Остра бъбречна травма по време на бременност

остро

Свързана с бременността остра бъбречна травма, остра бъбречна недостатъчност по време на бременност

Остра бъбречна травма

Остра бъбречна недостатъчност,

Хипертонични нарушения на бременността

1. Описание на проблема

Свързаното с бременността остро остро увреждане на бъбреците (PR-AKI) е остро увреждане на бъбреците, възникващо по време на бременност, раждане и/или следродилен период. Двете категории са:

заболявания или състояния, които са специфични и уникални за бременността

заболявания или състояния, които съвпадат с бременността (т.е. не са специфични за бременността)

Акушерската AKI изглежда се увеличава в Съединените щати, което отчасти се дължи на нарастването на хроничната хипертония и хроничните бъбречни заболявания сред бременните жени. Правилното управление на PR-AKI е предизвикателство, тъй като (i) трябва да се има предвид както майчиното, така и феталното здраве и (ii) сърдечно-съдовите и бъбречните адаптации на бременността увеличават сложността на диагностиката и управлението. Често е необходим мултидисциплинарен екип, който да оптимизира всички аспекти на грижите за бременната жена.

Клинични характеристики

AKI е клинична диагноза, базирана на рязко влошаване на бъбречната функция. Въпреки усилията за стандартизиране на дефиницията в общата литература, AKI е дефиниран по различен начин по време на бременност, варираща от серумни нива на креатинин над 0,8 mg/dL или удвояване на серумния креатинин до диализа.

Ключови точки за управление

Управлението на PR-AKI може да бъде сложно поради следните причини:

Има двама пациенти, които трябва да се разгледат, майката и нейният плод.

Бъбречните и сърдечно-съдови адаптации на бременността влияят върху диагностиката и лечението.

Оправдан е мултидисциплинарен екипен подход (включително специалисти по медицина за критични грижи, майчина фетална медицина/високорискови акушерства, нефрология и неонатология).

Ключови точки за управление са:

Стабилизирайте пациента

Лекувайте основната причина

Предотвратява прогресирането на бъбречно увреждане

Поддържайте поддържаща грижа

Оптимизирайте здравето на плода

2. Управление при спешни случаи

Основните стъпки в управлението на аварийни ситуации на PR-AKI включват:

Оценка и възстановяване на хемодинамичната стабилност (това се припокрива с # 2 и # 3).

Идентифицирайте и лекувайте основната причина за AKI.

Предотвратява прогресирането на бъбречно увреждане.

Поддържайте поддържаща грижа.

Здравето на майката има приоритет, но здравето на плода също трябва да бъде оптимизирано.

Общи принципи при управлението на PR-AKI:

1. Стабилизирайте пациента - това включва основна оценка на дихателните пътища, дишането и циркулацията.

2. Идентифицирайте и лекувайте основната причина за AKI

Най-честата причина за PR-AKI е намалената бъбречна перфузия. В повечето случаи на специфични за бременността причини за АКИ причината за бъбречното увреждане е лесно очевидна, като акушерски кръвоизлив. Основното лечение в такива случаи е спиране на продължаващото кървене. Конкретните лечения са разгледани в следващите раздели според основната етиология.

3. Предотвратете прогресирането на бъбречно увреждане

Поддържането на адекватна бъбречна перфузия, за да се ограничат продължаващите увреждания и да се обърнат всички предисхемични промени е един от най-важните принципи при лечението на PR-AKI. Обемната реанимация трябва да се извърши с интравенозни кристалоидни или колоидни разтвори, както и кръв и кръвни продукти, както е посочено. Състоянието на обема трябва да се проследява клинично, като се обръща особено внимание на отделянето на урина и белодробната функция. Инвазивното хемодинамично наблюдение в интензивно отделение често е оправдано.

Всички нефротоксични лекарства трябва да се спрат или да се коригира дозата, за да се предотврати по-нататъшно бъбречно увреждане.

Фармакологичните терапии за предотвратяване прогресирането на бъбречния спад са до голяма степен вторични. Вазоактивните и диуретичните лекарства могат да повлияят на благосъстоянието на плода, като намаляват притока на маточна кръв и плацентата.

Пост-бъбречните причини за прогресиращо бъбречно увреждане, като запушване на пикочните пътища от бременната матка, могат да бъдат облекчени чрез уретерални стентове, перкутанна нефростомия или раждане, ако е посочено.

4. Поддържайте поддържащи грижи

Хиперкалиемия - трябва незабавно да се коригира с помощта на глюкоза/инсулин или калий-свързващи смоли като полистирен сулфонат.

Метаболитна ацидоза - Интравенозният бикарбонат може да се използва за остра корекция на ацидоза, докато се лекува основната причина. Трябва да се отбележи, че физиологичната респираторна алкалоза трябва да се вземе предвид при разглеждане на киселинно-алкалния статус при бременна жена.

Анемия - острото лечение е с преливане на червени кръвни клетки. Екзогенен еритропоетин може да се има предвид при хронична анемия.

Бъбречна заместителна терапия/диализа - Показанията за бъбречна заместителна терапия по време на бременност са подобни на тези при небременна пациентка:

хиперкалиемия, пречупваща се за медицинско управление

Таблица III.
Прееклампсия или HELLP Остър мастен черен дроб на бременността Тромботична тромбоцитопенична пурпура Хемолитично-уремичен синдром
Специфично за бременността да да не не
Начало обикновено 3 триместър обикновено 3 триместър медиана 23 седмици често след раждането
Основна/уникална клинична проява хипертония и протеинурия гадене, повръщане, неразположение неврологични симптоми бъбречна дисфункция
Треска не не да не
Пурпура не не да не
Хемолиза леко леко тежък тежък
Тромбоцити променлива (нормална към ниска) променлива (нормална към ниска) ниско променлива (нормална към ниска)
Изследвания на коагулацията променлива ненормално нормално нормално
Хипогликемия не да не не
Други нито един известна асоциация с дефицит на 3-хидроксиацил КоА дехидрогеназа на плода (LCHAD) натрупване на големи мултимери с фактор на Вилебранд; дефицит на ADAMTS13 могат да бъдат медиирани от комплемента или свързани с Shiga токсин; може да се припокриват с TTP
Първично лечение доставка доставка плазмафереза плазмафереза
2. Изчерпване на обема

Акушерски кръвоизлив - Маточният кръвен поток се увеличава от 50 cc/min преди бременността до приблизително 1000 cc/min на термина. По този начин, свързаното с бременността кървене може да бъде бързо и масивно, което води до остро изчерпване на вътресъдовия обем и AKI. Честите причини включват:

Индуциран или спонтанен аборт - може да доведе до трайно/тежко кървене, често поради продукти от зачеването, задържани в маточната кухина

Извънматочна бременност - имплантиране на бременността извън матката, обикновено в маточните тръби. Разкъсването може да доведе до тежък кръвоизлив.

Placenta previa - имплантиране на плацентата над вътрешната ос на шийката на матката. Това може да бъде свързано с обилно кървене, често безболезнено.

Отслабване на плацентата - отделяне на плацентата от маточната стена преди раждането на плода. Това обикновено се проявява с коремна болка, вагинално кървене и контракции. Тежките или пълни абрупции са свързани с обилно кървене, DIC, фетален дистрес и смърт.

Интра- или следродилен кръвоизлив - най-честата причина е маточната атония (неуспех на матката да се адекватно свие след раждането). Други причини включват задържана плацента, разкъсвания на гениталния тракт, коагулопатия, акрета на плацентата, руптура или инверсия на матката.

Hyperemesis gravidarum - тежки случаи на гадене и повръщане на бременност. Много тежки, рефрактерни и нелекувани случаи могат да доведат до тежка дехидратация, хиповолемия и предбъбречна АКИ.

3. Инфекция - сепсисът може да доведе до изчерпване на вътресъдовия обем, хипотония и органна дисфункция, включително АКИ. Честите причини за инфекция, водеща до сепсис по време на бременност, са:

Пиелонефрит - Това се случва при 1-2% от бременностите и е свързано с майчини и фетални усложнения, включително сепсис, преждевременно раждане и синдром на дихателен дистрес при възрастни. Физиологичните промени в бременността, включително разширяване на уретера, застой, свързан с релаксация на гладката мускулатура, и натиск върху пикочния мехур и уретерите предразполагат към възходящи инфекции на пикочните пътища. Е. coli е най-често срещаният организъм, последван от други GI организми като Klebsiella, Proteus и enterococcus.

Хориоамнионит - Вътрематочна инфекция, включваща хориона и околоплодните мембрани. Това най-често е резултат от възходяща инфекция на организми, колонизиращи долните полови органи. Тези инфекции обикновено са полимикробни с организми от долните полови органи, пептострептококи, гарднерела, Е. coli, стрептококи от група В и анаероби.

Септичен аборт - Това стана необичайно в Съединените щати с легализирането на абортите, но е значителна причина за майчината смъртност и заболеваемост, включително AKI, в световен мащаб.

4. Обструкция - Макар и необичайна по време на бременност, свръхразтеглената, гравирана матка е рисков фактор. Допълнителни сътрудници са:

Многоводие (повишена амниотична течност)

Многоплодна бременност (близнаци и по-високи)

Големи миоми на матката

5. Сърдечно-съдов колапс - Въпреки че всеки сърдечно-съдов колапс може да доведе до АКИ по време на бременност, емболия на околоплодната течност или „анафилактоиден синдром на бременността“ се появява само по време на бременност. Той се появява внезапно с фулминантна дихателна недостатъчност, хипоксемия, кардиогенен шок и хипотония и често е придружен от дисеминирана интраваскуларна коагулация и многоорганна недостатъчност. Точната причина е неясна, като ранните серии описват сквамозни клетки и муцин от фетален произход в белодробната васкулатура на майката. Смъртността на майките се оценява на 60%.

Други причини за АКИ, които може да са съвпаднали, но не специфични за бременността

Тромботична тромбоцитопенична пурпура/хемолитично-уремичен синдром (TTP/HUS) - Както е посочено по-горе, не съществуват специфични за бременността синдроми, но могат да се проявят като прееклампсия, HELLP синдром или остър мастен черен дроб.

Автоимунни причини - Трябва да се имат предвид първични етиологии като остър гломерулонефрит, IgA нефропатия или вторични причини като системен лупус еритематозус. Разграничаването между остър гломерулонефрит и прееклампсия може да бъде предизвикателство в края на втория и третия триместър, но е важно, тъй като лечението е различно. Характеристиките, които са по-предположителни за гломерулонефритидите, включват системни симптоми (симптоми на лупус, предхождаща инфекция), активна уринарна утайка (хематурия, отливки на червени кръвни клетки), протеинурия от нефротичен обхват (> 2 g), положителна ANA, автоантитела и ненормални нива на комплемента.

Лекарства - аминогликозиди, нестероидни противовъзпалителни лекарства, за да назовем само няколко

Това НЕ е пълен списък на всички други етиологии на увреждане на бъбреците, които се появяват при жени в репродуктивна възраст, но има за цел да подчертае някои от най-честите причини, които могат да съвпадат с бременността.

4. Специфично лечение

Освен общите принципи при управлението на PR-AKI, разгледани в предишни раздели, специфичните терапии са насочени към основната диагноза или причина.

Хипертонични нарушения на бременността: Прееклампсия/HELLP синдром/Остър мастен черен дроб на бременността - Единственото ефективно лечение е раждането на плода и плацентата. В избрани случаи на прееклампсия без данни за участие на крайните органи (неврологични симптоми, чернодробна или бъбречна дисфункция или ниски тромбоцити) може да се обмисли бъдещо лечение под грижите на високорискови акушер-гинеколози в заведение за третична помощ. Решението относно начина на раждане (вагинално срещу С-секцио) се взема въз основа на клинични и акушерски фактори. При тежки случаи е необходимо поддържащо лечение с IV течности и приложение на кръв и кръвни продукти, както е посочено, за да се предотврати прогресирането на АКИ. Кръвното налягане трябва да се контролира, за да се предотвратят мозъчно-съдови и коронарни инциденти на майката, като се обърне внимание на благосъстоянието на плода. Интравенозният магнезиев сулфат (4-грамов интравенозен болус, последван от 2 грама/час) се използва за предотвратяване на майчините гърчове, като се следи внимателно за наличие на респираторна депресия. Може да се наложи коригиране на дозата и проследяване на нивата на магнезий, ако има данни за бъбречна дисфункция, за да се избегне токсичност. При раждане на недоносен плод трябва да се включат неонатолози.

Изчерпване на обема - Акушерски кръвоизлив: Коригирането на основната причина за спиране на продължаващото кървене заедно с агресивна реанимация с течности, подходящо заместване с кръв и кръвни продукти и коригиране на аномалиите на коагулацията са основните принципи на управление на акушерския кръвоизлив.

Извънматочна бременност - Необходима е незабавна хирургична интервенция за премахване на бременността и спиране на кървенето, ако пациентът е хемодинамично нестабилен. По-консервативни хирургически възможности и/или медицински терапии (като метотрексат) могат да бъдат обмислени, ако са хемодинамично стабилни.

Индуциран или спонтанен аборт - Ако продължаващото и обилно кървене се дължи на задържани продукти на зачеването, тогава обикновено се извършва дилатация на шийката на матката и кюретаж на матката (D&C).

Плацента превия - Доставката чрез кесарево сечение се препоръчва при обилно, активно кървене. Може да се обмисли бъдещо лечение, ако кървенето е леко и/или самоограничено.

Отслабване на плацентата - Тежкото отлепване с пълно отделяне на плацентата може да доведе до тежки и бързи кръвоизливи, коагулопатия, фетален дистрес и смърт. Бързото разпознаване е важно, последвано от стабилизиране на майчинския статус, раждане и поддържащи грижи. Леките или частични отчупвания могат да бъдат наблюдавани очаквано.

Интра- или следродилен кръвоизлив - Лечението се основава на причината. При атония на матката се използват медицински и консервативни хирургични терапии за подобряване на тонуса на матката; ако неуспешно и кървенето е нелечимо, тогава може да се посочи отстраняване на матката.

Инфекция - Лечението се състои от антибиотична терапия заедно с поддържащи мерки като интравенозна хидратация, пресори и вентилационна подкрепа, ако е необходимо. Първоначално трябва да се използват широкоспектърни антибиотици с внимание към местната и болничната микробиология и организми. Насочените антибиотици могат да се използват, след като са налице специфични резултати от култура и чувствителност.

Обструкция - Ултразвукът се използва за първоначална диагноза. При необходимост могат да се използват CT сканиране и/или пиелограма. Ретроградно поставяне на стент на уретера с помощта на цистоскопия или перкутанна нефростомия може да се използва за облекчаване или заобикаляне на препятствието. Доставката може да се обмисли въз основа на гестационната възраст и често е окончателното лечение.

Емболия на околоплодната течност - бързото разпознаване с бърза реанимация, кардиопулмонална подкрепа и корекция на коагулопатията са основите на лечението.

Етиологии, които не са специфични за бременността - Лечението се основава на предполагаемата причина. Трябва да се има предвид безопасността на лекарствата по време на бременност и правилното дозиране. Оправдана е консултация със субспециалисти, включително майчина фетална медицина/високорискови акушер-гинеколози.

5. Мониторинг на заболяванията, проследяване и унищожаване

След като се установи и лекува основната причина, повечето случаи на PR-AKI ще се стабилизират, подобрят и възстановят. Като цяло прогнозата е добра. В тежки случаи може да се наложи краткосрочна бъбречна заместителна терапия; дългосрочната диализа, свързана с PR-AKI, е необичайна.

Препоръчва се текущо проследяване след острото бъбречно увреждане, за да се оцени степента на бъбречно възстановяване. Освен това, сърдечно-съдовите и бъбречните промени на бременността могат да отнемат до 12 седмици, за да се върнат към изходното ниво. Жените с непълно възстановяване на бъбреците ще се нуждаят от близко, дългосрочно проследяване, за да предотвратят прогресията. Това може да включва строг контрол на кръвното налягане и ренопротективни лекарства. Жените с хипертонични нарушения на бременността са изложени на по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания през целия си живот и трябва да бъдат постоянно наблюдавани извън бременността.

Патофизиология

Епидемиология

Прогноза

Специални съображения за медицински сестри и сродни здравни специалисти.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.