 Родителското участие е необходимо както при малки деца, така и при юноши. Няколко проучвания сега показват, че дългосрочното (2–10-годишно) поддържане на загуба на тегло може да бъде постигнато със семейна намеса.25 Няма преки доказателства коя диетична модификация е най-ефективна в тази възрастова група. Интервенциите трябва да следват националните хранителни насоки и да наблягат на вариантите с по-ниско съдържание на мазнини, увеличаване на приема на зеленчуци и плодове, по-здравословен избор на закуски и вероятно намален размер на порциите. Намаляването на приема на безалкохолни напитки и плодови сокове също е важно. 18.

Участието в програма за упражнения е дългосрочен предиктор за успешен контрол на теглото при деца.26 Видът упражнение изглежда важен за продължителната загуба на тегло. Докато „начина на живот“ (например ходене и колоездене) и програмираните аеробни упражнения насърчават загубата на тегло в началната фаза, упражненията „начин на живот“ е по-вероятно да продължат дългосрочно.

При подрастващите, подход, използващ родителите като изключителни агенти за промяна на начина на живот, изглежда по-добър от ориентирания към детето подход, при който детето се очаква да поеме основната отговорност за извършване на промени.27, 28 По този начин сесиите, включващи единия или и двамата родители без детето вероятно ще бъде най-ефективно.

При юношите характеристиките на успешните интервенции включват отделни сесии за юноша и родител и структурирана, но гъвкава програма, която насърчава устойчиви модификации в начина на живот, отношенията и нагласите29 (вж. Доклада за случая, каре 6). Съществува и доклад за успеха, поне в краткосрочен план (3 месеца), с 4-месечна програма за поведенчески контрол на теглото за юноши с наднормено тегло, инициирана в първична медицинска помощ и удължена чрез телефон и контакт по пощата.

Неотдавна Националният съвет за здравни и медицински изследвания публикува насоки за клинична практика за управление на наднорменото тегло и затлъстяването при деца и юноши, които подробно разглеждат доказателствата за интервенциите.31

Използването на лекарства за подпомагане на лечението на затлъстяването винаги е било противоречиво. Това отчасти се дължи на широко разпространеното убеждение, че отслабването и поддържането на загуба на тегло е просто въпрос на упражняване на свободна воля, което дори доведе до предположението, че е неетично да бъдеш затлъстял.32 Въпреки това, това мнение не може да обясни защо преобладаващото мнозинство от затлъстелите индивиди възстановяват теглото си след успешна загуба на тегло, 33 въпреки често отчаяното желание да останат слаби. Откриването на хормона лептин през 1994 г. хвърли светлина върху този парадокс.

Лептинът е цитокинов хормон, произведен в мастните клетки пропорционално на техния размер. Той се секретира в кръвния поток и преминава кръвно-мозъчната бариера чрез активен, наситен процес. Той действа в хипоталамуса, за да промени експресията на невротрансмитерите (например, инхибира производството на невропептид Y и стимулира производството на меланоцит-стимулиращ хормон), което води до потискане на глада и увеличаване на спонтанната активност. Следователно, с увеличаване на теглото, мастните клетки се увеличават по брой и размер, увеличавайки производството на лептин, който се връща обратно, за да инхибира приема на храна и да увеличи енергийните разходи, ограничавайки наддаването на тегло. Изглежда, че генетично слаб индивид ще напълни допълнителни 7–8 kg, преди лептинът да се увеличи достатъчно, за да спре увеличаването на теглото. Хората, които получат повече от това количество, трябва да не реагират на хормона, или защото той не може да влезе ефективно в мозъка, или защото има мутация в една от многото стъпки, необходими за действие на лептина, като например на меланокортиновия рецептор. Когато затлъстелите индивиди с високо ниво на лептин отслабнат, нивото на лептин пада драстично, 34 което води до относителен дефицит на лептин.

От проучване на две деца с хомозиготна мутация в лептиновия ген е известно, че липсата на лептин води до ненаситен глад.35 По този начин е вероятно хората със затлъстяване с намалено тегло да възвърнат теглото си въпреки голямото желание да останат слаби, защото не могат да понасят глад в дългосрочен план в лицето на обилна храна. Това доведе до преоценка на ролята на лекарствата и хирургията при управление на затлъстяването (вж. Доклада за случая, каре 7).

Наличните лекарства за лечение на затлъстяване са показани в каре 8. Както инхибиторът на чревната липаза орлистат, така и инхибиторът на обратното захващане на серотонин и норадреналин сибутрамин ограничават възстановяването на теглото в големи рандомизирани плацебо контролирани проучвания.37, 38 Липсата на продължителни краткосрочни проучвания на норадренергичните агонисти фентермин и диетилпропион ограничават тяхната полезност при дългосрочно управление.

Някои антидепресанти повлияват телесното тегло, включително селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам и сертралин) и инхибитора на обратното захващане на серотонин и норадреналин венлафаксин. Ефектите на флуоксетин са най-добре проучени, като няколко проучвания показват умерен, но възпроизводим ефект върху загубата на тегло. Тези лекарства не са одобрени за лечение на затлъстяване, но трябва да бъдат лекарствата по избор при лечение на депресия при пациенти с наднормено тегло.

Понастоящем много съединения са подложени на клинични изпитвания, включително:

лептин и аналози на лептин;

топирамат, антиепилептично лекарство с подтискащо апетита действие;

римонабант, инхибитор на канабиноид-1 рецептора;

амилин, протеин, секретиран от бета клетки на панкреаса; и

AOD 9604, фрагмент от молекулата на растежния хормон.

Много други съединения са в по-ранни етапи на развитие.

Хирургията трябва да се обмисли при пациенти със значителни съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, особено ако медицинската терапия многократно е била неуспешна. Проучвания в Австралия39 и в чужбина40 показват основни ползи от стомашната хирургия при загуба на тегло, диабет, хипертония, дислипидемия, инсулинова чувствителност, сънна апнея, астма, безплодие и качество на живот. Например, проучване на 50 пациенти с диабет тип 2 и първоначален среден ИТМ от 48 kg/m 2 установява, че една година след лапароскопска стомашна лента нивото на серумна глюкоза на гладно е намаляло от 9,4 на 6,2 mmol/L, нивото на гликозилиран хемоглобин от 7,8% до 6,2%, серумни триглицериди от 2,4 до 1,4 mmol/L и кръвно налягане от 154/96 до 130/79 mmHg, докато нивото на холестерола на липопротеините с висока плътност се е повишило от 1,03 до 1,22 mmol/L.41 29 пациенти, които са приемали перорални хипогликемични средства, само осем все още са се нуждаели от тях, след средно 27 кг загуба на тегло. Докато лапароскопската стомашна лента (каре 9) се превръща в предпочитан подход поради нейната обратимост и ниска заболеваемост, някои хирурзи все още извършват стомашно телбодиране или билиопанкреатично отклоняване с добри резултати. разглежда се в свръхестество.