Аденокарцином на сигмоидното дебело черво: 9 години от диагнозата до лечението

сигмоидното

Belchor Fontes; Корнелиус Мителдорф; Ренато Серджио Погети; Леонардо Толедо Мота; Нивалдо Кабрал; Дарио Биролини

Служба за спешна хирургия и LIM-62, Hospital das Clínicas, Университетско медицинско училище в Сао Пауло - Сао Пауло/SP, Бразилия. Болница Nove de Julho - Сао Пауло/SP, Бразилия. Имейл: [email protected]

Аденокарциномът на дебелото черво представлява третата най-честа причина за смърт от рак, като е надминат само от рак на белия дроб или стомаха и е мотивирал много изследвания през последните 5 десетилетия. 1,2 Вероятната диагноза обикновено се основава на клинични данни, които основно включват анемия, ниско кървене от храносмилателния тракт, коремна болка и загуба на тегло. През последните 20 години колоноскопията се превърна в основния инструмент за изследване на диагнозата рак на дебелото черво, позволявайки визуализация и биопсия на различни лезии на дебелото черво и често отстраняване на доброкачествени или злокачествени полипи.

Понастоящем, след като диагнозата рак на дебелото черво е потвърдена, когато ендоскопската резекция е невъзможна, се предписва хирургично лечение и не се отлага. Съобщава се за рецидив на тумора на дебелото черво при 25% до 30% от пациентите, подложени на операция за етап II (AJCC) и при до 60% за рак на дебелото черво в стадий III (AJCC). 3 Следователно при тези пациенти химиотерапията и лъчетерапията често са показани след хирургично лечение. 4,5 Съобщава се, че общата 5-годишна преживяемост при пациенти с рак на дебелото черво е до 65%. 1,6 В прегледаната литература обаче няма доклад за оцеляването на пациенти с диагностициран рак на дебелото черво, които не са били подложени на операция, химиотерапия или лъчетерапия.

61-годишна жена е получила слабо кървене от храносмилателния тракт през декември 1993 г. без други симптоми. След това беше направена колоноскопия и беше установено вегетативно нараняване на 25 см над аналния ръб. Лезията имаше инфилтративен аспект и обхващаше половината от обиколката на дебелото черво в продължение на 3 cm. Биопсията на лезията разкри вилозен аденокарцином. Пациентът отказва предложеното хирургично лечение и еволюира с периодични епизоди на кървене. След средата на 2000 г. пациентката представя редки епизоди на коремна болка и през януари 2001 г., по искане на друг хирург, тя претърпява втора колоноскопия, която разкрива сигмоидна неоплазия на дебелото черво, която не е напълно стенозирана, но не позволява прогресия на колоноскопа. Резултатът от биопсията разкрива добре диференциран тубуловилозен аденокарцином.

За пореден път пациентът отказа предложеното хирургично лечение. През юли 2002 г. коремната болка се влоши, настъпи загуба на тегло и слабост и се наблюдава първоначално дискретно увеличение на коремния обем. След това се наблюдава бавно и прогресивно нарастване на тежестта на това клинично състояние. И накрая, през декември 2002 г., 9 години след първоначалната диагноза на рак на дебелото черво, коремната болка беше интензивна и продължителна, а повръщането беше често. С нарастващата тежест на клиничната картина пациентът потърси спешна медицинска помощ.

При физически преглед пациентът бил буден и нащрек и имал бледа кожа. Коремът й беше разтегнат и болезнен, с отскочила нежност, което позволява диагностицирането на остър корем с признаци на перитонит. Предложена е проучвателна лапаротомия и пациентът се е съгласил. Предоперативните лабораторни кръвни изследвания бяха нормални, с изключение на концентрацията на хемоглобин от 6 g/dL. След заместване на течности и кръвопреливане, пациентът е претърпял средна лапаротомия за изследване, която е разкрила руптура на коремно-тазова киста, включваща левия яйчник и прилепнала към тазовите органи. Обемен лигавичен материал се е екстравазирал от кистата към перитонеалната кухина. Тазовата кухина е заета от лигавицата, съдържаща кистозни отломки. Идентифицирана е частична сигмоидна оклузия, провокирана от тумора. Направена е панхистеректомия с отстраняване на тазовите отломки, както и остатъците от спуканата киста. Направена е сигмоидектомия, пънът на ректума е затворен с шев, краят на низходящото дебело черво е екстериоризиран като колостома (процедура на Хартман) и коремната кухина е затворена.

Анатомикопатологичното изследване на отстранените тъкани потвърди тубуловилозен сигмоиден аденокарцином с диаметър 7 cm, инфилтриращ периколната мастна тъкан, без съдова, лимфна или периневрална инфилтрация. Един от 11-те отстранени мезентериални ганглия е компрометиран от неоплазията. В левия яйчник е открит метастатичен чревен аденокарцином със същия хистологичен тип като този на сигмоидния аденокарцином. По този начин туморът е класифициран като стадий IV (TNM/AJCC 6).

Пациентът е показал безпроблемен следоперативен курс и е отказал допълнителната химиотерапия, посочена от онколога. Двадесет и четири месеца след операцията, теглото на пациента се е увеличило с 12 кг, тя е била безсимптомна, с нормални стойности на карциноембрионалния антиген и нормална колоноскопия, сканиране на коремната томография и рентгенография на обикновен гръден кош. Пациентът избра да отложи реконструкцията на чревния транзит със затваряне на колостома.

Този доклад обръща внимание на продължителната преживяемост (9 години) на пациент с карцином на дебелото черво без медицинско лечение, било чрез операция, химиотерапия или лъчетерапия. Нарастващият и метастазиращият потенциал на аденокарцинома на дебелото черво е интензивно изследван през последните 5 десетилетия. Видът и стадият на тумора (обикновено изразен чрез класификации на TMN/AJCC), както и възрастта, пола, генетичните и биохимичните характеристики на пациента и дори реакцията на влиянията на околната среда, са обсъдени като възможни фактори, влияещи върху растежа и разширяване на аденокарцином на дебелото черво. 7 В настоящия случай пациентът не е имал анамнеза за предишни нарушения на здравето или семейни заболявания, заслужаващи внимание.

Въпреки че по-ранни проучвания са изследвали скоростта на растеж на рак на дебелото черво, 8,9,10 диагностични инструмента, използвани в тези проучвания, са били доста ограничени и не са докладвани задни и сравнителни проучвания, които да позволят оценка на възрастта на тумора на дебелото черво, въз основа на неговата размер при диагностициране. Локализацията на тумора в дебелото черво, както и пола на пациента, изглежда не оказват влияние върху прогнозата. 7 Обичайната система за класификация на туморите (TNM/AJCC) се основава на удължаването на тумора на стената на дебелото черво и наличието на метастази в лимфните възли или в отдалечени органи. Въпреки това, туморите в същия начален етап могат да покажат бърз или бавен растеж и да имат ранни или късни метастази.

Освен това факторите, управляващи това биологично поведение на рака на дебелото черво, както и влиянието му върху оцеляването на пациента не са ясно определени.

В скорошно проспективно проучване на 2452 пациенти, Staib et al. 1 потвърждава, че 5- и 10-годишната честота на преживяемост на пациентите, лекувани за аденокарцином на дебелото черво в стадий IV, е съответно 3,4% и 0%. В настоящия случай пациентът е класифициран с аденокарцином на дебелото черво на стадий IV, следователно с ниска вероятност за оцеляване в продължение на 5 или 10 години. Според някои автори при млади пациенти (под 40-годишна възраст) аденокарциномът на дебелото черво обикновено се диагностицира в напреднали стадии и представя по-агресивни хистологични типове, като муцинозен аденокарцином или пръстеновидни клетки и следователно има неблагоприятна прогноза. 11.

Съобщава се обаче, че младите пациенти с дори напреднал стадий на рак на дебелото черво имат по-висока 5-годишна преживяемост в сравнение с по-възрастните пациенти. 12 Следователно влиянието на възрастта на пациента върху прогнозата за рак на дебелото черво остава неясно. Няколко проучвания предполагат съществуването на връзка между прогнозата на пациента и плоидността на туморните клетки, наличието на микрометастаза на лимфните възли или цитокератини, микросателитна нестабилност, хромозомна делеция и активност на гена P53. Възможното клинично приложение на тези туморни маркери обаче остава неясно. 11,13

Генетичният анализ на рак на дебелото черво на епител на стадий Dukes B идентифицира 23 гена, които показват корелация с лоша прогноза на пациента, определяйки по-бърз растеж на тумора и ранна поява на метастази. 13 Възможната роля на тези гени за оцеляването на пациентите обаче предстои да бъде определена.

Следователно, настоящите познания, базирани на прегледана литература, не позволяват определянето на факторите, допринесли за удълженото оцеляване на пациента в този доклад.

1. Staib L, Link KH, Blatz A, Beger HG. Хирургия на колоректален рак: хирургична заболеваемост и пет и десетгодишни резултати при 2400 пациенти ? моноинституционален опит. Свят J Surg. 2002; 26: 59-66.

2. Minsky BD, Mies C, Rich TA, Recht A, Chaffey JT. Потенциално лечебна хирургия на рак на дебелото черво: модели на неуспех и оцеляване. J Clin Oncol. 1988; 6: 119-27.

3. Hermanek PJ, Wiebelt H, Riedl S, Staimmer D, Hermanek P. Дългосрочни резултати от хирургична терапия на рак на дебелото черво: резултати от групата за изследване на колоректалния рак. Чирург. 1994; 65: 287-97.

4. Национални здравни институти: Консенсусна конференция на NIH: Адювантна терапия за пациенти с рак на дебелото черво и ректума. J Am Med Assoc. 1990; 264: 1444-50.

5. Ayanian JZ, Zaslavsky AM, Fuchs CS, Guadagnoli E, Creech CM, Cress RD, et al. Използване на адювантна химиотерапия и лъчетерапия за колоректален рак в популационна кохорта. J Clin Oncol. 2003; 21: 1293-300.

6. O'Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Степента на преживяемост при рак на дебелото черво с новата американска съвместна комисия по рака от шесто издание J Natl Cancer Inst. 2004; 96: 1420-5.

7. Farhoud S, Bromberg SH, Barreto E, Godoy AC. Клинични и макроскопски променливи на колоректалния карцином, които влияят на прогнозата. Arq Gastroenterol. 2002; 39 (3): 1-17.

8. Muto T, Bussey HJR, Morson BC. Еволюцията на рака на дебелото черво и ректума. Рак. 1975; 36: 2251-70.

9. Figiel LS, Figiel SJ, Wietersen FK. Рентгенологични наблюдения на скоростите на растеж на полипи на дебелото черво и карцином. Акта Радиол. 1965; 3: 417-29.

10. Welin S, Youker J, Spratt JS. Скоростите и моделите на растеж на 375 тумора на дебелото черво и ректума, наблюдавани последователно чрез изследване с двойна контрастна клизма (Malmö Technique). Am J Roentgenol. 1963; 90: 673-87.

11. Ким WH, Lee HW, Park SH. Микросателитна нестабилност при млади пациенти с колоректален рак. Международна патология. 1998; 48 (8): 586-94.

12. O 'Connell JB, Maggard MA, Liu JH. Имат ли по-лоши резултати младите пациенти с рак на дебелото черво ?. Свят J Surg. 2004; 28: 558-62.

13. Wang Y, Jatkoe T, Zhang Y, Mutch MG, Talantov D, Jiang, J, et al. Профили на генна експресия и молекулни маркери за предсказване на рецидив на рак на дебелото черво на Дюкс J Clin Oncol. 2004; 22: 1538-9.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution