1 Факултет по медицина и стоматология, Университет на Алберта, Едмънтън, AB, Канада

колоректалния

2 Катедра по хирургия, Университет на Алберта, Едмънтън, AB, Канада

3 Център за развитие на минимално инвазивна хирургия (CAMIS), болница Royal Alexandra, Едмънтън, AB, Канада

Резюме

Затлъстяването се превърна в основен проблем за доставчиците на здравни услуги, тъй като разпространението му продължава да се увеличава в целия свят. Литературата предполага, че повишеният индекс на телесна маса (ИТМ) е свързан с развитието на някои видове рак като колоректален рак (CRC). Следователно, хирурзите на CRC сега се сблъскват с все по-голям брой пациенти със затлъстяване, което може да повлияе на техническите аспекти и резултатите от хирургичното лечение. Например пациентите със затлъстяване имат по-големи съпътстващи заболявания предоперативно, което добавя нарастваща сложност и рискове за хирургичното лечение. Съвременната литература също така предполага, че затлъстяването може да увеличи оперативното време и процента на конверсия за открита колоректална хирургия. Следоперативните резултати също могат да бъдат повлияни от затлъстяването; в момента обаче това остава противоречиво. Има доказателства, че степента на преживяемост след CRC операция не се влияе от затлъстяването. В обобщение, затлъстяването представлява предизвикателства пред хирурзите на CRC и ще са необходими допълнителни изследвания, за да се покаже как тази важна характеристика влияе върху резултатите за пациентите с CRC.

1. Въведение

В световен мащаб индексът на телесна маса (ИТМ) на възрастното население се увеличава през последните 30 години [1]. Световната здравна организация изчислява, че 1,5 милиарда души са с наднормено тегло и 500 милиона са със затлъстяване по целия свят [2]. Това се равнява на 20% от населението, което се счита за наднормено тегло и 10% се определя като клинично затлъстяване [3]. Едновременно с това колоректалният рак (CRC) е 3-тият най-разпространен рак в света с прогнозна честота от 0,02% [4]. Приблизително 1,2 милиона души са диагностицирани с CRC годишно. CRC също допринесе за 8.1% от всички смъртни случаи, свързани с рака през 2008 г. [4]. В Северна Америка КРС е четвъртият най-често диагностициран рак всяка година [5, 6] и втори сред смъртните случаи, свързани с рака в Северна Америка [5, 6]. В тази статия ние изследваме нововъзникващите доказателства, предполагащи асоциация на затлъстяването и CRC. Освен това ще разгледаме последните доказателства за въздействието на затлъстяването върху резултатите след колоректална хирургия за CRC.

2. Затлъстяване и колоректален рак

Връзката между затлъстяването и КРС е обект на интерес, тъй като разпространението на затлъстяването продължава да се увеличава. Три големи и международни систематични прегледа са оценили тази асоциация, което е обобщено в Таблица 1. Като цяло има все повече доказателства, че повишеният ИТМ увеличава вероятността от развитие на КРС. Въпреки че тези големи метаанализи включват хетерогенни популации, те са важни за обсъждане.

Първо, Polednak проведе мета-анализ на 153 760 американци [7]. Те съобщиха, че относителният риск (RR) за развитие на CRC е 1,4 за затлъстели мъже и 1,1 за затлъстели жени. Интересното е, че това предполага, че асоциацията е по-слаба за жените в сравнение с мъжете. Механизмът, водещ до разлика между половете, остава неясен, но предполага, че вероятно има множество фактори, които влияят върху това дали затлъстелият индивид ще развие КРС. Важността на разбирането на връзката между КРС и затлъстяването е свързана с нарастващото разпространение на затлъстяването, което предполага, че може да се появи едновременно нарастване на разпространението на раковите заболявания, свързани със затлъстяването. Тъй като се смята, че CRC е рак, свързан със затлъстяването, би било разумно да се прогнозира увеличаване на честотата на CRC.

На второ място, Harriss et al. извърши мета-анализ за определяне на връзката между затлъстяването и CRC [8]. Техният анализ включва 28 проучвания с международна популация от 67 361 случая на КРС. Те съобщават за по-голяма връзка между затлъстяването и рака на дебелото черво в сравнение с ректалния рак. Освен това мъжете със затлъстяване са имали относителен риск от 1,24 за развитие на рак на дебелото черво, в сравнение със затлъстелите жени с относителен риск от 1,09. Анализът на автора включва объркващи фактори като физическа активност, пушене, употреба на алкохол и фамилна анамнеза. От тези фактори единствената статистически значима разлика в съотношението на риска се наблюдава при пушещите жени. Тези открития предполагат, че пушенето може да бъде объркваща променлива в тези проучвания за асоцииране.

Предполагаемата връзка между затлъстяването и КРС остава предизвикателна, тъй като други объркващи фактори могат да повлияят на развитието на КРС. Разпределението на мазнините, полът, фамилната анамнеза, употребата на вещества и други съпътстващи заболявания могат да повлияят развитието на КРС при затлъстели индивиди. Настоящите проучвания са относително разнородни, което прави твърдения за въздействието на затлъстяването върху честотата на КРС неубедително; обаче може да съществува асоциация.

От друга страна, пряката връзка между затлъстяването и КРС остава противоречива. Coussens и Werb предполагат, че хроничното възпаление, вторично за затлъстяването, има установена връзка с рака [9]. Освен това нарастващото затлъстяване може да доведе до инсулинова резистентност [10], за която се съобщава, че утроява риска от смъртност от CRC в проучване на 62 285 индивида от Trevisan et al. [11]. В подкрепа на това Colangelo et al. в проучване на 35 582 индивида съобщава, че инсулиновата резистентност увеличава относителния риск до 1,5 за смъртност вследствие на CRC [12]. Следователно влиянието на затлъстяването върху CRC може да включва инсулинова резистентност; въпреки че настоящата литература показва асоциации, причинно-следствената връзка не е доказана.

Интересното е, че хората, претърпели бариатрична хирургия, са по-малко склонни да развият CRC [13]. Christou et al. съобщава, че относителният риск е 0,32 за пациенти с бариатрична хирургия, развиващи CRC, в сравнение с нехирургичните контроли [13]. Освен това, в проспективно кохортно проучване, Sjöström et al. включва 4047 пациенти, които са били подложени на бариатрична хирургия или са получили конвенционални стратегии за отслабване, включително медицински и интервенции в начина на живот [14]. Целта на тяхното проучване е да се сравни честотата на рака в хирургичната и конвенционалната групи. Sjöström и сътр. установи, че хирургичната група има съотношение на риск от 0,67 за общата честота на рака в сравнение с контролната група. За съжаление, това проучване не прави разлика между специфични видове рак. Следователно, с ограничена литература, влиянието на бариатричната хирургия върху честотата на CRC остава да бъде определено.

3. Съпътстващи заболявания и хирургия, свързани със затлъстяването

Дебелите индивиди, които развиват CRC, представляват уникална популация от пациенти с предполагаемо по-голямо разпространение на коморбидно заболяване. Скорошно проучване на Merkow et al. са включени 3202 пациенти, които са подложени на сегментна колектомия за CRC в общо 121 болници [18]. Те съобщават, че пациентите със затлъстяване са имали значително по-високо разпространение на предоперативен захарен диабет тип 2 (T2DM) при 24,7% в сравнение с пациенти без носещи заболявания при 9,2%. Въпреки това, разпространението на ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест, неврологично заболяване и бъбречна недостатъчност не се различава значително между двете групи.

Корейско проучване на Noh et al. оценена преживяемост и T2DM [22]. Те разгледаха 657 пациенти с CRC и отчетоха разпространение на T2DM от 10%. Освен това, техните пациенти с диабет са имали значително по-висок ИТМ в сравнение с техните недиабетни пациенти. Това е в съгласие с гореспоменатите проучвания, които установяват, че пациентите със затлъстяване имат по-високо предоперативно разпространение на T2DM. След операция CRC, Noh et al. не установи значителна разлика в честотата на преживяемост без рецидиви или общата петгодишна преживяемост при сравняване на пациенти с диабет и недиабет. Освен това средната преживяемост в години след CRC операция е била статистически сходна за двете групи (9,6 години за T2DM и 10,6 години за не-T2DM).

В литературата остава разногласие по отношение на резултатите от T2DM и CRC. Chen et al. извърши проспективен анализ на 945 китайски пациенти с CRC, от които само 2,8% са имали T2DM [27]. Те установиха, че T2DM е свързан със значително по-нисък процент на преживяемост без заболяване (34,2%) в сравнение с пациенти, които не са с T2DM (55,1%). Chen et al. заключи, че T2DM увеличава риска от рецидив на CRC след хирургична резекция. Въпреки това, Anand et al. съобщава противоречиви резултати за T2DM и CRC [28]. Те включват 218 534 американски CRC хирургични пациенти от националната проба за стационарно лечение и наблюдават разпространение на T2DM от 15%. Anand et al. след това съобщава, че пациентите с T2DM всъщност са имали 23% по-ниска честота на болнична смъртност и значително по-ниска степен на следоперативно усложнение (коригирана OR 0,82) в сравнение с недиабетните. Следователно, понастоящем по-голямата част от проучванията подкрепят твърдението, че T2DM не влияе отрицателно на резултатите от хирургичните операции на CRC.

4. Затлъстяване и колоректална хирургия

Затлъстелите пациенти все повече се представят за хирургично лечение и могат да повлияят на интраоперативните резултати за CRC. Влиянието на затлъстяването върху оперативното време при колоректални процедури е противоречиво. В ретроспективно проучване на Tsujinaka et al. от 133 пациенти, претърпели елективна лапароскопска сигмоидна колектомия за рак на сигмоидното черво на дебелото черво [29], те съобщават, че средното оперативно време е значително по-дълго при пациенти със затлъстяване (235 минути) в сравнение с пациентите с небъд (207,5 минути). Balentine et al. установи подобно увеличение на оперативното време за лапароскопски подходи при пациенти със затлъстяване с рак на ректума [30]. Въпреки това, ретроспективно проучване на Leroy et al., Което разглежда 123 пациенти, подложени на лапароскопска резекция на ляво дебело черво, съобщава, че пациентите със затлъстяване и немобес имат подобно оперативно време [31]. Интересното е, че ретроспективният преглед на 737 пациенти от Benoist et al. предполага, че видът на операцията е повлиял на оперативното време [32]. Например, пациентите със затлъстяване, подложени на лява колектомия, са имали сходни оперативни времена на пациенти без носещи корем. Въпреки това, пациентите със затлъстяване, подложени на ректална резекция, са имали значително по-дълги оперативни времена (375 минути) в сравнение с пациенти без носови заболявания (310 минути).

По отношение на хирургичния подход, систематичен преглед от Makino et al. [33] включва 33 проучвания, които съобщават за по-високи нива на конверсия от лапароскопска към отворена хирургия за пациенти със затлъстяване с CRC. Най-честите причини за преобразуване са трудности при дисекция и експониране. Ретроспективно проучване на Park et al. [34], която включва 984 пациенти, претърпели CRC операция, съобщава, че пациентите със затлъстяване са имали значително повече преминавания към отворена операция (14,8% срещу 2,6%). Дискусията им се съгласи със заключенията на Makino et al. тъй като те конкретно описват проблемите с получаването на добра експозиция и техническите изисквания за опериране на затлъстял пациент.

5. Затлъстяване и резултати от колоректална хирургия

Затлъстяването може да повлияе на резултатите от преживяемостта при пациенти с CRC. Calle et al. изследва връзката на ИТМ и смъртни случаи, свързани с рак в проспективно кохортно проучване на 900 053 възрастни американци [35]. Те наблюдават значителна положителна тенденция за увеличаване на смъртността от колоректален рак с увеличаване на ИТМ както за мъжете, така и за жените. Например, мъжете с ИТМ от 30,0–34,9 kg/m 2 са имали 1,47 относителен риск от смърт от колоректален рак в сравнение с индивидите с нормално тегло. Освен това мъжете с ИТМ ≥ 35,0 kg/m 2 са имали относителен риск от смърт от колоректален рак от 1,84 в сравнение с индивидите с нормално тегло.

Неотдавнашен доклад за тенденциите, свързани с КРС в Съединените щати, противоречи на резултатите, докладвани от Eheman et al. [36]. Eheman et al. оценени данни за смъртността от Центъра за контрол на заболяванията (CDC) за период от 9 години [36]. Те съобщават, че е имало 3,0% намаление при мъжете и 2,9% намаление при жените при CRC смъртни случаи между 1999 и 2008 г. Докладът на Eheman et al. не успя да изключи други променливи, които биха могли да повлияят на смъртността. Следователно все още е възможно затлъстяването да допринесе за повишена смъртност за пациентите с CRC, като общата смъртност непрекъснато намалява от CRC.

Merkow et al. също оценява следоперативни усложнения след операция при CRC пациент [18]. Те съобщават, че пациентите със затлъстяване от клас I (30,0–34,9 kg/m 2) са имали сходни нива на краткосрочно усложнение в сравнение с пациентите, които не са с безобидна болест. Въпреки това, пациентите със затлъстяване клас II/III (ИТМ> 35,0 kg/m 2) са имали значително по-голяма честота на инфекции на мястото на операцията, белодробна емболия и дехисценция на рани. Освен това проспективното проучване на Akiyoshi et al. съобщава, че хирургични пациенти със затлъстяване с CRC от клас II са имали значително повече анастомотични течове и инфекции на рани в сравнение с пациенти без CRB с небъд [37]. Въпреки това, пациентите от клас I със затлъстяване с CRC в тяхното проучване са имали сходни хирургични резултати в сравнение с пациентите, които не са с дебелина.

За разлика от тях, проспективно проучване на Healy et al. не са наблюдавали значителна разлика в усложненията на раната, анастомотичните течове или белодробната емболия между групите със затлъстяване и без болест [19]. Тези автори обаче съобщават, че пациентите със затлъстяване имат по-висока честота на абсцеси в таза (5,3% срещу 1,5%). Интересното е, че ретроспективен преглед на 69 пациенти от Sakamoto et al. [38] от пациентите, подложени на лапароскопска колектомия за CRC, съобщават, че пациентите със затлъстяване са имали сходни нива на следоперативни усложнения като пациентите, които не са били. Това проучване обаче може да е било подсилено, за да демонстрира разлика, ако такава наистина съществува.

За разлика от това, Sakamoto et al. съобщават, че значително повече пациенти с неносебна болест се нуждаят от повторни операции (2% спрямо 0%). Следователно ефектът, който затлъстяването има върху следоперативните усложнения, остава неясен. Това може да е свързано с факта, че литературата не докладва последователно за следоперативни усложнения, което затруднява обобщенията. Освен това е вероятно други фактори на пациента да повлияят на изследването на затлъстяването и следоперативните резултати.

Интересното е, че неотдавнашен преглед на Makino et al. съобщава, че смъртността поради хирургични усложнения е сходна между пациентите със затлъстяване и пациенти без CRB [33]. По същия начин ретроспективен преглед от Singh et al. [25], който включва 234 пациенти, претърпели лапароскопска операция за CRC, съобщават, че 30-дневната смъртност е сходна между пациентите със затлъстяване (8%) и пациенти с неблагополучие (6%). Leroy et al. също съобщава за сходни нива на смъртност при пациенти със затлъстяване и без болест [31], в ретроспективен преглед, който включва 123 пациенти, претърпели лапароскопски резекции на ляво дебело черво. За разлика от това, ретроспективен преглед от Benoist et al. съобщава, че затлъстяването е увеличило смъртността от 0,5% на 5% [32]. Това проучване обаче не е изключително за пациенти с колоректален рак.

Въз основа на настоящите доказателства в литературата, пациентите със затлъстяване вероятно имат сходни нива на краткосрочна смъртност след операция в сравнение с пациенти, които не са с дебелина. Възможно е също така, че при ниски нива на смъртност след CRC, статистическа разлика е трудно да се постигне при малки популации пациенти както в ретроспективни, така и в проспективни проучвания. Също така, при непоследователно отчитане на следоперативни резултати и включване на пациенти със затлъстяване, вариращи от клас I до клас III затлъстяване, връзката между затлъстяването и следоперативния ход/усложнения е слабо разбрана.

6. Затлъстяване и онкологични резултати при колоректален рак

Съществуват оскъдни проучвания, които са изследвали влиянието на затлъстяването върху онкологичните резултати. За съжаление изследванията, изследващи процента на преживяемост, имат противоречиви резултати. Изглежда обаче, че полът може също да повлияе на степента на преживяемост при пациенти със затлъстяване с CRC. Тази променлива не е анализирана от Healy et al., Поради което е трудно да се разбере дали резултатите им наистина са се различавали от Sinicrope et al . Другият спорен въпрос е механизмът, чрез който затлъстяването би повлияло на процента на оцеляване. Затлъстяването сурогатен маркер ли е за инсулинова резистентност, променено производство на хормони, диета, упражнения или други фактори? Остават ограничени доказателства, които да предоставят на пациентите информация за това как техният ИТМ влияе върху тяхното оцеляване от CRC. Бъдещите проучвания трябва да вземат предвид както различните класове на затлъстяване, така и пола, тъй като и двете тези променливи се препоръчват да повлияят на процента на преживяемост на CRC.

7. Заключение

Преобладаването на затлъстяването продължава да се увеличава в световен мащаб и наличието на CRC се среща по-често при тези пациенти. Тъй като CRC е третият най-често срещан рак в световен мащаб, редица проучвания предполагат асоциация със затлъстяването. Все още има редица противоречия по отношение на затлъстяването и CRC хирургията. Има ограничени данни, които предполагат, че затлъстяването влияе върху интраоперативните резултати. Вероятно съществуват технически предизвикателства, когато централното разпределение на телесното тегло, повишеното висцерално затлъстяване и мъжкият пол са демографски характеристики; остава обаче неясно дали затлъстяването влияе ясно върху заболеваемостта и смъртността. Освен това е необходимо да се постигне по-голяма съгласуваност между видовете следоперативни резултати, съобщени в проучванията на CRC хирургия. Фокусът върху основните усложнения може да позволи по-силни заключения относно влиянието на затлъстяването върху хирургичните резултати от CRC. Освен това онкологичните резултати са от първостепенно значение при всяко проучване на хирургическа интервенция за CRC. Понастоящем само няколко избрани проучвания са разгледали този проблем. Необходими са допълнителни изследвания, за да се разберат ефектите от променящата се демография на нашата хирургична популация на КРС.

Препратки