Субекти

Резюме

Ограничаването на хранителната сол е от съществено значение за управление на задържането на течности при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН). В това ретроспективно кохортно проучване ние изследвахме загуба на тегло от гледна точка на състоянието на течности при пациенти с ХБН по време на 7-дневен период на хоспитализация, докато консумираме диета с ниско съдържание на сол (5 g/ден). Сред 311 пациенти средната загуба на тегло (интерквартилен диапазон, максимум) е 0,7 (0,0–1,4, 4,7) кг на ден 4 и 1,0 (0,3–1,7, 5,9) кг на ден 7. Пациентите са класифицирани в квартили на базата на отделяне на болнична сол с урина (квартил [Q] 1, 1,2–5,7; Q2, 5,8–8,4; Q3, 8,5–11,3; Q4, 11,4–29,2 g/ден). Загубата на тегло е значително по-голяма през Q3 и Q4, отколкото през Q1. Индексът на телесна маса (ИТМ) и отделянето на сол в урината през първите 24 часа след приемането са независимо свързани с бързата загуба на тегло на Ден 4 чрез многовариатен логистичен регресионен анализ. В заключение, пациентите с ХБН с висок прием на сол или висок ИТМ показват бърза загуба на тегло в рамките на няколко дни след консумация на диета с ниско съдържание на сол. Диетичното ограничаване на солта е ефективно за намаляване на протеинурията при тези пациенти, но е необходимо дългосрочно наблюдение, за да се потвърдят трайните ефекти.

Въведение

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) може да причини задържане на течности, главно поради намалена гломерулна филтрация на натрий и активиране на ренин-ангиотензиновата система. Много пациенти със стадий 3–5 с ХБН имат задържане на течности, което може да доведе до по-висок сърдечно-съдов риск по няколко пътища 1,2,3,4. Първо, задържането на течности е свързано с хипертония при пациенти с ХБН и чувствителността на кръвното налягане към солта се увеличава с намаляване на бъбречната функция 5. Хипертонията, свързана със задържане на течности при пациенти с ХБН, често изисква множество лекарства 6. Второ, задържането на течности причинява ендотелен оксидативен стрес и освобождаване на възпалителни медиатори, за които е доказано, че повишават сърдечно-съдовия риск 7. За да се контролира задържането на течности, ограничението на солта е от съществено значение. Следователно Японското общество по нефрология препоръчва ограничаване на приема на сол до 8, докато насоките за бъбречни заболявания, подобряващи глобалните резултати (KDIGO) препоръчват 9 .

В клинични условия пациентите с ХБН с очевидно задържане на течности често изпитват бърза загуба на тегло в рамките на няколко дни след консумация на диета с ниско съдържание на сол по време на хоспитализация. Смята се, че това намаляване на телесното тегло се дължи на намаленото задържане на течности. През 50-те години, Щраус и др. съобщава, че когато приемът на сол е бил рязко променен при здрави индивиди, са били необходими 3-4 дни, докато се постигне ново стабилно състояние, в което екскрецията на натрий в бъбреците съответства на приема и по този начин отрицателният баланс на сол допринася за загуба на тегло 10,11,12. Някои клинични проучвания съобщават за загуба на тегло в рамките на няколко седмици след диетично ограничаване на солта 13,14,15,16, докато други не наблюдават значителна загуба на тегло с по-дълъг период на наблюдение 17,18. Понастоящем обаче е налична ограничена информация за загуба на тегло веднага след диетично ограничаване на солта при пациенти с ХБН.

Следователно, ние изследвахме краткосрочните ефекти на ограничаването на хранителната сол върху загубата на тегло от гледна точка на състоянието на течности при пациенти с ХБН. Извършихме също многовариатен логистичен регресионен анализ, за ​​да идентифицираме факторите, свързани с бързата загуба на тегло в отговор на диетичното ограничение на солта.

Резултати

Характеристики на участника

По време на периода на изследване 461 пациент е оценен за допустимост. От тях изключихме 115 пациенти, при които липсват данни за телесно тегло по време на хоспитализация, 30 пациенти липсват данни за 24-часова екскреция на сол с урината и 5 пациенти липсват данни за 24-часова протеинурия преди или по време на хоспитализация. В резултат на това в проучването са включени 311 пациенти. Клиничните характеристики на участниците в проучването са изброени в таблица 1. Средната възраст е 69 години, 74,3% са мъже, 47,9% са с диабет, а средната прогнозна скорост на гломерулна филтрация (eGFR) е 31,0 ml/min на 1,73 m 2. Средната предболнична 24-часова протеинурия е била 0,50 g/ден.

Загуба на тегло след прием

Пациентите са били класифицирани по квартили въз основа на отделянето на урина с урина с урина (квартил [Q] 1, 1,2–5,7; Q2, 5,8–8,4; Q3, 8,5–11,3; и Q4, 11,4–29,2 g/ден). Загубата на тегло след прием е значително по-голяма при групите с висока екскреция на соли в урината (Q3 и Q4), отколкото в Q1 чрез еднопосочен дисперсионен анализ (ANOVA) с post-hoc тестове на Чеки с честно значима разлика (HSD) (P = 0,012 и 0,015 съответно; Фиг. 1). Загубата на тегло на ден 4 и ден 7 от квартилите на доболничната екскреция на урина с сол е показана в Таблица 2. Сред всички субекти средната загуба на тегло (интерквартилен диапазон, максимум) е 0,7 (0,0–1,4, 4,7) kg на ден 4 и 1,0 (0,3–1,7, 5,9) кг на ден 7. Загубата на тегло на ден 4 е значително по-голяма при групите с висока екскреция на сол в урината (Q3 и Q4), отколкото в Q1 от теста за многократно сравнение на Dunnett (P = 0,018 и 0,004, съответно).

тегло

Загуба на тегло след прием чрез квартили на доболнична екскреция на уринарна сол. Загубата на тегло е значително по-голяма при групите с висока пикочна сол (Q3 и Q4), отколкото през Q1 (P = 0,012 и 0,015, съответно). Съкращения: Q, квартил.

Екскреция на сол в урината и серумни нива на натрий след прием

24-часовата екскреция на сол с урина във всички квартили значително намалява в рамките на 48 часа след приема (фиг. 2а). Екскрецията на сол в урината преди и през първия и втория 24 часа след приема е показана на фиг. 2б. При консумация на ястия с ниско съдържание на сол (5 g/ден), отделянето на сол в урината във всички квартили става по-малко от 6 g/ден след приема. Въпреки това, 34,1% от пациентите в Q4 все още са имали отделяне на сол с урина 6 g/ден или повече през вторите 24 часа след приема, докато само 4,2% през Q1 са имали (Таблица 3).

Промени в 24-часовата екскреция на сол с урината след приемане чрез квартили на доболничната екскреция на урина. (а) 24-часовата екскреция на сол с урина във всички квартили значително намалява в рамките на 48 часа след приема. (б) Екскрецията на сол в урината във всички квартили намалява до по-малко от 6 g/ден след приема. Пунктираната линия показва отделянето на сол в урината от 6 g/ден. Съкращения: Q, квартил.

Въпреки че серумните нива на натрий намаляват значително по време на хоспитализация, те остават в нормалните граници за почти всички участници (Таблица 4). Разликата в серумните нива на натрий между Ден 2 и Ден 6 не е значителна през Q2 до Q4 в сравнение с тази през Q1.

Фактори, свързани с бързата загуба на тегло

За да изследваме фактори, свързани със загуба на тегло от 1 kg или повече на ден 4, проведохме многовариатен логистичен регресионен анализ (Таблица 5). В Модел 1, който беше коригиран за възрастта и пола, индексът на телесна маса (ИТМ) и отделянето на сол с урината през първите 24 часа бяха независимо свързани с бърза загуба на тегло (коригирано съотношение на шансовете [OR], 1.11; 95% доверителен интервал [CI ], 1,05–1,18 и коригирано ИЛИ, 1,15; 95% CI, съответно 1,05–1,26). Тези фактори остават значими дори след коригиране на други фактори: използване на диуретици, диабет, протеинурия преди прием, 24-часово систолично кръвно налягане, серумен албумин и серумен креатинин (Модел 2 и Модел 3).

Намалява протеинурията след прием

Намаленията на протеинурия след прием, които бяха вторичен резултат, бяха сравнени сред квартилите, използвайки Q1 като референтна група. Протеинурията намалява след прием значително през Q2 до Q4 в сравнение с Q1 (фиг. 3).

Намалява протеинурията след приемане чрез квартили на доболничната екскреция на уринарна сол. Протеинурията значително намалява след приемане през Q2 до Q4 в сравнение с Q1 и продължава да намалява в групите с по-висока екскреция на сол в урината. Съкращения: Q, квартил.

Екскреция на сол в урината и протеинурия след изписване

И накрая, промените в 24-часовата екскреция на сол в урината и протеинурията след изписване бяха изследвани при подгрупа от 263 пациенти с 24-часови проби от урина след изписване. Екскрецията на сол в урината през вторите 24 часа след приема и 3 месеца след изписването е показана на допълнителна фигура S1. Във всички квартили само 20,2% показват екскреция на сол в урината от 6 g/ден или повече през вторите 24 часа, но този процент се увеличава до 58,6% на 3 месеца след изписването (допълнителна таблица S1). Увеличенията на протеинурията след изписването са значително по-високи при пациенти с отделяне на сол с урина от 6 g/ден или повече на 3 месеца след изписването (допълнителна фигура S2).

Дискусия

Първо, много пациенти с ХБН проявяват бърза загуба на тегло в рамките на няколко дни след консумация на диета с ниско съдържание на сол по време на хоспитализация. Окачени и др. съобщава, че 52% от пациентите с стадий 3-5 на ХБН имат задържане на течности, оценено чрез анализ на биоелектричния импеданс (BIA) 1. Задържането на течности е основна причина за хипертония при пациенти с ХБН и почти всички пациенти с ХБН имат хипертония в началото на диализата. Предишно проучване на пациенти с ХБН преди диализа със среден eGFR от 14,5 ml/min на 1,73 m 2 съобщава, че разпространението на хипертонията е 95% 23. Освен това неконтролираното 24-часово кръвно налягане е рисков фактор както за краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD), така и за сърдечно-съдови заболявания 24. Не оценихме промените в състоянието на телесните течности с ограничаване на хранителната сол чрез специфични методи като BIA, но тъй като забележителна загуба на тегло настъпи в рамките на няколко дни след приемането, загубата на тегло вероятно отразява намалено задържане на течности повече от намаляване на мускулната или мастната маса. Значително намаляване на серумните нива на натрий по време на хоспитализация, макар и клинично незначително, предполага, че е настъпило намаляване на обема на течността.

Второ, загубата на тегло с диетично ограничаване на солта може да бъде по-голяма при пациенти с ХБН с по-висок прием на сол или по-висок ИТМ. Тъй като приблизително 90% от погълнатата сол се екскретира с урината 25,26, полезно е да се измери отделянето на сол в урината, за да се изчисли дневният прием на сол 27. В това проучване отделянето на сол с урината през първите 24 часа след приемането е независимо свързано с бърза загуба на тегло веднага след ограничаване на хранителната сол. Оценката на отделянето на сол в урината през първите 24 часа след приема може да предскаже пациенти, които е вероятно да отслабнат поради рязкото ограничаване на хранителната сол. В допълнение, BMI също е независимо свързано с бърза загуба на тегло поради ограничаване на хранителната сол в това проучване. Пациентите с абдоминално затлъстяване имат повишена скорост на тубулна реабсорбция на натрий 28. Освен това се съобщава, че по-високият ИТМ е свързан със задържане на течности по време на висок прием на сол при 78 здрави индивиди 29. Следователно, при лечението на пациенти с ХБН, приети в болницата, можем да прогнозираме бърза загуба на тегло в рамките на няколко дни въз основа на висока екскреция на сол в урината или висок ИТМ.

Трето, протеинурията може да бъде намалена чрез диетично ограничаване на солта при пациенти с ХБН с висок прием на сол. При 95 здрави нормотензивни субекта ограничението на хранителната сол намалява отделянето на албумин в урината до нормалните граници, независимо от кръвното налягане 30. Същият резултат е докладван и за 34 пациенти с ХБН със средна изходна протеинурия от 3,8 g/ден 13. Протеинурията е независим рисков фактор за ESRD 31 или обща смъртност и сърдечно-съдова смъртност 32. Ограничаването на хранителната сол не само намалява кръвното налягане (BP), но също така подобрява антипротеинуричния отговор на инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система 33,34,35. Освен това, диетичното ограничаване на солта подобрява артериалната скованост и диастолната функция на лявата камера 2,4. Поради това е важно да се препоръча диетично ограничаване на солта за пациенти с ХБН с висок прием на сол. Необходими са дългосрочни проспективни проучвания, за да се изясни дали продължаването на диетичното ограничаване на солта води до трайно намаляване на протеинурията.

В заключение, пациентите с ХБН с висок прием на сол или висок ИТМ показват бърза загуба на тегло в рамките на няколко дни след консумация на диета с ниско съдържание на сол по време на хоспитализация. Диетичното ограничаване на солта е ефективно за намаляване на протеинурията при тези пациенти, но е необходимо дългосрочно наблюдение, за да се потвърдят трайните ефекти.

Методи

Дизайн на проучването и участници

В това ретроспективно кохортно проучване ние изследвахме загуба на тегло при пациенти с ХБН по време на 7-дневен период на хоспитализация, докато консумираме диета с ниско съдържание на сол и изяснени фактори, свързани с бързата загуба на тегло. Идентифицирахме последователни пациенти, които участваха в болнична образователна програма за ХБН между януари 2012 г. и декември 2014 г. в Общинския медицински център Omihachiman, обща болница за третична помощ в Япония. Изключихме пациенти, на които липсват данни за телесно тегло по време на хоспитализация или 24-часови проби от урина преди или по време на хоспитализация. Пациенти със заболявания, неподходящи за диетично ограничаване на солта, като загуба на сол нефропатия или анорексия, също бяха изключени. Програмата за обучение се състоеше от мултидисциплинарно обучение на пациентите и сърдечно-съдова оценка на пациентите (допълнителна фигура S3). По време на 7-дневния период на хоспитализация сервирахме храна с ниско съдържание на сол (5 g/ден) и протеини (0,6–1,0 g/kg/ден × идеално телесно тегло въз основа на отделни стадии на ХБН), в съответствие с указанията на японците Общество по нефрология. Пациентите имаха право да стоят навън от ден 4 до ден 5, за да потвърдят спазването на хранителната терапия.

Това проучване е одобрено от Комитета по етика за изследване на човека към Общинския медицински център Омихачиман и е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки. Изискването за информирано съгласие беше отменено поради ретроспективния дизайн. Записите/информацията за пациентите бяха анонимизирани и де-идентифицирани преди анализ.

Резултати и последващи действия

Основният резултат е загуба на тегло след прием. Телесното тегло се измерва непосредствено след приема и всяка сутрин от Ден 2 до Ден 7. Загубата на тегло (кг) се изчислява като разлика между телесното тегло на всеки ден от Ден 2 до Ден 7 и тази при прием.

Вторичните резултати включват промени в 24-часовата екскреция на сол в урината и протеинурия след прием. Двадесет и четиричасово събиране на урина беше проведено при амбулаторно посещение преди постъпване и през първия и втория 24 часа след приема (допълнителна фигура S3). Оценихме 24-часовата екскреция на сол с урината преди прием и през първия и втория 24 часа след приема. 24-часовата екскреция на сол с урина (g/ден) се изчислява като 24-часовата екскреция на натрий в урината (mEq/ден), разделена на 17. Измервахме нивата на серумния натрий на ден 2 и ден 6. Намаленията на протеинурия бяха изчислени като разлика в стойностите между преди прием и през вторите 24 часа след приема.

В допълнение, 24-часовата екскреция на сол в урината и протеинурията след изписването са оценени при подгрупа пациенти, които са имали 24-часови проби от урина 3 месеца след изписването. Увеличенията на протеинурията са изчислени между вторите 24 часа след приема и 3 месеца след изписването.

Изходна оценка

Изходните характеристики на пациентите бяха извлечени от електронните медицински досиета, както следва: възраст, пол, анамнеза за диабет и употреба на диуретици. ИТМ се изчислява като телесно тегло (kg), разделено на височината на квадрат (m 2). Събрахме изходни кръвни проби и измерихме серумен креатинин, серумен албумин и хемоглобин на Ден 2. Използвахме следната формула за японски пациенти с ХБН за изчисляване на eGFR по пол: eGFR (ml/min на 1,73 m 2) = 194 × серумен креатинин −1,094 × възраст −0,287 (× 0,739 при жени) 39. Пациентите носеха 24-часов амбулаторен монитор за АН (FB-270; Fukuda Denshi Co., Ltd., Токио, Япония) от ден 1 до ден 2. Амбулаторните стойности на АН се записваха на всеки 30 минути от 6:00 до 10:00 вечерта и на всеки 60 минути от 22:00 ч. до 6:00 сутринта, а средната стойност се изчислява като 24-часовата систолна и диастолична АН.

Статистически анализ

Данните са показани като числа (процент) за категорични променливи и медиана (интерквартилен диапазон) за непрекъснати променливи. Пациентите са класифицирани по квартили въз основа на отделянето на урина с урина в урината. Загубата на тегло след прием е сравнена между групите чрез еднопосочен ANOVA с post-hoc тестове за HSD на Tukey. Сравнихме загубата на тегло сред групите на Ден 4 и Ден 7 чрез тест за множество сравнения на Дънет, използвайки най-малкия квартил като референтна група. Сравнихме отделянето на сол в урината преди и след приемането във всяка група и оценихме дела на пациентите с екскреция на сол в урината от 6 g/ден или повече през първия и втория 24 часа след приема. Сравнихме серумните нива на натрий на Ден 2 и Ден 6, като използвахме теста на Wilcoxon с ранг. Сравнихме разликата в серумните нива на натрий между Ден 2 и Ден 6 чрез тест за множество сравнения на Дънет, като използвахме най-малкия квартил като референтна група.

Проведохме многовариатен логистичен регресионен анализ, за ​​да изясним ефектите от ИТМ и отделянето на сол в урината върху загубата на тегло в отговор на диетичното ограничение на солта. За да се минимизират ефектите от промените в мускулната и мастната маса и за по-точна оценка на промените в състоянието на течности, ние анализирахме загуба на тегло от 1 kg или повече на ден 4. Ние също така разгледахме субектите, които са останали през нощта от ден 4 до Ден 5. Използвахме три логистични регресионни модела, защото моделът трябва да бъде оценен чрез няколко комбинации от объркващи елементи за анализ на чувствителността. Модел 1 е коригиран за възрастта и пола, а Модел 2 е коригиран за променливи в Модел 1 плюс диуретик, диабет и протеинурия преди приемане. Модел 3 е коригиран за променливи в Модел 2 плюс 24-часово систолично кръвно налягане, серумен албумин и серумен креатинин. Резултатите са изразени като OR или неговия 95% CI.

Сравнихме намаленията на протеинурия след прием между квартилите на доболничната екскреция на урина с урина чрез тест за многократно сравнение на Dunnett, като използвахме най-малкия квартил като референтна група.

При пациенти с 24-часови проби от урина 3 месеца след изписването, ние сравнихме 24-часовата екскреция на сол в урината преди и след изписването във всяка група и оценихме дела на пациентите с екскреция на сол в урината от 6 g/ден или повече през втората 24 часа след приема и на 3 месеца след изписването. Сравнихме увеличенията на протеинурия след изписване между пациенти с екскреция на сол в урината 6 g/ден или повече и тези с по-малко от 6 g/ден на 3 месеца след изписването чрез теста на Mann-Whitney.

Разликите се считаха за значими, когато са двустранни P-стойността е по-малка от 0,05. Статистическите анализи бяха извършени с помощта на JMP софтуер, версия 13 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

Наличност на данни

Наборите от данни, генерирани и анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.