Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives License, която разрешава за нетърговска употреба, разпространение и възпроизвеждане на какъвто и да е цифров носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана и не е променена в никоя начин. За подробности, моля, вижте http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/

физиологичните

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Нейната минала медицинска история беше забележителна със стрес фрактура на фибулата и многократно постъпване в болница за депресия, а също така веднъж беше приета за суицидни идеи. Нещо повече, пациентът отрече каквото и да е употребяващо слабително или диуретично средство и когато я попитат за диетата си, тя заяви, че тя се състои от кисело мляко и малко плодове, без храна по време на обяд, докато е в училище. Ежедневните порции не надвишават общо 750 kcal/ден и ястията й никога не съдържат мазнини. Тя се определи като „дебела ... наднормено тегло“ и единственото й занимание беше да спортува. На въпрос за нейното тегло, тя заяви, „колкото повече килограми губя, толкова повече искам да отслабна.“ Тя отрече да е имала проблеми и обясни, че се дразни, че родителите, приятелите и учителите й са загрижени. Изглежда, че пациентът има много лош поглед върху ситуацията си и продължава да се възприема като здрава. Въпреки че е наясно, че е с поднормено тегло, аменорея и брадикардия, тя чувства, че не е необходимо да лежи в болница.

Социалната история разкрива, че пациентката живее с родителите си и двама по-големи братя и сестри. На въпрос каква е връзката й с нейните братя и сестри, пациентът отговори: „Никога не съм се чувствал близък с никого ...“ Пациентът е ученик от 12 клас и оказва значителен натиск от страна на родителите си да бъде студент A, и че те имат много големи очаквания за нея. В миналото е участвала в множество извънкласни дейности в училище; сега обаче тя е заета с целите си за упражнения и има малко време за други дейности. Английският е втори език за родителите на пациента и има многобройни проблеми в комуникацията. Имаше проблеми с отношенията родител-дете, очевидни веднага при представянето. Майката не е успяла да накара пациента да се храни у дома; в миналото обаче семейството не е желало многократно да приема болница. Фамилната анамнеза разкрива, че първи братовчед от страна на майката е бил диагностициран с анорексия, докато е бил тийнейджър.

Лабораторните стойности разкриват анемия, левкопения, хипогликемия и множество електролитни нарушения. Специфичното й тегло в урината е 1,005, което показва, че тя може да се е опитвала да натоварва вода преди да бъде доведена в спешното отделение от родителите си и че теглото й всъщност може да е по-ниско от измереното.

ФИЗИОЛОГИЧНИТЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОТ СТАРВАЦИЯТА

Доказано е, че честотата на разпространение на анорексия (AN) варира между 0 и 0,9%, със средна честота от 0,29% при млади жени, според критериите за диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства, четвърто издание (DSM-IV) (1–3). Критериите за DMS-IV за AN са както следва (3):

Отказ да се поддържа телесно тегло на или над минимално нормално тегло за възраст и ръст

Интензивен страх от напълняване или напълняване, макар и с поднормено тегло

Нарушение в начина, по който се изпитва телесното тегло или форма, неправомерно влияние на телесното тегло или форма върху самооценката или отричане на сериозността на настоящото ниско телесно тегло

При постменархеални жени, аменорея

Освен това има различни видове АН. Ограничаващият тип AN и преяждането/прочистването. Първият дефинира човек, който не е участвал редовно в преяждане или прочистване, като самоволно повръщане или злоупотреба с лаксативи, докато последният го прави (3).

Патогенезата на АН не може да бъде обяснена лесно, но комбинация от биологични, психологически и социални фактори най-вероятно допринася. Проблемите с начина на живот, като храненето и физическата активност, са от първостепенно значение и формират основата както за патогенезата, така и за проблемите с лечението. Идентифицираната и потенциална роля както на храненето, така и на физическата активност в патогенезата на този случай може лесно да се види при повечето пациенти, страдащи от нервна анорексия. Пациентът в този случай явно страда от анорексия и се характеризира с решителна диета, фобийно избягване на някои храни, които съдържат мазнини, всеобхватен страх от калории, мазнини и затлъстяване, както и с нарушен телесен образ и повишено желание за отслабнете повече. Пациентът страда от ограничаващия тип АН, който се характеризира с подчертано намаляване на калориите, обикновено до 400–700 ккал на ден, което често е придружено от компулсивни упражнения. Впоследствие пациентът страда от липсата на хранене и прекаленото физическо натоварване, тъй като тя започва да има многобройни симптоми като умора, слабост, синкоп и аменорея, които са пряко свързани с липсата на хранене и тежките навици на упражнения.

Юношеството е време на голям растеж и развитие и ролята, която играе храненето, не може да бъде по-подчертана. Спринтът на пубертетен растеж представлява приблизително 25% от ръста на възрастен, 50% от теглото на възрастен и основа за развитието на последваща репродуктивна способност (4). Хранителният прием по това време трябва да е подходящ, за да подпомогне този растеж. Храненето не само осигурява енергията за този растеж, но и правилния баланс на протеини, въглехидрати, мазнини, витамини и минерали. Стандартите за препоръчителна дневна доза (RDA) за адекватно хранене са разработени за възрастни, но не и за юноши. В допълнение, повечето от тези препоръки трябва да бъдат коригирани за специални условия като значителен скок на растежа, атлетично участие, голям стрес или хронично заболяване (5). Според един източник, калорийните нужди за юноши на възраст 15–18 години са 40 kcal/kg, като 55–60% са получени от въглехидрати и по-малко от 30% от мазнини (6). Неадекватното хранене и прекомерното упражняване през тези „възможни“ години могат да доведат до множество усложнения, както остри, така и хронични, както се наблюдава при нашия пациент (7).

Юношеството е критично време не само за формирането на костите, но и за формирането на всички системи от органи в тялото. През тези критични години се полага критична основа на клетъчната маса и броя на клетките, тъй като тялото е мозайка от хормони и физиологичната ос на растежа и развитието е на върха. Скелетната, гладка и сърдечна мускулна маса реагира на хормонални промени и започва да се развива напълно и да се разширява до зрялата си форма. Недоразвитието и загубата на тези системи води до слабост и всички сърдечни прояви на АН, както се наблюдават при нашия пациент, като умора, генерализирана слабост, синкоп, брадикардия и аритмии. Най-тревожно е нарастването и развитието на сърдечния мускул, тъй като сърдечната недостатъчност и аритмиите могат да доведат до тежки гладни състояния и да доведат до смърт. Смята се, че това се дължи на загубата на критична сърдечна мускулна маса и последващи аномалии в сърдечната проводимост чрез електролитни дисбаланси от лошо хранене (4).

Известно е също, че се наблюдават промени в когнитивното развитие. Пациентката ни е имала известни затруднения в училище, а също и в комуникацията с родителите и приятелите си. В краткосрочен план последиците от диета с недостиг на калории и хранителни вещества и прекомерно напрегнато и неуморно упражнение могат да доведат до прекомерен сън и лишаване от когнитивни и социални стимули, тъй като училището, социалните събития и приятелите се пренебрегват. Освен това в литературата е добре известно, че мозъкът губи както бяло, така и сиво вещество по време на тежка загуба на тегло по време на глад. Освен това възстановяването на теглото води до връщане на бялото вещество до преморбидни нива, но някои загуби на сиво вещество продължават (12). Тези дефицити може да не са клинично очевидни първоначално, но могат да бъдат свързани с дългосрочни ефекти върху когнитивното функциониране. Друг дългосрочен ефект е, че жените, които са имали АН, също имат по-високи нива на спонтанни аборти и по-ниско тегло при раждане на бебета, отколкото здравите жени (13).

Стандартизираните коефициенти на смъртност са повишени при пациенти с АН за всички причини за смърт, особено за самоубийство (14). Често се срещат и мисли за самоубийство. Смъртта от медицински причини се дължи предимно на глад или свързани с прочистване аритмии, както беше споменато по-горе. Известно е, че вероятността за възстановяване варира обратно в зависимост от тежестта на загуба на тегло и наличието на съпътстващи психиатрични разстройства, като депресия и личностни разстройства, които също са много чести при АН (15). Освен това психосоциалните фактори, като прехода на юношеството в зряла възраст, и приемането на физическите промени в пубертета, участието на връстници и автономията на възрастни са особено трудни при тийнейджърка, която страда от слабост, умора и раздразнителност, и симптомите на AN. Следователно, тези проблеми продължават вискозния цикъл на АН и допринасят за глад и прекомерно упражнение, тъй като пациентът е готов да „докаже“ своята идентичност, автономност и приемане от страна на връстниците, без страх и оценка на последствията.

МЕНИДЖМЪНТ НА ​​ПАЦИЕНТА С ANOREXIA NERVOSA

Лекарят трябва да получи подробна и подробна анамнеза и физикално състояние. Специален акцент трябва да се постави върху диетата и социалната история, както и миналата история, за да се очертаят нуждите на пациента и да се изследва въздействието, което храненето и физическата активност биха могли да имат върху симптомите и текущото състояние на пациента, както като нейния бъдещ растеж и развитие. Подробната диета и социалната история са от съществено значение за разкриването на истинската патогенеза. Освен това тежестта на състоянието на пациента и съответните проблеми също трябва да бъдат добре описани и да се изложи необходимостта от незабавно и разнообразно лечение и план за управление. В нашия случай пациентът трябва да бъде хоспитализиран, тъй като усложненията, свързани с недохранването и загубата на тегло на пациента, вероятно са животозастрашаващи. Лекарят може адекватно да изследва всички проблеми в клиничната обстановка чрез прогресивни интервюта и дискусии както с пациента, така и със семейството, както индивидуално, така и заедно. Трябва да се установи застъпническа роля и да се внимава да прекарвате времето си сам с пациента. Трябва да се създадат доверителни отношения както с пациента, така и със семейството му и трябва да се избягват вината и вината.

Лекарите трябва да разберат, че за справяне с пълните грижи на пациента с нервна анорексия ще е необходим многостранен и мултидисциплинарен подход. Трябва да се направят препоръки както от психиатър, така и от диетолог. Клиничният екип може да бъде много ефективен при справяне с въпросите на храненето и физическата активност, както и други биологични, психологически и социални проблеми, свързани със състоянието на пациента. Теглото трябва да се следи внимателно по време на приема на пациента, както и жизнените показатели и специфичното тегло на урината. Трябва да се правят и редовни физически прегледи, както и записване на приема на храна и калории.

Биологичните аспекти на лечението са насочени към ранно подобряване на физиологичното състояние на пациента. Те включват здравословна цел за тегло и обхват, която трябва да бъде определена от диетолог. Основната цел е да се спре по-нататъшната загуба на тегло и да се предотвратят рецидиви чрез установяване на силно структуриран модел на три хранения и една до три закуски на ден. Когато се определят калоричните нужди, трябва да се разработи индивидуален план за хранене. Диетологът, заедно с клиничния екип, могат ефективно: 1) да обучават пациента и семейството му относно нуждите от хранителни вещества; 2) разработете балансиран план за хранене с целеви калориен диапазон, за да постигнете изложените цели за тегло и диапазон; 3) оценява списанията за диети; и 4) предоставяне на обратна връзка (16).

Образованието играе важна роля в лечението на пациенти с нервна анорексия, тъй като много юноши с АН имат погрешни схващания относно това какво представлява „здравословно хранене (16)“. Може да се започне когнитивно-поведенческа терапия (CBT), за да се опита да се наруши, както и да се преструктурират строгите правила за хранене и ритуали, както и погрешни вярвания, които пациентът може да има. Многобройни проучвания показват, че CBT е значително по-ефективен от хранителното консултиране за подобряване на резултата и предотвратяване на рецидив при АН (17–19). В допълнение, пациентът може също така да бъде официално оценен за нарушения на настроението, като депресия и тревожност. Освен това условията на пациента могат да бъдат поставени в рамка за развитие, за да се приспособи програмата за лечение на пациента към неговото психосоциално развитие. Препращането към клиники за разстройство на храненето, като например в болница за болни деца, може да се направи и при изписване на пациента за проследяване.

И накрая, комуникацията със семейния лекар на пациента е от съществено значение. Като се свърже със семейния лекар по време на приемането на пациента, семейният лекар може да бъде информиран за ситуацията и състоянието на пациента. Трябва да се назначи последваща среща, като по този начин се помогне на семейния лекар да организира и организира по-нататъшни специализирани срещи за проследяване и да осигури приемственост на грижите.

ПЪРВИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ НА ANOREXIA NERVOSA

Първичната превенция може да се осъществи на много нива, от социални интервенции до отделни фокуси. Всяко посещение в лекарски кабинет трябва ефективно да се използва като възможност за ранно идентифициране на проблеми, както и консултиране на пациенти и родители относно хранителни разстройства в съответните възрастови групи. Предоставянето на повече възможности на пациента за задълбочени и интимни дискусии по въпроси като телесен образ и самочувствие, с по-всеобхватен фокус би било идеално. Освен това трябва да се осъзнае разстройствата и как да ги предотвратите, как да ги забележите рано и как да потърсите помощ. Освен това, използването на част от контролно посещение за запитване за училище, семейство, хранене и извънкласни дейности може да установи, че проблемите се развиват или да осигури възможност за обсъждане на проблемите на подрастващите. Дискусиите само с подрастващия и само с родителите могат да дадат представа за домашната и училищната среда. Освен това може да се направи и взаимодействие с училищни учители (20).

Ефективната комуникация също е от съществено значение при първичната профилактика. Ефективната комуникация между болниците за третична помощ, болниците за първична помощ и педиатрите в общността и семейните лекари е от съществено значение. Това важи особено за пациенти имигранти, които не знаят как функционира здравната система. Ефективната комуникация между йерархията на здравеопазването може да позволи на лекарите от първичната помощ да следят своите пациенти и да помогне за координирането и организирането на проследяването, като по този начин намалява вероятността от рецидиви и неблагоприятни резултати.

Освен това приятелите и членовете на семейството наблюдават ситуации, които се влошават, но не могат да продължат, тъй като не знаят какво да правят. Могат да бъдат установени линии за обществена информация, където хората могат да се обаждат анонимно, за да търсят подкрепа и съвет как да се справят със ситуации (20). Тези линии могат да бъдат установени чрез здравната система, социалните системи или да бъдат свързани с вече съществуващи „линии за помощ“.

Тези усилия за първична превенция трябва да бъдат насочени не само към юноши, но и към по-малки деца, тъй като настоящата литература описва, че корените за нарушено хранене са известни, че започват преди юношеството. Изследователите твърдят, че културните норми за привлекателност се придобиват от деца в много ранна възраст и че момичетата свързват слабостта с привлекателността много преди пубертета (22). Следователно всички възрастови групи ще бъдат насочени към първична профилактика, като на всеки етап от жизнения цикъл се предлага подходящо съдържание (23). Основният фокус на усилията за първична превенция обаче трябва първоначално да бъде насочен към 11–14-годишните, тъй като тази възрастова група е в юношеския преходен период, който включва пубертет, голямо влияние от страна на връстници, нови социални роли и значително когнитивно развитие и растеж.

Освен това, дори по-фокусираните усилия за първична превенция могат да бъдат насочени към групи с висок риск от АН и хранителни разстройства, като гимнастички, танцьори и други спортисти. Напоследък са описани многобройни дейности за първична профилактика на малки групи, включващи лекари. Те включват програми за балетно училище и програми в женските колежи. Нашият пациент беше много активен в лека атлетика преди да се разболее (20).

Лекарите трябва да се застъпват за лесно достъпни образователни програми и подкрепа за пациенти с хранителни разстройства. По-големият достъп до програми за лечение на хранителни разстройства ще улесни идентифицирането и лечението на лица с АН. В този случай новоимигрирало семейство в Канада, което говореше малко английски, с изключение на децата си, беше непознато за здравната система и какво тя може да предложи. Предоставянето на информация относно наличната подкрепа от общността, като групи след училище и здравни програми в кабинетите за първична грижа и клиниките в общността, които предлагат подкрепа, съвети и насоки за хранителни разстройства, е от решаващо значение за лекар. Информацията може да се предоставя в различни форми, като многоезични брошури и плакати, или чрез директни индивидуални дискусии при рутинни посещения с пациенти или родители. Опитен лекар, който може да насочи своите пациенти към тези обществени и здравни услуги, може да бъде от полза за пациентите.

Националните интервенции евентуално могат да включват законодателство срещу фалшиви и вредни продукти за контрол на теглото, контрол върху храните, които се сервират в училищата, и подобрения в достъпа до здравеопазване до хранителни и психологически консултации. Социалните промени включват опити за модифициране на културните норми по отношение на хранителното поведение и желания размер на тялото. Те включват трудни, но потенциално високи доходи за реформиране на диетичната индустрия и предизвикателство за промяна на рекламата и медиите, особено тези, насочени към млади жени. Такива промени започнаха да се извършват. Списание Hues е „национално списание за жени от всички култури, форми и начин на живот“, а списание Seventeen, насочено към младежите, увеличава отговорността си по отношение на стереотипните изображения на тялото. Многобройни лекари участват в техните публикации и са допринесли за промяна на образа и възгледа на идеалната жена (18). Програмите на ниво общност, които могат да бъдат интегрирани с училищната система, клиниките, местните медии и религиозните, младежките и родителските организации, могат да бъдат най-влиятелният начин на подкрепа и промяна и могат да предоставят възможност за създаване на синергичен ефект сред много различни нива и агенти на промяна (20)

И накрая, по-големият достъп до образователни и лечебни програми за хранителни разстройства за подрастващи и семейства ще улесни идентифицирането и лечението на нарушеното хранене рано, а също така ще предотврати рецидиви и животозастрашаващи последици при пациенти, които вече имат АН.