Този документ беше разгледан и одобрен от Управителния съвет на Обществото на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи (SAGES) през март 2020 г.

панела

Dana A. Telem1 · Daniel B. Jones2 · Philip R. Schauer3 · Stacy A. Brethauer4 · Raul J. Rosenthal4 · David Provost5 · Stephanie B. Jones6

Резюме

Заден план: По време на годишната среща на Асоциацията на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи през 2004 г. (SAGES), група от експерти се събра, за да предостави актуална информация за най-добрите практики в бариатричната хирургия. Бързото развитие на ендолуминалните технологии, хирургичните показания и обучението по бариатрична хирургия от 2004 г. насам доведе до нови въпроси и опасения относно оптималните алгоритми на лечение, подбора на пациентите и подготовката на нашата настояща и бъдеща бариатрична работна сила.

Методи: На годишната среща на SAGES 2017 беше свикан експертен панел, за да се предостави обобщаваща актуализация на текущите модели на практики, техники и обучение по бариатрична хирургия с цел преглед и установяване на най-добрите практики. Това беше съвместно усилие на SAGES, Международното дружество за периоперативна грижа за затлъстелия пациент и Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия.

Резултати: На 23 март 2017 г. седем експертни преподаватели се събраха, за да разгледат актуалните области на противоречия в бариатричната хирургия и да предоставят актуализирани насоки и препоръки за практиката. Обхванатите области включват разширените показания за използване на метаболитна хирургия при лечение на диабет, безопасността и ефикасността на новите и изследвани ендолуминални процедури, актуализации на новите насоки за управление на дихателните пътища и сънната апнея при затлъстел пациент, развитието на клинични пътеки за намаляване на различията в управлението на бариатричния пациент и нови насоки за обучение, удостоверяване и акредитация на бариатрична програма. Следващата статия е резюме на този панел.

Заключение: Бариатричната хирургия е област, която продължава да се развива. Навременният систематичен подход, какъвто е описаният тук, който обединява данните и установява най-добрите практики на текущия набор от налични доказателства, е наложителен за оптималната грижа за пациентите и за информиране на доставчици, застрахователи и политически решения.

Ключови думи: Бариатрична хирургия · Диабет · Credentialing · Ендолумни устройства · Центрове за върхови постижения · Стипендия

1 Катедра по хирургия, Университет в Мичиган, 1500 E. Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109, САЩ
2 Катедра по хирургия, Медицинско училище в Харвард, Медицински център „Бет Израел”, Бостън, Масачузетс, САЩ
3 Катедра по обща хирургия, Бариатричен и метаболитен институт, Клиника Кливланд, Кливланд, Охайо, САЩ
4 Катедра по обща хирургия и Бариатричен и метаболитен институт, Клиника Кливланд, Флорида, Уестън, Флорида, САЩ
5 Provost Bariatrics, Клиника Скот и Уайт, Темпъл, Тексас, САЩ
6 Катедра по анестезия, критични грижи и болкоуспокояваща, Beth Israel Deaconess Medical Center, Бостън, Масачузетс, САЩ

Най-добрите практики се определят като „професионални процедури, които се приемат или предписват като правилни или най-ефективни“. През 2004 г. SAGES проведе Конференция за целесъобразност на тема „Оптималното управление на болния със затлъстяване пациент“. Конференцията за целесъобразност на SAGES установи, че лапароскопският стомашен байпас Roux-en-Y (RYGB) осигурява подобрено краткосрочно възстановяване в сравнение с отворения стомашен байпас [1]. Експертите също така се съгласиха, че лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB) може да се извършва с по-ниска средна смъртност от RYGB или някоя от малабсорбтивните операции [байпас на йеюнално-илеалния тракт, гастропластика с вертикална лента, превключване на билиопанкреатичен дуоденал (BPD)] и произвежда различни степени на краткосрочна загуба на тегло [1]. Стигна се до заключението, че са необходими проспективни рандомизирани проучвания за сравняване на стомашен байпас, малабсорбционни и рестриктивни процедури [1].

Много се е променило от 2004 г. насам, предвид бързия напредък на новите технологии и техники в бариатричната хирургия, както и променящия се пейзаж в хирургичното образование и акредитация. Днес почти по-голямата част от операциите за отслабване се извършват лапароскопски. Въпреки това, както RYGB, така и LAGB се извършват по-рядко, тъй като новите процедури като лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) са набрали популярност. По-безопасните операции и по-кратките хоспитализации принуждават хирурзите да преосмислят хирургичните показания. Това е особено важно за хирургичното лечение на диабет, където множество рандомизирани контролни проучвания показват ефективност на операцията в сравнение само с медицинско лечение [2]. С безопасни и ефективни операции трябва ли да актуализираме показанията си за операция при пациенти с диабет?

Ендолуминалните процедури придобиват все по-голямо значение в САЩ и в чужбина като средство за запълване на „празнината“ между медицинската терапия и хирургията. В САЩ интрагастралният балон наскоро получи одобрение от FDA, отваряйки нови възможности за лечение на затлъстяването. Тези възможности обаче създават нови съображения. Кой ще се възползва най-много от тези процедури? Трябва ли ендолуминалните процедури да се извършват от бариатрични хирурзи в рамките на мултидисциплинарен бариатричен екип, или балони могат да се поставят от гастроентеролози в ендоскопския пакет без подкрепата на бариатричен екип? Какви са данните за рисковете, ползите, неуспеха при отслабване и възстановяването на теглото за тези нови процедури?

Оптималното управление на пациентите също се е променило с течение на времето [3, 4]. Пациенти с големи размери поставят предизвикателства пред дихателните пътища пред анестезиолога по време на интубация и поява. На пода и в рентгенологичния пакет свръхседацията може да се окаже смъртоносна за пациента с обструктивна сънна апнея. Анестезиологичните дружества са установили насоки за наблюдение на пациента с бариатрична хирургия. Докато в миналото пациентите често биха били наблюдавани за продължителен период в PACU или се оттеглят след бариатрични операции поради риск от усложнения на дихателните пътища, нараства производственият натиск, за да бъдат изписани пациентите по-рано. Как да осигурим безопасното управление и изписване на нашите пациенти? По същия начин минимизирането на вариациите в управлението и грижите за пациентите е отличителен белег на ефикасността и оптимизацията на резултатите. В центровете с голям обем, могат ли пътищата за клинична помощ да подобрят резултатите? Може ли базираната на доказателства медицина да помогне за ориентиране на практическите модели?

И накрая, дните на курса през уикенда за изучаване на лапароскопски стомашен байпас или просто „закачане на херпес зостер“ за практикуване вече не съществуват. Настоящият стандарт е целогодишната стипендия, при която обучаващите се узряват в способността си да извършват предоперативни оценки, интраоперативни техники и дългосрочно проследяване на бариатричния пациент. Тъй като видът и сложността на операциите се променят с течение на времето, също така трябва да се развиват критериите на Съвета за стипендии. Когато човек излезе от обучението, за да практикува, практикуването в акредитиран център за върхови постижения се превърна в норма. Акредитацията се е променила значително от 2004 г. насам [5]. Въпреки че някои гласуват, че акредитацията е скъпа и не гарантира качество, повечето вярват, че спазването на стандартите за акредитация насърчава по-добрите грижи за нашите пациенти. Като част от акредитацията центровете трябва да въвеждат данни в национален регистър. Остават въпроси за това как използваме тези данни за насърчаване на подобрени резултати от пациентите и подобряване на качеството.

Показанията и най-добрите практики за хирургия при затлъстяване се развиват бързо в ерата на лапароскопията, ендоскопията, мултидисциплинарните екипи, акредитацията на съоръженията и специалното обучение. Конференцията за целесъобразност през 2017 г. актуализира изявлението от 2004 г. въз основа на нови насоки от множество общества. Обобщената актуализация следва по-долу.

Нови показания за операция: ИТМ и диабет

На 5 години проследяване в сравнение с изходното ниво, хирургичната група демонстрира 57% подобрение, 39% без промяна и 4% влошаване на гликемичния контрол, оценено чрез процентна промяна в гликозилирания хемоглобин. Това беше значително в сравнение с медицинската група, където 13% демонстрираха подобрение, 71% без промяна и 16% влошаване на гликемичния контрол [8].

По-специално, това проучване също сравнява резултатите при пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) над и под 35 kg/m2. Пациенти с ИТМ Прегледи на публикации: 219