Загубата на тегло е основно лечение за остеоартрит, но може да бъде трудно да се повиши при пациентите. Разберете как двама клиницисти се справят с тази тема.

насърчаване

Д-р Jill Thistlethwaite, медицински съветник на NPS MedicineWise и лекар от Сидни, разбира, че помагането на пациентите да отслабнат е трудно.

Д-р Jill Thistlethwaite, NPS MedicineWise медицински съветник

‘Няма прости решения. Това отнема време и усилия и може да се почувствате разочароващо, когато някакви промени в теглото се появят бавно, което не е необичайно “, казва тя.

Колко необичайно е изследвано в скорошно проучване на вероятността от загуба на тегло при над 176 000 пациенти с първична помощ във Великобритания с индекс на телесна маса (ИТМ) от 30,0–34,9 kg/m 2. По време на максимално 9-годишно проследяване той установява, че годишната вероятност от 5% намаляване на теглото е 1 на 10 за жените; 1 на 12 за мъже. Както се очакваше, годишните шансове за достигане на нормално тегло (определено като ИТМ 18,5 до 24,9 kg/m 2) бяха дори по-лоши: 1 на 124 за жените; 1 на 210 за мъже. 1

В литературата липсват доказателства за намеса в начина на живот, постигаща значителна, трайна загуба на тегло в първичната медицинска помощ. 2,3 Но въпреки потенциално обезкуражаващите резултати, общопрактикуващите лекари като д-р Thistlethwaite продължават да продължават да играят важна роля, помагайки на пациентите да управляват теглото си. 4

Подходът на д-р Thistlethwaite включва недопускане на разочарование, което да й попречи да вижда възможности за подобряване на улесняването на отслабването.

Това може да бъде обезсърчително.

Но тогава трябва да си спомните колко по-обезсърчително и разочароващо е за пациента. Така че се фокусирате върху задачата. Учиш се от грешките си. Вие изграждате своите знания, както и уменията и ресурсите си и създавате партньорство с пациента.

Д-р Джил Тистлетуейт

В резултат на това д-р Thistlethwaite подобри своя подход към управлението на теглото на своите пациенти с течение на времето. ‘Когато бях по-малко опитен личен лекар, всичко беше черно-бяло. Просто бих казала на пациентите какво трябва да направят и да очаквам, че ще го направят “, казва тя.

‘Въпреки това, когато станах по-опитен, се научих да виждам хората като личности. В средата на 90-те години за мен стана ясно, че както при спазването на лекарства, само казването на пациента какво да прави, рядко е успешно в дългосрочен план. “

Този подход позволи на д-р Thistlethwaite да установи, че артрозата е възможност за нея да обсъжда и наблюдава загубата на тегло с пациентите си с течение на времето.

‘Развитието на ранен стадий на остеоартрит може да бъде стимул за подпомагане на пациентите с мотивацията, необходима за отслабване. Също така може да им помогне да бъдат по-приятни за упражнения, ако им предоставите актуализирано разбиране за артрозата, че това не е болест на „износване“ и че упражненията няма да причинят увреждане на ставата “, казва д-р Thistlethwaite.

„За пациенти с напреднал остеоартрит, които чакат операция за заместване на ставите, не е късно да подчертаем колко полезна е загубата на тегло“, казва тя.

‘Това са възможности за по-добро управление на теглото, които общопрактикуващите лекари биха могли да намерят за полезни в своята клинична практика.’

Изтеглете и отпечатайте

Медицински новини: Остеоартрит: възможност за насърчаване на загуба на тегло при пациенти

Дата на публикуване: 26 октомври 2017 г.

Загубата на тегло е основно лечение на остеоартрит

Наднорменото тегло или затлъстяването е най-важният рисков фактор за остеоартрит на коляното (ОА). 5 Хората с наднормено тегло са два пъти по-склонни да развият ОА на коляното в сравнение с хората, които не са със затлъстяване; рискът през целия живот е 20% в сравнение с 11%. 6

И загубата на тегло е висока сред възможностите за управление на ОА. Докато пероралните аналгетици имат само спомагателна роля (като например да позволяват упражнения и да поддържат физическата функция), 7 международни насоки препоръчват загубата на тегло като основно лечение. 8-10

Мета-анализ от 2007 г. на 4 рандомизирани контролирани проучвания установи, че намаляването на теглото от 6,1 kg (95% CI, 4,7 до 7,6 kg) намалява самоотчетената болка и увреждане с обединени размери на ефекта от 0,20 (95% CI, 0 до 0,39) и 0,23 (95% CI, 0,04 до 0,42) съответно. 11 Тези размери на ефекта са малки, но клинично значими и сравними със скромните размери на ефектите от НСПВС (без риск от вреди, свързани с наркотици). 5,12 Последващ RCT от 2013 г., който установи подобни резултати, добави сила към тези констатации. 13

Всички тези проучвания са проведени на ОА на коляното, което обаче затруднява обобщаването на резултатите в тазобедрената става. Въпреки че връзката между затлъстяването и ОА в тазобедрената става е по-слабо установена, насоките са ясни, че загубата на тегло се препоръчва за ОА като цяло поради свързаните с това общи ползи за здравето, особено при пациенти със съпътстващи хронични заболявания. 7,9,14

Това припокриване на управлението на ОА и други хронични заболявания, което д-р Thistlethwaite установява, дава възможност за подпомагане на пациентите да започнат със загуба на тегло.

Артрозата може да бъде по-добър мотиватор

Препоръката за отслабване не е единственото общо между хроничните заболявания като ОА, сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и диабет тип 2. 7,8,10,14 Повечето пациенти с ОА имат поне едно едновременно състояние; всъщност 51% имат ССЗ, а 14% имат диабет тип 2. 7,15 Вижте фигура 1 по-долу.

Фигура 1: Разпространение на други хронични състояния при хора с ОА в сравнение с хора без ОА, 2014–15

Д-р Thistlethwaite казва, че OA може да бъде по-добър мотиватор за отслабване от други хронични заболявания.

‘Например проблемът с диабет тип 2 - ако пациентът няма симптоми - е, че ползите от вторичната профилактика са в бъдеще. Това може да ги направи по-малко реални и в резултат на това да бъдат по-трудни за обяснение и по-малко мотивиращи за прилагане на промяна в начина на живот “, казва тя.

‘Но при артрозата можете да свържете симптомите с нещо непосредствено, което пациентите да могат да разберат или ползите, които могат да получат в рамките на кратък период от време. В резултат на това може да постигнете по-голям успех в постигането на загуба на тегло, като се фокусирате върху техните симптоми на ОА. “

Доцент Илана Акерман от катедрата по епидемиология и превантивна медицина на университета Монаш, която е опитен физиотерапевт, казва, че диагнозата ОА може да предложи възможност за подпомагане на пациентите при тяхното управление на теглото, което тя смята за „обучителен момент“ за здравословно поведение промяна.

Доцент Илана Акерман: Намаляването на болката може да бъде чудесен мотиватор.

„Ако ми кажете, че мога да получа лечение, което ще ми донесе осезаеми ползи след един месец или друго лечение, което ще помогне след 10 години, ще бъда по-склонен към краткосрочната полза“, казва доцент Акерман.

‘В клиничната практика знаем, че намаляването на болката може да бъде чудесен мотиватор за пациентите. Така може и подобрената функция, като обяснение на пациент, че функционалните подобрения след загуба на тегло могат да им позволят да отидат до магазините или да изпълнят важни семейни роли като грижа за внуците си “, казва тя.

Качественото изследване подчерта някои ключови мотиви сред хората с ОА по отношение на загубата на тегло. Проучване от 2017 г. включва интервюта с пациенти с ОА на коляното, хирургия преди и след ставите, които са отслабнали успешно. Те съобщиха, че наред с външния вид, как облеклото им се монтира и предотвратява операцията за смяна на коляното, подобряването на симптомите е ключова мотивация. 16.

Осигуряване на правилно разбиране на артрозата

Помагането на пациентите да разберат своята ОА чрез образование е друга възможност за улесняване на по-доброто управление на загубата на тегло, казва д-р Thistlethwaite.

Обучението на пациентите е най-добре описано като процес на обмен на информация. 9 „Споделяте информация с пациента за остеоартрит и той ви информира за себе си, като своите знания, нужди и предпочитания“, казва д-р Thistlethwaite.

На пациента трябва да се предостави информация за сегашното разбиране за ОА като многофакторно заболяване, засягащо цялата става - хрущял, кост, синовиум, мускули и връзки 7,9,17 - по начин, който е съобразен с тяхната здравна грамотност и индивидуални нужди.

Фигура 2: ОА е многофакторно заболяване, засягащо цялата става, а не само ставния хрущял. 18.

Тези фактори включват не само генетиката, пола и възрастта, но и модифицируеми фактори като нараняване, неравномерност на ставите и наднормено тегло - и всички те допринасят за предизвикване на ставна недостатъчност чрез механични и системни пътища. 7,17

„Все още е много често пациентите да вярват, че ОА е просто дегенеративно заболяване на„ износването “на хрущяла, което е неизбежна част от стареенето“, казва доцент Акерман.

„Отчасти това е така, защото това е, което ние като клиницисти казваме на нашите пациенти в продължение на много години, но с появата на нови доказателства трябва да преосмислим как обясняваме ОА на нашите пациенти, а също така трябва да преосмислим термини, които използваме за описание на състоянието, като „кост върху кост“ “, казва тя.

Добавянето към недоразумението са реномирани уебсайтове в Австралия и в чужбина, които все още не са актуализирали съдържанието си, за да отразят сегашното мислене.

Притеснението е, че когато пациентите мислят за ОА като болест на „износване“, тя може да действа като възпиращ фактор за упражнения и да останат физически активни.

‘Пациентите често вярват, че упражненията ще износят ставата по-бързо. Много от тях също имат болка по време на физическа активност, така че упражняването като лечение може да бъде противоинтуитивно “, казва д-р Thistlethwaite.

‘Можете да изследвате разбирането на пациента, като попитате„ Какво мислите, че е ОА? “ и ако имат недоразумение, предоставянето на точна информация за състоянието и за това какво могат да очакват да усетят по време и след тренировка може да им помогне да ги мотивират да участват в редовни упражнения “, казва тя.

Мазнини и липиди

По същото време, когато д-р Thistlethwaite се учи да се консултира със своите пациенти по нови начини в средата на 90-те години, изследователите на OA и затлъстяването започнаха да хвърлят нова светлина върху патологията на OA. 19,20

Те открили, че затлъстяването е повишен рисков фактор за ОА на ставите на ръцете. 17 Ясно е, че тъй като ръката не носи тежест, учените осъзнават, че е включен не само традиционният механичен път. Така те започнаха да търсят доказателства за системен път.

Фокусът се спря върху телесните мазнини. 21 Вместо да е инертно вещество, което ви топли и кара дрехите ви да се чувстват по-стегнати, има доказателства, че това е и активна тъкан, която отделя биохимикали, особено адипокини и цитокини като интерлевкин 6 (IL-6), които генерират ниско съдържание възпаление. 22.

Установено е, че дислипидемията е друг приносител на системен път за ОА. Липидите като триглицеридите имат провъзпалителни свойства и необичайно високите нива могат допълнително да влошат системното възпаление. 22.

Клиничните изследвания подкрепят горните констатации за патологията. Австралийско проспективно кохортно проучване установи за ОА на коляното и тазобедрената става, че не само ИТМ, но и мастната маса е свързана с 3-4 пъти риск от операция за заместване на ставите (при сравнение на четвърти и първи квартил). 23.

Фигура 3: Системни и механични пътища, водещи до OA 22
Възпроизведено с разрешение

Датски RCT на загуба на тегло за ОА на коляното установи, че всеки 1% намаляване на телесните мазнини е повече от 3 пъти по-мощно свързан с подобрения в болката, функцията и сковаността в сравнение с всеки 1% намаляване на телесното тегло (9,4% срещу 2,8% подобрение) . 24

Всъщност интересът към дислипидемия и ОА накара изследователите да проучат дали статините могат да предложат ползи за ОА. Кохортните проучвания вече са установили, че статините са свързани с намалена честота и прогресия на ОА. 25,26 Австралийски RCT сега проучва дали статините действително могат да обърнат прогресията на ОА на коляното. 27 Резултати се очакват в началото на 2018 г. 28

Въпреки целия интерес към системния път, обаче, механичният път, водещ до ОА, не трябва да бъде забравен. Вижда се ясно при пациенти, които губят тегло.

Д-р Thistlethwaite казва „Можете да обясните въздействието на пациента. Можете да попитате: „Правенето на тежки покупки прави ли ставите ви по-болезнени?“ След това можете да кажете: „Тогава си представете намаляването на болката при носенето на по-малко тегло върху тялото си.“

Обяснението на системния път зад ОА може също да помогне на пациентите, които искат това ниво на детайлност, като посочи, че отслабването може да намали възпалението чрез намаляване на мазнините и подобряване на липидите, казва тя.

Нека поговорим за теглото

Не само пациентите може да се нуждаят от помощ. Личните лекари и други здравни специалисти може също да се нуждаят от помощ за повдигане на чувствителния въпрос за теглото при пациентите поради недостатъчна увереност за управление на загубата на тегло и усещане за липса на ефикасност след многократни неуспешни усилия и резултати. 3,4

„Полезен подход е да се включи теглото като част от по-обща дискусия за здравето на пациента и индивидуален план за управление“, казва доцент Акерман.

„Можете например да уведомите пациента, че настоящите насоки постоянно препоръчват основните лечения за ОА да включват обучение на пациента, самоуправление и упражнения, както и загуба на тегло“, казва тя.

‘След това можете да попитате пациента за неговите мисли за загуба на тегло, включително предишни опити и стратегии, които може да са използвали, и да вземете дискусията от там.’

Каква е препоръчителната цел за отслабване за пациенти с ОА за намаляване на болката и подобряване на функцията?

Има доказателства, че подобряването на симптомите и функцията е пропорционално на процента на загуба на тегло. 7,31 Толкова ясно, колкото повече загуба на тегло, толкова по-добре. В резултат на това някои проучвания и експерти предполагат, че ≥ 10% от телесното тегло трябва да бъде препоръчителната цел. 13,30,32 Настоящите австралийски насоки са по-скромни, като се посочва, че разумна цел е> 5% намаляване на теглото. 7,8

Съвети за диета и упражнения

След като пациентът е мотивиран да отслабне, първостепенното управление обикновено е диета и упражнения. Но кой е по-добър?

Отговорът е, че са по-добре заедно. RCT от 2013 г. на 339 пациенти с ОА на коляното установява, че докато количеството загуба на тегло, постигнато само чрез упражнения, е 2 кг, а само за диета 9 кг, комбинираните диета и упражнения постигат загуба от близо 11 кг. 13

За щастие препоръките за това какво да ядете и пиете и какви упражнения да правите са тясно свързани между специфичните за ОА и общите насоки за отслабване. Те включват следния съвет.

  • здравословно хранене
  • намаляване на мазнините и захарта
  • ограничаване приема на сол
  • ядене на поне пет порции плодове и зеленчуци на ден
  • самоконтрол
  • изрични цели за отслабване и
  • мотивационно интервю. 33

Упражнение

Препоръката за физическа активност за отслабване - като се вземат предвид както специфичните за ОА, така и общите насоки за затлъстяване - е 150 до 300 минути аеробни упражнения с умерена интензивност всяка седмица. 14,33-35 Насоките на EULAR от 2013 г. предоставят по-конкретни съвети за това какви упражнения да се правят и как да се правят.

За по-възрастните хора, които не могат да направят тази сума поради хронични заболявания, те трябва да бъдат толкова физически активни, колкото им позволяват способностите. 35

Може също да бъде полезно да се разгледа упражнението като част от холистичен подход за управление на пациенти с мултиморбидност, включително ОА, което дава приоритет кое състояние да се лекува първо. 36

Подходящо упражнение може да се предприеме безопасно в различни условия като дома, фитнес, групов клас или под клинично наблюдение. 7

Доцент Акерман казва, че ако упражненията с тежести не са възможни поради болка, упражненията на водна основа могат да бъдат подходящи, в зависимост от съпътстващите медицински състояния. Когато се обмисля подходяща програма за упражнения за ОА, трябва да се потърси съвет от подходящо квалифициран здравен специалист, като физиотерапевт, който може да приспособи целенасочена програма за упражнения към индивидуалните изисквания и да модифицира и прогресира програмата при необходимост.

Австралийските насоки за ОА признават обаче, че пациентите често се нуждаят от допълнително насърчение за упражнения поради болки в ставите и усещане за нестабилност. 7

„Успокоявайте пациентите, че е вероятно някакъв дискомфорт в засегнатата става по време и/или след тренировка и това не показва прогресия на заболяването“, съветват те. 7

„Насърчавайте пациентите, използващи поддържащ и некатастрофичен език като„ нараняването не означава вреда “и„ възпалено, но безопасно “. За улесняване на упражненията може да се наложи локална или орална аналгезия. “ 7

Д-р Thistlethwaite установи, че тези принципи могат да бъдат изследвани с пациента, за да се разработи рецепта за упражнения, която отчита какво биха искали да правят. Всичко е част от това да виждаме пациента като личност и да разбираме нуждите и мотивациите му, за да направим управлението на теглото му по-ефективно, казва тя.