Член

Наблюдава се експлозия в броя на бариатричните хирургични процедури, извършени по целия свят. Смята се, че през 2005 г. броят на процедурите, извършени в Съединените щати, е бил над 10 пъти по-голям от броя на извършените през 1994 г., увеличение от приблизително 16 200 процедури на 171 000 и броят им все още нараства. Този буен растеж накара много наблюдатели да задават жизненоважни въпроси: Безопасна ли е бариатричната хирургия? Ефективен ли е? Достъпна ли е?

лечение

В миналото остарелите бариатрични процедури криеха неприемливо високи рискове. Загубата на тегло, свързана с процедурите, е съмнителна, а дългосрочните ползи за здравето са недоказани. Бариатричната хирургия е била използвана само в краен случай при пациенти, които са били значително изтощени от затлъстяването си. Нещата се промениха: избухна епидемия от затлъстяване, която продължава без контрол. Настоящите бариатрични процедури балансират по-разумно хирургичния риск и загубата на тегло. Лапароскопска бариатрична хирургия е възможна дори при много затлъстели пациенти, което прави рутинен престой от 1 до 2 дни. Понастоящем бариатричната хирургия се препоръчва от Националния здравен институт за пациенти със затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ, теглото в килограми, разделено на квадрата на височината в метри) от поне 40 и за пациенти със затлъстяване със сериозни заболявания съпътстващи медицински състояния и ИТМ най-малко 35. 1

В този брой на Вестник, Flum и колеги съобщават за констатациите от проучването за надлъжна оценка на бариатричната хирургия 1 (LABS-1) (ClinicalTrials.gov номер, NCT00433810) 2, проспективно многоцентрово наблюдателно проучване, което оценява 30-дневните нива на усложнения при 4776 пациенти, подложени на първична бариатрична хирургична хирургия процедури. Общата смъртност е била 0,3%, а 4,1% от пациентите са имали големи усложнения - проценти, подобни на тези, наблюдавани при други големи операции. Имаше повишен процент на усложнения при пациенти, които са имали анамнеза за тромботични разстройства, лош функционален статус или сънна апнея.

Трябва да се отбележи, че всички бариатрични хирурзи в това проучване са „сертифицирани от LABS“ като висококвалифицирани. Операциите се извършват в бариатрични центрове с голям обем. Следователно данните LAB-1 могат да представляват най-добрия сценарий, който може да не бъде широко възпроизводим. С увеличаването на броя на бариатричните операции обаче се повишава и качеството. Това се дължи отчасти на създаването на стипендии за бариатрична хирургия и публикуването на основани на факти стандарти за бариатрична помощ. Някои наблюдатели твърдят, че бариатричните резултати са сходни дори в центрове, които не са сертифицирани като „центрове за върхови постижения“ или голям обем, което предполага, че резултатите от LABS-1 обикновено са постижими. 3

Проучването LABS-1 също сравнява безопасността на три процедури: лапароскопския и отворен подход към стомашния байпас на Roux-en-Y (при който се създава малка стомашна торбичка, изолирана от останалия стомах и прикрепена към бримка от йеюнум) и лапароскопска регулируема стомашна лента (при която регулируема лента се увива около горната част на стомаха, създавайки малка торбичка, която се изпразва в останалия стомах през тесен изход). Тези три процедури представляват 90% от бариатричните процедури, извършвани в световен мащаб. 30-дневната композитна крайна точка - смърт, сериозни усложнения, повторна интервенция или продължителна хоспитализация - е настъпила при 1,0% от пациентите, подложени на лапароскопска регулируема стомашна лента, при 4,8% при лапароскопски стомашен байпас и при 7,8% при подложен на отворен стомашен байпас.

Въпреки че е изкушаващо да се избере „най-добрата“ бариатрична процедура, подобно заключение не може да се основава само на краткосрочните данни на LABS-1. Хирурзите страстно спорят коя процедура е за предпочитане. Някои силно предпочитат лапароскопско регулируемо стомашно свързване пред стомашния байпас, поради предимството на безопасността на първото и убеждението, че дългосрочните резултати от двете процедури са сходни. 4 Други се аргументират за стомашен байпас, тъй като вярват, че дългосрочните резултати са недостатъчни при пациенти, които се подлагат на лапароскопска регулируема стомашна лента и че има неприемливо висока нужда да се премахне лентата или да се премине към байпасна процедура. 5

По същия начин констатациите на LABS-1 не показват дали е за предпочитане лапароскопският или отвореният стомашен байпас. Въпреки че съставната крайна точка се наблюдава по-често при пациенти, които са претърпели отворен стомашен байпас, отколкото при тези, които са претърпели лапароскопски байпас, тази разлика е отрицана след корекция за неблагоприятни фактори, които преобладават при пациенти в групата с отворена процедура. Следователно, привържениците на двата вида стомашен байпас няма да бъдат преместени от резултатите на LABS-1 и ще сочат към данни, които подкрепят противоположните им възгледи. 6,7 До представянето на неоспорими данни, изборът на бариатрична процедура ще продължи да бъде продиктуван от медицинските фактори на отделните пациенти и от дълбоко вкоренените предпочитания както на хирурзите, така и на пациентите.

Въпреки че проучването LABS-1 разглежда краткосрочната безопасност, две знакови проучвания, които преди това бяха публикувани в Вестник разглеждане на дългосрочната ефикасност на бариатричната хирургия. Изследването на шведските затлъстели субекти (SOS) 8 проследява проспективно 2010 пациенти, подложени на бариатрична хирургия, и 2037 съвременни пациенти, получаващи конвенционално лечение на затлъстяване. След 10 до 15 години хирургичните пациенти имат намалено развитие и подобрено възстановяване от диабет и сърдечно-съдови рискови фактори и 23,7% намаление на смъртността в сравнение с контролните субекти. В ретроспективно кохортно проучване, включващо 7925 пациенти, претърпели стомашен байпас и съвпадащи контроли, Адамс и колеги 9 установяват, че смъртността е намалена с 40% при пациентите, подложени на стомашен байпас.

Въпреки че данните за безопасността и дългосрочната ефикасност на бариатричната хирургия са обнадеждаващи, финансовите последици от хирургичното лечение на затлъстяването също трябва да бъдат взети под внимание. Периоперативните разходи далеч надхвърлят всяко нехирургично лечение на затлъстяването, а разходите за опериране на милиони потенциално допустими затлъстели възрастни могат да преодолеят и без това финансово стресирана здравна система. Това, което прави операцията обещаваща, е, че намалява употребата на лекарства, амбулаторните посещения и хоспитализациите с течение на времето. Това в крайна сметка може да направи операцията по-евтина от сегашното, по-малко ефективно нехирургично лечение на затлъстяването. 10

В бъдеще трябва да определим как работи бариатричната хирургия за разработване на още по-малко инвазивни процедури. Например, първоначалната работа предполага, че освен ограничаване на приема на храна, някои бариатрични процедури могат да променят отделянето на пептид в червата по начин, който благоприятства разрешаването на диабета и подобрява загубата на тегло. 11 Може да се предвиди възпроизвеждане на тази пептидна среда без операция, чрез фармакологични интервенции.

В заключение е отрезвяващ фактът, че някои затлъстели млади хора могат да загубят до 20 години продължителност на живота, ако не намалят теглото си. 12 А цената за лечение на затлъстяването и свързаните с него състояния е плашеща. Човек трябва да се отнася към затлъстяването агресивно, макар и обмислено и с поглед към разработване на ефективна превенция и по-добри терапии, които в идеалния случай биха премахнали изобщо нуждата от операция. Но докато стигнем до този момент, тежестта на доказателствата показва, че бариатричната хирургия е безопасна, ефективна и достъпна.

Финансиране и оповестяване

Д-р Робинсън съобщава, че получава консултантски хонорари от Storz и служи като експерт по съдебни дела по отношение на стандартите за грижи в бариатричната хирургия.