Джонатан Х. Смит

* Резидент по неврология, Училище за висше медицинско образование в Майо, клиника Майо, Рочестър, Минесота

неразрешимо

Ниша Л. Джейкъбс

† Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование на Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

Робърт Д. Фикалора

‡ съветник на жителите и консултант по обща вътрешна медицина, клиника Майо, Рочестър, Минесота

52-годишна жена (гравида 3, параграф 3, аборт 0) се яви в спешното отделение с неотдавнашна история на неразрешимо гадене, повръщане и коремна болка. Три седмици преди представянето, тя е започнала да приема орални контрацептиви (OCP), които са били предписани за контрол на дисфункционално маточно кървене. Смятало се, че кървенето е вторично за новооткритата миома на матката. Ежедневното кървене на пациента е спряло напълно 4 дни преди постъпване. Симптомите й бяха започнали 1 ден преди постъпването, когато тя се събуди с чувство на гадене и не можа да спре повръщането. Тя помисли, че е болна от грип, и отложи да дойде в болницата. Пациентът описва болки в корема в долния квадрант и няколко кървави, меки изпражнения в деня преди постъпването. Тя отрече всякакви трески или диария. Нейната медицинска история е незабележима и тя съобщава само за остеоартрит и предишно тубулно лигиране. Тя отрече да приема каквито и да било ежедневни лекарства, с изключение на OCP, които също е приемала на възраст 19 години без проблеми. Пациентът е имал клинично значима история на тютюнопушене, като е пушил 1 до 2 опаковки на ден от 14-годишна възраст. Тя пиеше вино социално.

През 3-те месеца, предшестващи неотдавнашното й маточно кървене, пациентката не е имала вагинално кървене или менструален цикъл. До този момент тя имаше редовни цикли с нормален поток. Тя също е имала горещи вълни от около година преди постъпване. Пациентът редовно е подлаган на цитонамазка и мамография на Папаниколау, без установени аномалии. Никога не е била подлагана на биопсия на ендометриума и все още не е била подлагана на скринингова колоноскопия.

При представянето си пациентът се гърчеше от силна болка, като че ли не можеше да намери удобна позиция. Нейният коремен преглед се отличаваше с хипоактивни звуци на червата и нежност, най-изявени в левия долен квадрант. Липсваха перитонеални признаци. Нейното представяне беше значително несъразмерно с констатациите при физически преглед. Констатациите по останалата част от изследването, включително неврологичните и периферните артериални изследвания, бяха незабележителни.

Кое от следните е най-вероятната етиология на презентацията на този пациент?

Остра мезентериална исхемия

Пациентът получава интравенозна хидратация, започва да получава контролирана от пациента аналгезия с фентанил и му се прилага интравенозно антиеметично средство. Нейният лабораторен преглед разкрива следното (референтни граници, предоставени в скоби): брой на левкоцитите, 27,6 × 10 9/L (3,5-10,5 × 10 9/L), с преобладаваща неутрофилия; хемоглобин, 12,5 g/dL (12,0-15,5 g/dL); и брой на тромбоцитите, 311 × 10 9/L (150-450 × 10 9/L). Електролитният панел връща следните резултати: натрий, 134 mEq/L (135-145 mEq/L); калий, 3,4 mmol/L (3,6-4,8 mmol/L); хлорид, 102 mmol/L (100-108 mmol/L); бикарбонат, 18 mEq/L (22-29 mEq/L); креатинин, 0,5 mg/dL (0,7-1,2 mg/dL); и азот в урея в кръвта, 6 mg/dL (6-21 mg/dL). Също така се отбелязва 1,4 mmol/L лактат (0,6-2,3 mmol/L). Панел от коремни маркери разкрива следното: алкална фосфатаза, 71 U/L (41-108 U/L); аспартат аминотрансфераза, 31 U/L (8-43 U/L); аланин аминотрансфераза, 12 U/L (7-45 U/L); липаза, 69 U/L (10-73 U/L); и общ билирубин, 0,4 mg/dL (0,1-1,0 mg/dL).

Кое от следните е най-подходящото следващо диагностично изследване?

Коремна плоска и изправена рентгенография

КТ ангиография на гръдния кош, корема и таза

Абдоминална ултрасонография с доплер изследване

Повтарящи се спешни анализи на лактат

В условията на спешност на корема обикновената коремна рентгенография е най-полезна за диагностициране на запушване на червата, пневмоперитонеум и понякога уретерални калкули. Въпреки това, с високо клинично подозрение за исхемия на червата и лабораторна идентификация на ниски нива на бикарбонат, обикновената рентгенография не би била най-добрият следващ тест. Предклиничната вероятност за тромбоза при нашия пациент е висока, което означава, че резултатите от анализа на D-димер няма да повлияят на лечението. Най-добрият следващ тест би бил КТ ангиография, която би могла да идентифицира запушен съд, би била по-добра при характеризиране на потенциално исхемична или некротична чревна тъкан и може да идентифицира източник за емболизация. Коремна ултрасонография с доплер изследване е потенциално полезно проучване в тази обстановка; обаче не е толкова чувствителна, колкото би била КТ ангиографията. Нивата на млечна киселина могат да бъдат много полезни при диагностицирането на чревна исхемия, но не са перфектен скрининг инструмент. Съобщава се, че лактатът има чувствителност от 96% до 100%, със специфичност само от 38% до 42%. Може да се наблюдават нормални нива на лактат, особено в началото на установяването или изключването на диагнозата остра мезентериална исхемия. 2

Предвид възрастта на пациента, историята на тютюнопушенето, скорошното започване на OCP и резултатите от изследването, беше извършена спешна КТ ангиография на гръдния кош, корема и таза. Оклузивен тромб на целиакия е идентифициран с дистални артериални оклузии на далака, масивни далачни инфаркти и клиновиден чернодробен инфаркт. Налице е и неклузивен тромб в горната мезентериална артерия. Не се наблюдава удебеляване на стените на червата, натрупване на мазнини или пневматоза. При КТ ангиография в областта на атеросклеротична плака е идентифициран малък (субцентриметър) подвижен тромб във възходящата аорта. Разпръснати, леки плаки бяха забелязани в цялата аорта. Потърсена е спешна консултация със съдова и обща хирургия.

Коя от следните е най-подходящата следваща стъпка в управлението на този пациент?

Спешна резекция на червата

Инвазивна мезентериална ангиография

Непрекъснато вливане на хепарин и серийни коремни изследвания

Проведена е трансезофагеална ехокардиография, която не разкрива данни за дефекти на предсърдната преграда или интракардиални тромби. Рано сутринта след приемането пациентът е имал епизод на тъмна, червена хематемеза и е установено, че има доброволна охрана при преглед. Тя е откарана спешно в операционната за проучвателна лапаротомия. По време на операциите за гръб към гръб пациентът претърпя резекция на 129 cm йеюнум и впоследствие на допълнителни 62 cm илеум. Пациентът е останал с приблизително 210 cm жизнеспособно тънко черво.

Като се има предвид информацията за случая до този момент, кой от следните е най-малко вероятният ускорител на състоянието на пациента?

Тютюнопушенето, OCP и само в перименопауза

Среден вариант на дъгови връзки

Оценката на пациент с артериален съсирек трябва да включва съображение както на съдовата, така и на тромботичната етиология. Известно е, че комбинацията от тютюнопушене и OCPs е свързана с артериални събития при жени на възраст над 35 години 3 и може да бъде подходящо обяснение само по себе си; трябва да се имат предвид обаче други етиологии. Трябва да се извърши скрининг за тромбофилия, особено измерване на антифосфолипидни антитела, тъй като диагнозата установява необходимост от неопределена антикоагулация. Окултното злокачествено заболяване винаги е съображение при по-възрастен човек със значително натрупване на съсиреци; артериалните събития обаче са много по-редки от венозните. Мезентериалният васкулит обикновено е проява на системен васкулит и механизмът на исхемия може да включва луминално стесняване, тромбоза или спонтанна дисекция. Средната разновидност на дъгообразните връзки възниква в резултат на нормален анатомичен вариант, при която оста на целиакия се вдлъбна. Малък брой хора с този вариант ще бъдат клинично засегнати. Тази диагноза не обяснява наличието на тромбоза и обикновено се развива по-постепенно.

Тестът на пациента е отрицателен за тромбофилия; това тестване обаче е проведено по време на острата фаза и може да бъде подвеждащо. Пациентката е подложена на ултрасонография на матката, която разкрива дебелина на ендометриума по-малка от 5 mm и не се провежда биопсия на ендометриума. Последващи лабораторни изследвания разкриват разрешена левкоцитоза (брой левкоцити, 7,4 × 10 9/L [3,5-10,5 × 10 9/L]), стабилен хемоглобин (13,3 g/dL [12,0-15,5 g/dL]) и изразена тромбоцитоза (брой на тромбоцитите, 962 × 10 9/L [150-450 × 10 9/L]).

Кое от следните е необходимо за завършване на медицинското управление на нашия пациент?

Ваксинации срещу Streptococcus pneumoniae, Hae mophilus influenzae B и Neisseria meningitidis

Започване на дългосрочно общо парентерално хранене

Препоръка за неопределена антикоагулация

Иницииране на таблетки само с прогестерон

Пациентът е понасял орален прием и е бил свързан с международно терапевтично нормализирано съотношение с кумадин и хепарин; маточно кървене не се повтаря. Препоръчва се антикоагулация в продължение на 3 месеца, с последваща КТ ангиография преди прекратяване на терапията за оценка на аортната дъга и мезентериалните тромби.

ДИСКУСИЯ

Артериална емболия може да се подозира клинично при предсърдно мъждене, инфаркт на миокарда, вентрикуларна аневризма, аортни стенови тромби и някои клапни заболявания. Парадоксални емболии трябва да се имат предвид, ако се идентифицира патентен форамен овал. Основните рискови фактори за артериална тромбоза включват атеросклероза, заместителна терапия с естроген и хиперкоагулация. Разграничението е важно също така, тъй като диагнозата остра мезентериална тромбоза трябва да предизвика ранен инвазивен подход поради високата вътреболнична смъртност, свързана с тази етиология. 2 Независимо от етиологията, трябва да се възприеме ранен инвазивен подход при наличие на хемодинамична нестабилност или перитонеални признаци или ако съсирекът напълно запушва горната мезентериална артерия или пребивава в горната мезентериална артерия над произхода на илеоколичната артерия. 2

Патогенезата на артериалната тромбоза е сложна и често включва взаимодействие между атеросклеротична болест, реология и тромбофилия, концепция, въплътена в триадата на Вирхов. 6 Високото съдържание на липиди при напреднали атероматозни лезии е много тромбогенно, до голяма степен поради високото съдържание на тъканния фактор. Когато е изложен на циркулиращата кръв след разкъсване на плаката, тъканният фактор инициира коагулационната каскада, която завършва с генерирането на тромбин. Пушенето е известен индуктор на експресия на тъканния фактор.

Връзката между оралната контрацепция и инфаркта на миокарда е известна от 60-те години на миналия век. Проучването RATIO (Риск от артериална тромбоза във връзка с орални контрацептиви) е проучване на случай-контрол, обхващащо 248 жени с първи миокарден инфаркт, ограничено до тези на възраст от 18 до 49 години. 7 Настоящата употреба на OCP е свързана с 2,0 пъти (95% доверителен интервал [CI], 1,5-2,8) повишен риск от инфаркт на миокарда в сравнение с неползващите. При потребителите на OCPs този риск се е увеличил до 13,6 пъти (95% CI, 7,9-23,4) при пушачи, 17,4 пъти (95% CI, 3,1-98,1) при пациенти с диабет и 24,7 пъти (95% CI, 5.6-108.5) при пациенти с хиперхолестеролемия. По същия начин е известно, че оралните контрацептиви са рисков фактор за исхемичен инсулт и също така синергизират със сърдечно-съдови рискови фактори в това отношение.

Липсват убедителни доказателства за връзка между наследствената тромбофилия и артериалната тромбоза. 8 Забележителното изключение от това е антифосфолипидният синдром, при който артериалните събития са често срещани, като инсултът е първоначалната проява при 13% от пациентите. Въпреки това, факторите на околната среда могат драстично да увеличат риска от артериални събития при пациенти с наследствени тромбофилии. Например, въз основа на ограничено количество данни, Reny et al 9 установяват 143-кратно повишен риск от периферна артериална оклузивна болест при пушачи с алелен вариант на протромбин G20210A, без повишен риск при носители на фактор V Leiden. Показано е, че генотипът на фактор V Leiden и метилен тетрахидрофолат редуктаза C677T синергизират с употребата на OCP при повишен риск от исхемичен инсулт при по-млади пациенти. 10

Оралните контрацептиви са абсолютно противопоказани при пушачи на възраст над 35 години, при пациенти с диабет, които имат съдови усложнения, при пациенти с неконтролирана хипертония или хиперлипидемия и при пациенти с мигрена, свързани с неврологичен дефицит. Естрогенната тежест на OCPs намаля драстично след въвеждането им, от 150 μg на сегашните 20 до 35 μg, а прогестините се развиха, за да намалят андрогенните и метаболитни ефекти, наблюдавани при агенти от първо поколение. При жени без откровено противопоказание, които са загрижени за риска от тромбоза, може да се избере продукт с по-ниско съдържание на естроген. По същия начин трябва да се използва прогестин от трето поколение, ако има опасност от дислипидемия и/или метаболитен контрол. Спорно е обаче дали използването на OCP от второ срещу трето поколение засяга клиничните крайни точки. 3

Този случай показва, че предписването на OCP при жени в перименопауза, особено тези с анамнеза за пушене, може да има тежки последици, дори когато е за кратко.