Спешно съобщение: Болките в гърлото и болките в гърлото са чести оплаквания в условията на спешна помощ. Въпреки че инфекциозните причини са най-честите и вероятната причина за оплакването на пациента, важно е да се вземат предвид други причини.

момиче

Лину Самуел, д-р

Въведение

Болката в гърлото и болката в гърлото са често срещани оплаквания за всички възрасти в условията на спешна помощ. Като клиницисти, които вероятно виждат тези оплаквания няколко пъти на ден, нашата диференциална диагноза при влизане в стаята за пациенти вероятно се състои само от най-честите причини за фарингит, които са инфекциозните причини (вирусен фарингит, алергичен фарингит и стрептококов фарингит). Въпреки че е лесно да възприемем болките в гърлото и болките в гърлото за „просто фарингит“ и да разчитаме на критерии за решение и/или тестване на точката на грижа, за да поставим или потвърдим диагнозата си, винаги е важно да получим задълбочена анамнеза и физически преглед и използвайте нашия клиничен гещалт, когато липсват типичните инфекциозни анамнези и констатации от изпити. Понякога може да е важно да посетите отново физическия изпит и да зададете повече въпроси, когато историята, изпитът и нашият диференциал не съвпадат. В допълнение към вирусния, алергичния и стрептококов фарингит, важно е да запомните, че пълният диференциал за фарингит включва също гонококов фарингит, инфекциозна мононуклеоза, синузит, постназален дренаж, херпагина, гастроезофагеален рефлуксна болест, пушене, тиреоидит и поглъщане на чуждо тяло . 1,2

Представяне на казус

9-годишна жена е била подложена на спешна помощ с основното оплакване от възпалено гърло през последните 2 до 3 часа. Тя заявява, че гърлото й е започнало да боли след вечеря, която се състои от хамбургер, пържени картофи и царевица. Тя и родителите й описват болката като умерена до силна и дясна. Тя усети, че болката се подобрява минимално след ядене на кисело мляко и пиене на студена вода. По времето, когато болката започна, родителите й дадоха Tylenol, но тепърва трябваше да разреши болката. Те описаха гласа й като „дрезгав“, но иначе нямаше други симптоми. Тя отрече треска, студени тръпки, скорошни или настоящи URI симптоми, болки в ушите, лигавене, задух, стридор, болка в гърдите и коремна болка. Тя и нейните родители отрекоха всякакво скорошно излагане на стрептокок в гърлото, инфекциозна мононуклеоза или някакви болни контакти като цяло. Медицинската история на пациентката и нейната фамилна история бяха незабележими.

Физическо изследване

Жизнените признаци бяха в нормални граници и включваха:

  • Температура: 98.6⁰F
  • Дихателна честота: 18
  • Пулс: 97
  • Насищане с кислород: 98%

Физическият преглед показа, че детето е добре, но има дискомфорт в областта на гърлото/врата. Тя беше активна, можеше да води разговор. Не се забелязва очевиден стридор. Орофаринксът й беше незабележим. Не е имало еритем, подуване на сливиците, ексудат на сливиците или подуване на меките тъкани. Палпацията на шията не разкрива увеличени или нежни лимфни възли. Имаше област от дясната предна врата, която с лека палпация успя да пресъздаде умерената до силна остра болка в гърлото на пациента.

По това време се получава по-нататъшна история; беше отбелязано, че болката на пациента започва, докато яде хамбургера, приготвен от баща й на домашната скара. В този момент на пациента се дава комбинация от Mylanta и вискозен лидокаин и се получават изображения на меките тъкани на шията. Болката й се разреши с лечение.

Диагностика, курс и лечение

Изобразяване на шията (Фигура 1) се отнасяше за тънка линейна рентгеноконтрастна плътност в областта на валекулата отпред на епиглотиса. Когато резултатите от изображенията бяха прегледани с бащата и пациента, бащата си спомни, че е почистил скарата с метална четина преди готвене. Тъй като пациентът вероятно е погълнал чуждо тяло, като чуждото тяло е най-вероятно метално тяло с остри върхове, случаят е обсъден с присъстващ ЕД, който се е съгласил да бъде прехвърлен в ЕД за по-нататъшна оценка и препоръчително е управление.

Фигура 1.

Докато в ЕД пациентът е имал неконтрастна КТ на меките тъкани на шията, което потвърждава, че в областта на валекулата има предно спрямо епиглотиса линейно чуждо тяло с размер приблизително 9,5 х 1 мм (Фигура 2 и Фигура 3). Пациентът е отишъл в OR за директна ларингоскопия под обща анестезия. Открито е метално линейно чуждо тяло, вградено във валекулата, и е отстранено. Окончателна диагноза: метално чуждо тяло на гърлото, съобразено с метална тел.

Фигура 2

Фигура 3

Дискусия

Въпреки че има много по-чести причини за болки в гърлото, поглъщането на чуждо тяло трябва да е на диференциал на клинициста, когато анамнезата и физическият преглед не сочат към по-честите причини.

Поглъщането на чуждо тяло може да се случи на всяка възраст, но е по-често на възраст между 3 и 6 години и при пациенти със забавено развитие и поведенчески проблеми. Докато заболеваемостта е ниска (3,4 Често поглъщаните чужди тела включват монети, батерии, играчки, части за играчки, магнити, щифтове, винтове, мрамори, кости и големи количества храна.

Презентациите за поглъщане на чуждо тяло показват големи разлики между симптоматични и асимптоматични. Докато приблизително 50% от децата със свидетели или поглъщания на чуждо тяло са безсимптомни, респираторният дистрес заедно с първоначалното подозрение и пристъп на задушаване по време на хранене имат силни показатели за аспирация на чуждо тяло. 5 Друго проучване установи, че 40% –50% от хората с поглъщане на чуждо тяло не са свидетели и в много случаи пациентът няма симптоми. 3 Серия от 325 деца с поглъщане на чуждо тяло установи, че приблизително половината от децата са били симптоматични по време на поглъщане. Тези симптоми включват ретростернална болка цианоза, цианоза и дисфагия. 6

Симптомите на поглъщане на чуждо тяло обикновено зависят от местоположението на чуждото тяло. Чуждото тяло в хранопровода може да причини отказ от хранене, дисфагия, лигавене или респираторни симптоми, или пациентът може да е асимптоматичен. По-големите деца може да успеят да локализират болката. Ако чуждото тяло е в стомаха или червата, пациентът обикновено е безсимптомно, но може да има повръщане или да откаже да яде. Установено е също така, че 20% –50% от децата с потвърдено поглъщане са безсимптомни при поглъщане на чуждо тяло и евентуално са били лекувани за други диагнози в продължение на месец, преди да бъде поставена диагнозата поглъщане на чуждо тяло. 3,6

С тези вариации в представянето и симптомите е важно да имате висок индекс на подозрение за поглъщане на чуждо тяло, когато историята и физическият преглед не корелират, както се вижда с нашия случай.

Когато има съмнение за поглъщане на чуждо тяло, трябва да се получат обикновени рентгенови снимки на шията, гърдите и корема. Важно е да се отбележи, че приблизително 64% ​​от погълнатите чужди тела са непрозрачни. 6 Ако рентгенографиите не разкриват чуждо тяло, могат да се получат усъвършенствани образи (в зависимост от състоянието на пациента и подозираното чуждо тяло); това е особено полезно, когато заподозреното тяло е радиопрозрачно. 3,4,7

Управлението на поглъщането на чуждо тяло се разделя на две категории - спешно спрямо очаквано управление - в зависимост от местоположението на чуждото тяло и конкретното чуждо тяло. Необходимо е спешно лечение, спешна ендоскопия, ако:

  1. Пациентът показва симптоми на нарушение на дихателните пътища
  2. Наближава пълният езофагеален компромис
  3. Обектът е остър, дълъг или суперабсорбиращ полимер в хранопровода или стомаха
  4. Обектът е магнит с висока мощност или множество магнити
  5. Обектът е батерия с бутони
  6. Има признаци/симптоми на възпаление или чревна непроходимост като треска, коремна болка или повръщане

Всеки предмет в хранопровода за повече от 24 часа трябва да бъде отстранен спешно, за да се намали рискът от трансмурална ерозия, перфорация или фистула. Пациенти, които не отговарят на критериите за спешно лечение, могат да бъдат наблюдавани в продължение на 12 до 24 часа, тъй като е възможно спонтанно преминаване. 3,4,7

Изключения от спешното и очакваното лечение се случват, когато чуждото тяло е в хранопровода или пациентът е симптоматичен и чуждото тяло е в стомаха или дванадесетопръстника. Симптомите включват треска, гадене, повръщане или коремна болка/болезненост. В тези ситуации се препоръчва спешна ендоскопия в рамките на 24 часа. Освен това, ако чуждо тяло е в стомаха за повече от 4 седмици, е малко вероятно да премине отвъд пилора и трябва да бъде отстранено и ендоскопски. 3,4,7,8

Разглеждайки по-конкретно поглъщането на чуждо тяло с остри върхове, както при нашия пациент, ако има съмнение за поглъщане, е важно да се определи местоположението на чуждото тяло. Остро заострените предмети, настанени в хранопровода, са изложени на висок риск от перфорация на хранопровода; това е спешна медицинска помощ, изискваща спешна ендоскопия за отстраняване. Тъй като много погълнати остри предмети са радиопрозрачни (напр. Рибни кости и дървени клечки за зъби), трябва да се извърши ендоскопия, ако има високо ниво на подозрение или свидетел на поглъщане. Ако пациентът е асимптоматичен и поглъщането не е определено или не е скорошно, може да се обмисли КТ или друго усъвършенствано образно изследване с последващо отстраняване или наблюдение и/или близко проследяване. 7,8

Ако острото заострено чуждо тяло е в стомаха или проксималната част на дванадесетопръстника, е необходимо отстраняване поради риск от перфорация на стомашно-чревния тракт. Ако обектът бъде открит в тънките черва, той може да бъде наблюдаван чрез серийно изобразяване, ако пациентът е асимптоматичен. Хирургическа интервенция е необходима, ако обектът не успее да прогресира след 3 дни или ако пациентът има симптоми на обструкция или перфорация (коремна болка, треска, повръщане, хематемеза или мелена). 3,4,7

С нарастващия брой поглъщане на чуждо тяло вследствие на използването на телени четки за грил, е необходим висок индекс на подозрение, за да се разгледа и постави диагнозата за поглъщане на чуждо тяло в повечето случаи. 7,9-11

Позоваване: Самюел Л. 9-годишно момиче с внезапно възпалено гърло след хранене. J Спешна грижа Med. Юни 2019 г. Достъпно на: https://www.jucm.com/a-9-year-old-girl-with-sudden-onset-sore-throat-after-a-meal/.

Препратки

Лину Самуел, д-р е старши персонал в клиниката Baylor Scott and White Health Convenient Care Clinic - Belton (TX). Авторът няма съответни финансови отношения с търговски интереси.