•  

Резюме

Заден план

Индуцираното от антипсихотици наддаване на тегло представлява основен нерешен клиничен проблем, който в крайна сметка може да бъде свързан с намаляване на продължителността на живота с 25 години. Наднорменото тегло е свързано с влошаване на мозъка, когнитивен спад и лошо качество на живот, фактори, които вече са компрометирани при пациенти с шизофрения с нормално тегло.

срещу

Тук ние очертаваме настоящите стратегии срещу индуцирано от антипсихотици наддаване на тегло и описваме периферните и мозъчните ефекти на чревния хормон глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1). Освен това ние отчитаме приликите в мозъчните промени между шизофренията и пациентите с наднормено тегло.

Дискусия

Настоящите интервенции срещу индуцирано от антипсихотици наддаване на тегло не улесняват значителна и трайна загуба на тегло. Аналозите на GLP-1, използвани при лечението на диабет тип 2, са свързани със значителна и продължителна загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло. Обсъждат се потенциалните ефекти от лечението на пациенти с шизофрения с индуцирано от антипсихотици наддаване на тегло с аналози на GLP-1.

Заключения

Предлагаме, че допълнителното лечение с аналози на GLP-1 може да представлява нов начин за лечение и предотвратяване на метаболитни и мозъчни дефицити при пациенти с шизофрения с повишено тегло, предизвикано от антипсихотици. Клиничните изследвания в подкрепа на тази идея са силно оправдани.

Заден план

Шизофренията е тежко и хетерогенно мозъчно заболяване с разпространение приблизително 0,5% сред световното население [1]. Антипсихотиците са крайъгълният камък при лечението на шизофрения. В същото време голяма част от излишната смъртност при пациенти с шизофрения може да се дължи на метаболитни странични ефекти, индуцирани от антипсихотици [2]. Преобладаването на наднорменото тегло (индекс на телесна маса (BMI) ≥25 kg/m 2) и затлъстяването (BMI ≥30 kg/m 2) е оценено на приблизително 60% сред пациентите с шизофрения [3] в сравнение с по-малко от 20 до 30% в общата популация [4–7]. Съответно, пациентите с шизофрения могат да загубят 25 или повече години продължителност на живота, като по-голямата част от този излишък при преждевременни смъртни случаи се дължи на сърдечно-съдови заболявания, свързани със затлъстяването, а не на самоубийство [2, 8].

Както генетичните, така и факторите на околната среда допринасят за това изразено съпътстващо заболяване между шизофрения и наднорменото тегло [9, 10]. Сред последните антипсихотичните лекарства и особено антипсихотиците от второ поколение (СГА) играят ключова роля [11, 12]. По-специално клозапинът и оланзапинът са свързани с прекомерно наддаване на тегло (до 2 кг на месец) [13, 14], но също така метаболизмът на глюкозата и липидите е засегнат в различна степен [15, 16]. Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD), която е общоизвестно усложнение на затлъстяването, може също да бъде възможен страничен ефект от антипсихотичното медикаментозно лечение и при пациенти с шизофрения е наблюдавано високо разпространение на NAFLD [16]. По този начин, в днешните клинични условия, оптималното антипсихотично лечение често е компрометирано поради индуцирано от антипсихотици наддаване на тегло и „дисметаболизъм“.

Затлъстяването се счита за най-важния рисков фактор за развитие на дислипидемия, диабет, сърдечно-съдови заболявания и в крайна сметка преждевременна смърт [17]. Също така, затлъстяването е свързано със заклеймяване и компрометирано качество на живот [18, 19]. Според Световната здравна организация, шизофренията е едно от седемте най-увреждащи заболявания, измерени в „години, преживени с увреждания“ сред 15 до 44-годишни, докато диабетът е номер 20 [20]. Съпътстващата заболеваемост между шизофрения и затлъстяване вероятно ще влоши допълнително качеството на живот и ще съкрати продължителността на живота. Освен това медицинските разходи за лица със затлъстяване (без психиатрична съпътстваща заболеваемост) са с 30% по-високи от тези на индивидите с нормално тегло [21]. Съответно инициативите за насърчаване на по-здравословно тегло също ще имат икономически ползи за здравето [22].

Следващият раздел започва с очертаване на настоящите стратегии срещу антипсихотично индуцирано наддаване на тегло и с описване както на периферни, така и на мозъчни ефекти на чревния хормон глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1). След това отчитаме приликите в мозъчните промени между шизофренията [23] и пациентите с наднормено тегло [24]. И накрая, предлагаме допълнителното лечение с аналог на GLP-1 да обещава като нов метод за лечение на метаболитни и церебрални дефицити при пациенти с шизофрения с повишено тегло, предизвикано от антипсихотици.

Дискусия

Текущи интервенции срещу повишено тегло, предизвикано от антипсихотици

За отбелязване е, че всички настоящи интервенции в най-добрия случай са неутрални спрямо теглото. Това е така, защото интервенцията за намаляване на теглото може да прикрие нетно повишаване на теглото (например отчетената загуба на тегло от 4 kg може да се основава на 2 kg увеличение на теглото в интервенционната група в сравнение с 6 kg увеличение на теглото в плацебо групата [28]). Абсолютната, контролирана с плацебо загуба на тегло е постигната само с помощта на интервенции, изискващи ресурси, включващи строги диети и интензивна физическа подготовка сред хоспитализирани пациенти [29] или по време на кратки периоди на лечение (≤12 седмици) [30].

В общата популация лечението на затлъстяването често включва комбинация от диета, упражнения, промяна на ежедневните режими и лекарства [31]. Понастоящем орлистат (инхибитор на липазата), сибутрамин (инхибитор на обратното поемане на серотонин-норепинефрин) и симпатомиметици са единствените одобрени лекарства с индикация за затлъстяване [32]. Бариатричната хирургия (например стомашна байпас) е единственият най-ефективен начин за постигане на трайна загуба на тегло. Тази намеса обаче не е без риск и следователно е показана само при избрани пациенти (например болестно затлъстяване (ИТМ ≥40 kg/m 2)) [33].

По този начин има неотложна нужда от по-добри стратегии за лечение, както и от по-задълбочено разбиране на физиологичните последици от наддаването на тегло и метаболитните странични ефекти, свързани с антипсихотичните лекарства. Една такава стратегия може да включва ефектите на наличните понастоящем аналози на GLP-1.

Физиология на GLP-1 и лечение на базата на GLP-1

GLP-1 е пептиден хормон на червата, синтезиран в ендокринни L клетки в чревната лигавица. GLP-1 се секретира в обращение след прием на храна. В панкреаса GLP-1 стимулира индуцираната от глюкоза секреция на инсулин (инкретинов хормон) и инхибира секрецията на глюкагон, като по този начин допринася значително за поддържане на глюкозната хомеостаза [34]. Активирането както на периферни GLP-1 рецептори, така и на GLP-1 рецептори в централната нервна система намалява апетита и приема на храна, като по този начин гарантира, че телесното тегло се намалява. В съответствие с тези наблюдения са разработени аналози на GLP-1 за лечение на диабет тип 2 (обикновено понижаване на HbA1c приблизително с 1%). Неотдавнашен мета-анализ на проучвания при пациенти със затлъстяване (със и без диабет тип 2) показа, че ≥20 седмици лечение с аналог на GLP-1 (в сравнение с други антидиабетни лекарства, включително метформин) предизвиква загуба на тегло от 3 kg [35 ]. Тъй като предишните антидиабетни стратегии за лечение обикновено са свързани с увеличаване на теглото, ефектът на намаляване на теглото на аналозите на GLP-1 може да бъде от жизненоважно значение при лечението на диабет тип 2.

Клинично степента на загуба на тегло изглежда положително корелира с дозата на аналога на GLP-1. Неотдавнашно двугодишно проспективно проучване (включително пациенти без диабет с изходен ИТМ ≥30, рандомизирани за лечение с GLP-1 аналогов лираглутид (2,4 до 3,0 mg веднъж дневно) или плацебо) съобщава за загуба на тегло от 7,8 kg (в сравнение с загуба на тегло от 2 кг в плацебо групата) [36]. Освен това, предклиничните проучвания показват, че аналогичното лечение с GLP-1 може да намали натрупването на липиди в черния дроб [37, 38].

Интересното е, че предклинично проучване показва, че индуцираното от оланзапин наддаване на тегло и метаболитните нарушения при плъхове се обръщат след лечение с GLP-1 аналогов лираглутид [39].

Аналози на GLP-1

Понастоящем шест различни аналога на GLP-1 са били обект на изпитвания: екзенатид (Eli Lilly), лираглутид (Novo Nordisk), албиглутид (GlaxoSmithKline), таспоглутид (Ipsen и Roche), ликсисенатид (Sanofi-Aventis) и LY2189265 (Eli Lil ). Само екзенатид и лираглутид са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата и Европейската агенция по лекарствата. Аналозите на GLP-1 имат индикация за диабет тип 2 в комбинация с метформин и/или сулфанилурея, когато лечението с тези лекарства е недостатъчно. Полагат се много академични и търговски усилия за разследване на възможността за разширяване на показанието до затлъстяване. Както екзенатид, така и лираглутид се прилагат подкожно. Екзенатид съществува в две формулировки: два пъти дневно (Byetta®) и веднъж седмично (Bydureon®, Eli Lilly and Company, Индианаполис, Индиана, САЩ). Лираглутид (Victoza®, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Дания) се прилага веднъж дневно.

Основните странични ефекти на екзенатид и лираглутид са леко до умерено гадене и повръщане. Тези нежелани реакции са зависими от дозата и намаляват с времето и не обясняват наблюдаваната загуба на тегло, свързана с аналоговото лечение с GLP-1 [40]. Честотата на свързаната с лечението хипогликемия е ниска (Европейска агенция по лекарствата).

Мозъчни ефекти на GLP-1

Освен ефектите на GLP-1 аналозите върху хипергликемията и затлъстяването (и евентуално върху отлагането на липиди в черния дроб), активирането на централните GLP-1 рецептори може да стимулира невронната пластичност и да предотврати апоптозата, като по този начин се предполага участието на GLP-1 в невропротекцията и ученето [41, 42]. Животински модел на болестта на Алцхаймер е използван, за да покаже, че GLP-1 аналоговият лираглутид предотвратява влошаване на паметта и увеличава както неврогенезата, така и синаптичната пластичност в хипокампуса [43, 44]. В модели на болестта на Паркинсон [45] и хореята на Хънтингтън [46] допаминергичните неврони са защитени и двигателните дефицити се подобряват, когато са изложени на аналоговия ексенатид на GLP-1.

Структурни мозъчни промени при шизофрения и наднормено тегло

Добре установено е, че шизофренията се характеризира със структурни мозъчни промени [47]. Още при първото представяне на симптомите може да се наблюдава намаляване на общия обем на мозъка и обема на хипокампуса, заедно с увеличен обем на вентрикулите [48, 49]. Нещо повече, обемите на допамин-чувствителните стриатални области изглежда намаляват преди започване на антипсихотично лечение [50]. Прогресивната церебрална загуба на обем, например разширени вентрикули, е свързана с по-негативни симптоми, когнитивен спад и по-тежък ход на заболяването [23]. Съвременните антипсихотични лекарства имат ограничен ефект върху тези размери на симптомите и интервенции с убедителни невротрофични свойства все още липсват при лечението на шизофрения [51].

Нарастващите данни показват, че наднорменото тегло е свързано и със структурни мозъчни промени и когнитивни дефицити [24]. Големите проучвания за структурно магнитно резонансно изследване на пациенти със затлъстяване показват както глобално намаляване на обема на сивото вещество (независимо от възрастта) [52], така и широко разпространени регионални структурни аномалии в области, свързани с когнитивни функции, контрол на импулсите и обработка на възнагражденията (например префронтална кора и стриатум) [53, 54]. Тези наблюдения се подкрепят от магнитно-резонансна спектроскопия и изследвания на компютърна томография с еднофотонно излъчване, предполагащи, че повишеният ИТМ е свързан както с невронални аномалии във фронталните области на мозъка [55, 56], така и с нарушена когнитивна функция [57]. При шизофрения намалената префронтална кръвна перфузия също изглежда свързана с по-негативни симптоми [58]. Освен сходства в промените в сивото вещество при шизофрения и затлъстяване, се съобщават и за съвпадащи аномалии на бялото вещество в corpus callosum и fronto-temporal tracts [59, 60].

Въпреки че мозъчните аномалии, свързани със затлъстяването, вече са налице при юноши [61], все още не е ясно дали структурните мозъчни аномалии предшестват разстройството, какъвто е случаят при шизофренията [62]. Доколкото ни е известно, загубата на тегло не е свързана с промени в обема на мозъка. В наличното проучване, посветено на този проблем, е оценен само глобалният обем на мозъка [63], като по този начин се дава възможност загубата на тегло все още да има регионален ефект върху мозъчния обем. Независимо от това, някои от когнитивните дефицити, свързани с повишен ИТМ (т.е. памет и внимание/изпълнително функциониране) могат да бъдат обърнати след умишлена загуба на тегло [64].

Функционални мозъчни промени при шизофрения и наднормено тегло

Функционалните проучвания за невроизображение допълнително установяват индикациите за споделен субстрат за шизофрения и затлъстяване. Например, ситостта изглежда се контролира от префронталната кора, която изпраща инхибиторни входове към лимбичните и паралимбичните области, като по този начин потиска глада [65]. Изследвания, използващи позитронно-емисионна томография, сравняват затлъстели, преди това затлъстели и слаби субекти и откриват ненормален мозъчен кръвен поток в инсулата и хипокампуса както при затлъстели, така и при затлъстели, но не и при слаби лица [65]. Това предполага, че при затлъстяването нарушенията в мрежата за ситост зависят по-скоро от „черта“, отколкото от „състояние“. Интересното е, че ненормалната хипокампално-префронтална свързаност изглежда присъства при шизофрения от първи епизод, но също така и при субекти с висок риск от развитие на шизофрения [66].

Съвсем наскоро също се предполага, че регионалните смущения в реакцията на системата за възнаграждение (например в вентралния стриатум) могат да обяснят прекомерния прием на храна, като по този начин увеличават риска от развитие на наднормено тегло [67]. Трябва да се отбележи, че нарушенията на възнагражденията стават все по-разпознати при пациенти с шизофрения, тъй като те изглежда дори предхождат започването на антипсихотично лечение [68].

Потенциални клинични последици от аналоговото лечение с GLP-1

Първо, насърчаващи и нарастващи доказателства подкрепят, че значителна и трайна загуба на тегло може да бъде получена чрез аналогово лечение с GLP-1 както при пациенти с наднормено тегло, така и при пациенти със затлъстяване без диабет. Едновременно с това се получава подобрен гликемичен контрол. Второ, изглежда, че съществува поразително припокриване между ключови патофизиологични находки при шизофрения и наднормено тегло/затлъстяване. Степента, до която това припокриване се обуславя от увеличаването на теглото, предизвикано от антипсихотични лекарства или е причинено от взаимодействия от споделени патофизиологични механизми, изисква изясняване. Споделеният субстрат между шизофрения и наднорменото тегло вероятно ще включва споделени генетични рискови фактори [13]. С промени в телесното тегло могат да влязат в действие и физиологични механизми [64, 69]. Като такова изследването на церебралните ефекти на аналозите на GLP-1 при пациенти с наднормено тегло/затлъстяване, както и при пациенти с шизофрения с повишено тегло, предизвикано от антипсихотици, ще помогне да се изясни това предложено припокриване между двете разстройства.

Очевиден път напред е започването на клинични проучвания, насочени към това дали аналоговото лечение с GLP-1 може да намали телесното тегло при пациенти с повишено тегло, предизвикано от антипсихотици. Всъщност понастоящем има проучване, изследващо дали аналогът на екзенатид на GLP-1 може да предизвика загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, лекувани с оланзапин [70]. Тъй като пациентите с шизофрения, които не са лекувани по-рано, са изложени на особено висок риск от развитие на метаболитни странични ефекти [71], решаването на въпроса дали аналоговото лечение с GLP-1 може да предотврати наддаването на тегло също е от значение. И накрая, индикациите за прокогнитивните и невротрофични ефекти на GLP-1 изискват допълнителни изследвания. Ако прогресивната загуба на мозък и когнитивния спад, свързани с шизофрения и наднормено тегло/затлъстяване, наистина могат да бъдат подобрени чрез лечение с GLP-1, това ще има големи последици за бъдещото лечение на шизофрения, но също и за лечението на затлъстяването. В психиатрията трябва да се даде особен приоритет на ефектите от ранното допълнително лечение с GLP-1, т.е. при пациенти с шизофрения от първи епизод.

Съвременните данни със сигурност носят конотацията на допълнително лечение с аналог на GLP-1 като потенциален „магически куршум“ за справяне с досега нерешени предизвикателства при шизофренията. Таблица 1 обобщава хипотетичните последици от лечението с GLP-1 при индуцирано от антипсихотици наддаване на тегло.

Заключения

Психиатрията е изправена пред голяма неудовлетворена нужда от справяне с тежките метаболитни странични ефекти, предизвикани от антипсихотици. Докато се чака разработването на антипсихотични лекарства с по-малко странични ефекти и по-убедителни невропротективни и прокогнитивни свойства, може да се постигне оптимизирано лечение на шизофрения чрез рационална комбинация от вече регистрирани лекарства, а именно аналози на GLP-1. Настоящите данни се сближават към допълнително лечение с аналози на GLP-1 като потенциално нов начин за профилактика и лечение на пациенти с шизофрения с повишено тегло, предизвикано от антипсихотици. Клиничните изследвания в подкрепа на тази идея са силно оправдани.