Обобщение

Алкохолното чернодробно заболяване (ALD) се отнася до редица прогресивни чернодробни заболявания, причинени от хронична и прекомерна консумация на алкохол. Една трета от населението на САЩ консумира алкохол над препоръчаните нива, увеличавайки риска от ALD. Има три етапа на ALD, които могат или не могат да се появят последователно. Първият етап обикновено е асимптоматичен и включва развитието на (потенциално) обратим алкохолен мастен черен дроб. Продължаващата консумация на алкохол ще доведе до алкохолен хепатит, вторият етап, който често става хроничен. Клиничните находки на този етап включват жълтеница, умора и треска. В третия и последен етап пациентът развива алкохолна цироза. Историята на пациентите, нивата на трансаминазите и образните изследвания са от решаващо значение за диагностиката и показват различни модели на чернодробно увреждане. Безалкохолният стеатохепатит е диференциална диагноза и понастоящем се разглежда като важна причина за цироза. Лечението на ALD изисква пълно спиране на употребата на алкохол.

чернодробно

Епидемиология

  • Втора по честота причина за чернодробна цироза в САЩ
  • 28% от населението на САЩ надхвърля препоръчаните граници на консумация на алкохол.
  • Доживотно разпространение на злоупотребата с алкохол: 18%
  • ∼ 10–20% от тежките пиячи развиват цироза.

Референции: [1] [2] [3] [4]

Епидемиологичните данни се отнасят за САЩ, освен ако не е посочено друго.

Етиология

  • Алкохолизмът е много важна причина за хронични чернодробни заболявания.
  • Значителна консумация на алкохол
    • Мъже:> 210 g чист алкохол на седмица
    • Жени:> 140 g чист алкохол на седмица

Патофизиология

  • Чернодробното разграждане на етанол до ацетил-КоА от алкохолна дехидрогеназа води до излишък на NADH (вижте разграждането на етанол за повече подробности) → ↑ NADH стимулира образуването на глицерол 3-фосфат (G3P) от дихидроксиацетон фосфат (DHAP) → ↑ и в G3P, и в мастните киселини причиняват повишен синтез на триглицериди в черния дроб и придружаващо възпаление → стеатохепатит → хроничното възпаление води до чернодробна фиброза и склероза → портална хипертония и в крайна сметка цироза

Клинични характеристики

Етапите на ALD могат да се припокриват и не е задължително да се появяват последователно.

Алкохолен мастен черен дроб (обратим)

  • Предимно асимптоматични
  • Някои пациенти съобщават, че чувстват усещане за натиск в горната част на корема.
  • Хепатомегалия: мека консистенция
  • Регресира след спиране на консумацията на алкохол
  • Рядко се наблюдава остро обостряне с риск от чернодробна недостатъчност.

Алкохолен хепатит (обратим при леки случаи)

  • Развива се в резултат на постоянна, продължителна употреба на алкохол
  • Неспецифични симптоми: гадене, загуба на апетит, загуба на тегло, субфебрилна температура с тахикардия
  • Хепатомегалия с чернодробна нежност
  • Жълтеница
  • Симптоми на отнемане при зависими от алкохола индивиди
  • Ако настъпи портална хипертония, може да се развие спленомегалия, асцит и/или варикозно кървене.

Свързана с алкохола цироза (необратима)

  • Финален етап на ALD
  • Вижте „Клинични характеристики“ при цироза .

Диагностика

Историята на злоупотребата с алкохол, която корелира с типичните лабораторни и образни открития, е диагностика на алкохолно чернодробно заболяване.

Алкохолен мастен черен дроб

  • Лабораторни изследвания
    • AST (аспартат аминотрансфераза)> ALT (аланин аминотрансфераза) (и двете ↑ ALT и ↑ AST)
    • ↑ GGT
    • ↑ Серумен феритин
    • Макроцитна анемия [8]
    • ↑ CDT (трансферин с дефицит на въглехидрати)
      • Най-специфичният биомаркер на употребата на тежък алкохол, независимо от наличието на чернодробно заболяване
      • Нивата са повишени до 6 седмици след злоупотреба
  • Образност
    • Ултразвук
      • Лека хепатомегалия
      • Кръвоносните съдове не могат да бъдат визуализирани
      • ↑ Чернодробна ехогенност поради стеатоза: може да бъде фокусна или дифузна
    • КТ: ↓ отслабване на черния дроб

Образното и лабораторно изследване в случай на алкохолен мастен черен дроб ще покаже обрат на промените в рамките на един месец, ако пациентът се въздържа от алкохол!

Алкохолен хепатит

  • Лабораторни изследвания
    • Съотношение AST/ALT> 2
      • ↑ AST: обикновено ≤ 500 U/L
      • ALT: нормален или само леко повишен
    • ↑ Алкална фосфатаза (ALP)
    • ↑ GGT
    • Нарушена чернодробна функция
      • ↑ Билирубин
      • ↓ Серумен албумин
      • ↑ Протромбиново време
      • ↓ Холинестераза
    • Може да има макроцитна анемия, тромбоцитоза и абсолютна неутрофилна левкоцитоза.
    • ↑ Глутамат дехидрогеназа (GLDH)
    • ↑ Амоняк
  • Образност
    • Ултразвук
      • Прилича на алкохолен мастен черен дроб; обаче заболяването обикновено е дифузно
      • В допълнение към тези констатации: хепатомегалия и перипортален оток
    • КТ: ↓ отслабване на черния дроб

За да запомните, че AST> ALT при алкохолен хепатит, помислете за „Направете AST с алкохол !

Свързана с алкохола цироза

Литература: [9] [10]

Патология

  1. Алкохолен мастен черен дроб
    • Натрупване на липидни капчици в хепатоцитите с постепенна едноклетъчна некроза в лобулите
  2. Алкохолен хепатит
    • Мастен черен дроб с хидропично подуване и балонираща дегенерация на хепатоцити в рамките на лобулите
    • Увредените хепатоцити обикновено съдържат тела на Mallory (хиалининклюзионни тела, които съдържат кератинови нишки и изглеждат еозинофилни върху H & E петно)
    • Имунореакция: Неутрофилните гранулоцити инфилтрират чернодробната тъкан.
    • Фиброза: изразено излишно образуване на фиброзна колагенова съединителна тъкан с картина на "мрежа от пилешки тел" в перивенозните зони
      • Механична обструкция на жлъчните пътища → жлъчният канал се размножава в съединителната тъкан
  3. Свързана с алкохола цироза
    • Инфилтрация на лимфоцити
    • Масивно натрупване на мазнини в хепатоцитите
    • Образуване на фиброзни прегради и регенеративни възли
    • Периваскуларна склероза на централните вени (особено в ранния стадий)

Алкохолният мастен черен дроб и лекият алкохолен хепатит могат да бъдат обратими след спиране на приема на алкохол. Тежкият алкохолен хепатит и цироза обаче не са обратими!

Литература: [11] [12] [13] [14] [15]

Диференциални диагнози

Безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD) и неалкохолен стеатохепатит (NASH)

  • Описания:
    • NAFLD: неалкохолно натрупване на мазнини в чернодробните клетки
    • NASH: NAFLD с хронично възпаление и увреждане на чернодробните клетки
  • Епидемиология
    • Много разпространен
  • Етиология
    • Затлъстяване и/или диабет тип 2 (метаболитен синдром)
    • Лекарства (амиодарон, глюкокортикоиди, естроген, антиретровирусни лекарства)
    • Парентерално хранене, след резекция на тънките черва и други стомашно-чревни интервенции
  • Патология
    • Хепатоцелуларно натрупване на липиди, предимно макровезикуларно
    • Балонна дегенерация и некроза
    • Възпалителни инфилтрати, с разпръснати лимфоцити, неутрофили и клетки на Купфер
  • Патофизиология
    • ↑ Инсулинова резистентност
      • ↑ Периферна липолиза
      • ↑ Синтез на триглицериди
      • ↑ Чернодробно усвояване на мастни киселини
  • Клинично представяне
    • Често безсимптомно
    • Хепатомегалия
    • Може да прогресира до цироза
  • Диагностика
    • ↑ Трансаминази (AST/ALTratio)
      • Обръщането на съотношението AST/ALT към стойности> 1 може да означава прогресия към цироза.
    • Изключете други причини за хроничен хепатит (напр. Тежка употреба на алкохол, хепатит В, хепатит С, болест на Уилсън, автоимунен хепатит, хемохроматоза, дефицит на α1-антитрипсин)
  • Терапия
    • Загуба на тегло, оптимизиране на лечението на диабет
    • Прекратете отговорните лекарства
    • Проучванията показват, че урсодезоксихолевата киселина може да има противовъзпалителни и антиапоптотични ефекти в черния дроб и че витамин Е може да намали оксидативния стрес и да подобри нивата на аминотрансфераза при пациенти с NASH.
  • Усложнения: цироза, хепатоцелуларен карцином

NASH е диагноза за изключване! Други причини за хронично чернодробно заболяване трябва да бъдат изключени чрез лабораторни изследвания и/или биопсия.

Разграничение между алкохолна и безалкохолна мастна чернодробна болест може да се направи само въз основа на анамнезата на пациента!

Има повече A L T от AST (AST/ALT), ако L iver е инфилтриран с L ipids.

Литература: [16] [17]

Диференциалните диагнози, изброени тук, не са изчерпателни.

Лечение

  • Незабавно спиране на употребата на алкохол
  • В някои случаи глюкокортикоиди (напр. Преднизолон при тежко заболяване)

Усложнения

Декомпенсирана цироза

Характеризира се главно със съзвездие от клинични характеристики в резултат на намалена чернодробна функция:

Други увреждания на органи след хронична употреба на алкохол

  • Гастрит
  • Малабсорбция
  • Хроничен панкреатит
  • Синдром на Вернике-Корсаков
  • Вижте нарушение на употребата на алкохол .

Синдром на Zieve

  • Остра хемолитична анемия след прекомерна употреба на алкохол в продължение на няколко години, характеризираща се със следната триада:
    • Алкохолен хепатит
    • Жълтеница
    • Хиперлипидемия

Ние изброяваме най-важните усложнения. Изборът не е изчерпателен.