Г-н Г. е 79-годишен мъж с известна алкохолна чернодробна цироза и асцит в краен стадий. Женен е и има 3 възрастни деца.

постоянен катетър

Г-н G. представи за остри грижи преди 3 седмици напрегнат асцит, който се управлява с голям обем парацентеза (LVP) от приблизително 4 L. Той беше изписан у дома със 100 mg/d спиронолактон и 40 mg/d фуроземид, за да бъде приема се през устата. На г-н G. беше дадено и предписание за 0,5 mg хидроморфон, който да се приема през устата на всеки 4 часа, ако е необходимо при болка.

Днес го виждат у дома поради бърз спад на функциите и ескалация на симптомите. Г-н Г. приема 0,5 mg хидроморфон през устата 1 до 2 пъти на ден, за да помогне за контролиране на симптомите на нарастваща коремна болка и диспнея. Общият му апетит е намалял и това е притеснително за семейството му. Г-н Г. описва ранното ситост и постоянното гадене, но не повръща. Последното му изхождане беше преди 3 дни.

При преглед г-н Г. се ориентира към времето и мястото. Той е афебрилен и измерването на жизнените му показатели разкрива кръвно налягане от 110/60 mm Hg, сърдечна честота от 110 удара/мин, дихателна честота от 22 вдишвания/минута и насищане с кислород от 97% в стайния въздух. Констатациите от неговия кардиопулмонален преглед са незабележителни. Коремът му е подчертано разтегнат, без болка при палпация или отскачаща чувствителност и тестването за променяща се тъпота разкрива положителни резултати от изместване на течностите. Той също има умерен двустранен периферен оток.

Целите и насоките на грижите се обсъждат с г-н Г., докато съпругата и децата му присъстват. Членовете на семейството на г-н Г. изразяват, че не са очаквали толкова бърз спад само след няколко седмици след неговата парацентеза. Г-н Г. обяснява, че контролът на симптомите и поддържането на комфорт у дома са от първостепенно значение за него.

Цирозата се характеризира с дифузна фиброза на чернодробния паренхим, водеща до структурно анормални чернодробни възли. В Северна Америка цирозата се превърна в осмата причина за смърт, 1 с алкохолно чернодробно заболяване, хепатит С и безалкохолна мастна чернодробна болест като 3 основни причини. 2

Естествената история на циротично чернодробно заболяване прогресира от компенсирана до декомпенсирана фаза. Асцитът е основното усложнение на цирозата 3, а средният период от време за нейното развитие е приблизително 10 години. 4, 5 Асцитът е ориентир в прогресията във декомпенсирана фаза на цироза и е свързан с лоша прогноза и качество на живот; смъртността се оценява на 50% за 2 години. 6

Определение, характеристики и разследване

Асцитът се определя като наличие на прекомерна течност в перитонеалната кухина. Фундаментални за образуването на асцит при цироза са порталната хипертония, която причинява спланхнична вазодилатация и активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, което допълнително води до задържане на натрий в бъбреците. 4, 7

В краен стадий на цироза асцитът причинява симптоми, включително раздуване на корема, гадене и повръщане, ранно засищане, диспнея, оток на долните крайници и намалена подвижност. Клинично, при изследване на пълен, изпъкнал корем, перкусия на хълбоците и проверка за променяща се тъпота може да открие асцит. Рентгенологично, коремният ултразвук е полезен при определяне на степента на асцит при новопоявил се или влошаващ се асцит. Абдоминалната парацентеза, анализът на асцитна течност и използването на градиента на серумен асцит албумин са най-бързите и рентабилни методи за диагностициране на причината за асцит и управление на лечението. 4, 8

Медицински мениджмънт

Вземането на решения за лечение на асцит зависи от тежестта на симптомите, а не от наличието на асцит сам по себе си. Медицинското лечение на асцит включва ограничаване на натрия и използване на диуретици.

Ограничение на натрия

Терапията от първа линия включва ограничение на натрия. При леки или умерени случаи на асцит обикновено се препоръчва ограничаване на натрий от 88 mmol/d (2000 mg сол на ден). 9 Тъй като диетата с ограничен натрий може да бъде неприятна, постигането на отрицателен натриев баланс, като същевременно се поддържа качеството на живот на пациента, трябва да бъде внимателно обсъдено.

Диуретици

Терапията от втора линия включва използването на диуретици. Спиронолактонът се счита за диуретик от първа линия, тъй като алдостеронът е основният фактор, отговорен за задържането на натрий в бъбреците при цироза. Дозировките на спиронолактон обикновено започват от 100 mg/ден, като се увеличават постепенно на всеки 7 дни със 100 mg, до максимум 400 mg дневно. 4 Болезнената гинекомастия и хиперкалиемията са най-честите нежелани реакции. Като алтернатива може да се използва амилорид, започващ от 5 mg/d и титриран до 20 mg/d; тази опция обаче е по-малко ефективна. 10 При пациенти, които не се повлияват от монотерапия със спиронолактон, фуроземид трябва да се добавя постепенно от 40 mg/d до максимум 160 mg/d (при стъпково дозиране от 40 mg/d). 4 Фуроземид засилва натриуретичния отговор на алдостероновите антагонисти и не се препоръчва като единичен агент. Честите нежелани реакции на фуроземид включват следното: хипокалиемия, хипохлоремична алкалоза, хипонатриемия и хиповолемия. Когато се използват в комбинация, страничните ефекти на всеки диуретик обикновено са балансирани при съотношение 100 mg/d спиронолактон към 40 mg/d фуроземид, до максимум 400 mg/d и 160 mg/d, съответно. 9

Обща точка за вземане на решение е дали да започнете диуретици като монотерапия или като комбинирана терапия. Проучванията показват, че монотерапията със спиронолактон и комбинираната терапия със спиронолактон и фуроземид са еднакво ефективни при облекчаване на асцит. 3, 4

Ако се изисква по-бърз контрол на симптомите или ако пациентът има повтарящ се асцит, трябва да се обмисли започване на комбинирана терапия от началото. 10

След като се мобилизира асцитна течност и се постигне контрол на симптомите, дозата на диуретиците трябва да бъде преразгледана с цел поддържане на контрола на симптомите с възможно най-ниската доза диуретици, за да се предотвратят индуцирани от диуретици странични ефекти.

Управление на огнеупорен асцит

Огнеупорен асцит се появява при пациенти, които не се повлияват от диуретична терапия, които имат индуцирани от диуретици усложнения или при които асцитът се повтаря бързо след терапевтична парацентеза. 4, 9, 11 След като асцитът стане огнеупорен, оцеляването намалява до 50% на 1 година. 12 Опциите за управление при огнеупорен асцит включват LVP, серийна терапевтична парацентеза, постоянни перитонеални катетри и трансжугуларни интрахепатални портосистемни шунтове (TIPS).

Парацентеза с голям обем

Парацентезата с голям обем е ефективна и се разглежда като безопасна процедура, с локална честота на усложнения под 1%. 13 До 5 L течност могат да се изтеглят едновременно без използването на колоидна инфузия след парацентеза. 4 Ако се извлекат повече от 5 L обем асцит, се препоръчва интравенозно приложение на плазмени разширители като албумин, за да се предотврати индуцирана от парацентеза дисфункция на кръвообращението. 4 Серийният LVP може да се толерира на всеки 2 седмици, но променливите при определяне на честотата на парацентезата включват времето на пациента за рецидив на асцит, симптоми, поносимост и практичност на процедурата. Тъй като LVP не лекува основната причина за асцит, ограничаването на солта и диуретичната терапия, за да се забави скоростта на повторно натрупване, трябва да продължи.

Постоянни перитонеални катетри

Решението дали да продължи серийната терапевтична парацентеза спрямо обмислянето на постоянен постоянен катетър се ръководи от пациента и неговата тежест на заболяването, прогнозата и целите на грижите. Постоянните катетри, като катетър с пигтейли или плеврален катетър, са опция за тези пациенти, които се нуждаят от чести парацентези. Тунелните катетри са предпочитани пред катетрите за пигтейли поради стабилността и по-ниските нива на инфекция. 14 Предимствата от наличието на постоянен катетър включват удобство за пациента, избягване на риска от усложнения от повтарящи се парацентези и разходи. Постоянните катетри могат да бъдат под непрекъснат или периодичен дренаж, като честотата се определя от пациента в съответствие с контрола на симптомите. Няма литература, която да информира дневния максимум на оттичане на течности с постоянни перитонеални катетри; обаче е обичайна практика да се източва 1 до 2 L/d и да не се надвишава 5 L/d, за да се избегнат усложнения. 15 Основното съображение срещу постоянен катетър е рискът от инфекция. Какъв е точният риск от инфекция, породена от постоянен катетър и дали пациентите се нуждаят от профилактични антибиотици, не е добре дефиниран в литературата.

Трансгугулен интрахепатален портосистемен шънт

СЪВЕТЪТ е шунт между порталната вена и чернодробната вена, предназначен да намали порталната хипертония и да подобри бъбречната екскреция на натрий чрез директно заобикаляне на циротичната паренхимна тъкан. Множество метаанализи показват, че TIPS е много по-ефективен за управление на огнеупорен асцит, отколкото серийният LVP. 5, 16, 17 Съвсем наскоро е доказано, че използването на TIPS предоставя известно предимство за оцеляване при внимателно подбрани пациенти. Въпреки това, ограничаването на употребата на TIPS в палиативни грижи е високата честота на чернодробна енцефалопатия, до 30%, 18 при пациенти, подложени на тази процедура.

Обратно към случая

Г-н G. има втори LVP от приблизително 4,5 L, който се урежда амбулаторно. Дозите на неговите диуретици се увеличават до 200 mg/d спиронолактон и 80 mg/d фуроземид, приемани през устата. Прави му клизма с добри резултати и след това започва да приема 2 таблетки сена през устата веднъж дневно преди лягане.

В рамките на 7 дни асцитът на г-н G. се връща, заедно с дискомфорт в корема, намален прием през устата, диспнея при натоварване и гадене. Той е афебрилен. Г-н Г. приема средно от 4 до 5 пробивни дози хидроморфон дневно. Той се съгласява да му бъде поставен постоянен постоянен катетър. На всеки 1 до 2 дни съпругата на г-н G. може да източи приблизително 200 ml от асцита му. Въпреки това болките в корема на г-н Г. продължават. Перорална доза от 0,5 mg хидроморфон се започва на всеки 8 часа, като пероралната доза от 0,5 mg хидроморфон се предлага на всеки час, колкото е необходимо, за да се контролира болката и диспнеята му. Перорална доза от 10 mg метоклопрамид се започва 3 пъти дневно преди хранене и четвърта доза преди лягане.

Господин Г. става постепенно сънлив, като отпива само малки глътки течност. Той вече не е в състояние да поглъща лекарствата си, включително диуретиците си. Дозите на хидроморфон и метоклопрамид на г-н G. се дават подкожно при същата доза и честота с добър ефект. Г-н Г. умира удобно в дома си.

Заключение

Лечението на пациенти с асцит в краен стадий на цироза става все по-често в палиативните грижи. Вземането на решения трябва да бъде повлияно от най-добрите практики и целите на пациента за грижи, прогноза и тежест на заболяването.

Бележки

ДОЛНА ЛИНИЯ

Асцитът е основното усложнение на цирозата. Това е ориентир за прогресирането във декомпенсирана фаза на цироза и е свързано с лоша прогноза и качество на живот; смъртността се оценява на 50% за 2 години.

Лечението на пациенти с асцит в краен стадий на цироза става все по-често в палиативните грижи. Вземането на решения трябва да бъде повлияно от най-добрите практики, както и целите на пациента за грижи, прогноза и тежест на заболяването.

Управлението на асцит включва ограничаване на натрия и използване на диуретици. Парацентеза с голям обем, постоянни перитонеални катетри или трансжугуларни интрахепатални портосистемни шунтове могат да се разглеждат при огнеупорен асцит.