1 Университетска болница Lewisham, Lewisham and Greenwich NHS Trust, Лондон, Великобритания

поликистозните

2 Фондация на фондация „Болница Кингстън“, Кингстън на Темза, Великобритания

Резюме

1. Въведение

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) е най-честата причина за женско безплодие. Критериите от Ротердам често се използват за диагностициране на СПКЯ. Те включват наличието на поне две от следните: клинични и/или биохимични характеристики на хиперандрогенизма, менструална дисфункция и появата на поликистозни яйчници при ултразвук, след като други ендокринни състояния са изключени [1]. Други критерии, които могат да се използват, включват критериите от Националния здравен институт (NIH) и Обществото за излишъци на андроген (AES) [2]. PCOS е изчислил разпространението над 10% при жени в детеродна възраст [2]. Освен че се свързва с безплодие, PCOS се свързва и с по-висока честота на захарен диабет тип 2 (T2D), карцином на ендометриума и сърдечно-съдови заболявания, включително инсулт и коронарна болест на сърцето.

Точната етиология на СПКЯ е неизвестна и вероятно представлява сложно взаимодействие между факторите на околната среда и генетичните фактори. Смята се, че инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията са ключови патофизиологични механизми. Повече от 50% от жените с този синдром са със затлъстяване. Затлъстяването при жени в детеродна възраст е свързано с ановулация, безплодие, загуба на бременност, свързани с бременността усложнения като прееклампсия и гестационен диабет и усложнения след раждането, включително кръвоизлив, както и по-високи нива на детска смъртност и вродени дефекти [3, 4]. Затлъстяването при пациенти с СПКЯ също е свързано със забавен или неуспешен отговор на лечение на фертилитета, включително кломифен цитрат, гонадотропини и асистирана инсеминация [5, 6]. Британското общество за плодовитост съветва лечението на плодовитостта да бъде отложено, докато жените имат индекс на телесна маса (ИТМ) под 35 или ИТМ под 30 години, ако са под 37-годишна възраст [7]. Метформин и нехирургични мерки за отслабване се препоръчват като първа линия за управление на СПКЯ [8, 9]. Предполага се, че дори умерена загуба до 5% от първоначалното телесно тегло може да доведе до спонтанна овулация, възстановяване на редовността на менструалния цикъл и бременност при жени със затлъстяване с СПКЯ [10–12].

Бариатричната хирургия е най-трайното и ефективно лечение на болестното затлъстяване и също води до подобряване на метаболитния синдром. С безопасността на лапароскопския подход и подобреното разбиране на метаболитните промени, настъпващи при бариатрични пациенти постоперативно, болестно затлъстели жени с безплодие, вторично на СПКЯ, са прибягнали до бариатрична хирургия [13]. В исторически план епидемиологичните проучвания предполагат, че бързата загуба на тегло през първата година или две след бариатрична хирургия може да увеличи шанса на жените за зачеване. Докато честотата на СПКЯ намалява значително след операцията [14], има много малко проучвания за оценка на плодовитостта преди и след бариатрични операции. Понастоящем няма консенсус относно ролята на такава хирургия при лечението на безплодие и дали операцията може да бъде полезна и при жени, които имат ИТМ под 40 kg/m 2 .

В тази статия ние систематично преглеждаме публикуваната литература, за да оценим ефектите от бариатричната хирургия върху плодовитостта при жени с СПКЯ.

2. Материали и методи

2.1. Протокол и регистрация

Декларацията на PRISMA за докладване на систематични прегледи и мета-анализи на проучвания, които оценяват интервенциите в здравеопазването: Обяснение и разработка, беше използвана като рамка за този систематичен преглед [15].

2.2. Критерии за допустимост

Всички ръкописи, оценяващи количествения ефект на стомашния байпас, стомашната лента, стомашната гастректомия и стомашното прилагане върху безплодието при жени с PCOS, публикувани между 1 януари 1974 г. и 20 март 2015 г., се считат за допустими за включване в този систематичен преглед. Не бяха включени проучвания, включващи гастропластика с вертикална лента и билиопанкреатична диверсия.

2.3. Източници на информация и търсене

Базите данни за търсене, PubMed, Embase от 1974 до 20 март 2015 г., и MEDLINE и MEDLINE неиндексирани артикули бяха търсени със следните ключови думи: синдром на поликистозните яйчници, безплодие, бариатрична хирургия, стомашен байпас, лапароскопски, Roux-en-Y, стомашен лента, ръкавна гастректомия и стомашно приложение. Референтните списъци също бяха сканирани за съответните ръкописи.

2.4. Избор на проучване

Идентифицираните проучвания са проверени за уместност и годност от двамата автори. Изключени са ръкописи, на които липсват количествени данни, тези, които нямат отношение към въпроса за изследването, и тези, свързани с мъжката плодовитост.

2.5. Процес на събиране на данни

Резултатите и данните бяха извлечени след анализ и критичен преглед на раздела за резултати от оригинални ръкописи.

2.6. Елементи с данни

Информация за участниците. Това включва пробни номера, възраст, индекс на телесна маса и основни демографски данни.

Хирургична процедура и техника. Този списък включваше Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB), стомашна лента (GB), стомашна пликация (GP) или гастректомия на ръкава (SG), отворена или лапароскопска.

Сравнения. Направени са сравнения за идентифицирани епидемиологични проучвания.

Резултати. Резултатите са процент на зачеване, бременност, биохимични маркери за плодовитост и СПКЯ и менструална редовност.

Уча дизайн. Типът проучване и нивото на доказателства бяха записани.

2.7. Риск от пристрастия при индивидуални изследвания

Всяко проучване беше индивидуално оценено за риск от пристрастия, като се обърна особено внимание на източниците на финансиране, ограниченията на проучването и конфликтите на интереси, декларирани в раздела за дискусии.

2.8. Обобщени мерки

Тъй като литературата се състои предимно от епидемиологични проучвания, основната обобщена мярка е степента на зачеване на пробите преди и след операцията в допълнение към/или други биохимични маркери за плодовитост и PCOS в същата проба.

2.9. Синтез на резултатите

Резултатите от проучванията са обобщени; количествените данни обаче не са комбинирани при анализ.

3. Резултати и дискусия

Идентифицирани са 68 ръкописа, които отговарят на критериите за търсене. От тях 6 бяха включени в анализ, тъй като бяха уместни и съдържаха количествени данни. 19 ръкописа, въпреки че са уместни, нямат количествени данни. 43 ръкописа не са от значение. 6-те ръкописа, които бяха включени в анализа и техните резултати са обобщени в Таблица 1.

Eid et al. [16] демонстрира, че след лапароскопски RYGB (75 cm крайник на Ру) загубата на тегло е свързана с подобряване на симптомите, свързани с PCOS, включително разрешаване на менструални аномалии при всички пациенти и разрешаване на хирзутизъм при 52% от пациентите. Хирургията също доведе до разрешаване на T2D и подобряване на хипертонията и дислипидемията. Пет пациенти, които не са могли да забременеят предоперативно, са успели да забременеят без използването на хормони следоперативно, въпреки че интервалът от време след операцията не е споменат в тази статия.

В проучване на Jamal et al. [17], 20 пациенти с PCOS са проследявани след RYGB (75 cm крайник на Roux и 30 cm билиопанкреатичен крайник) за средно следоперативно проследяване от 46,7 месеца. Предоперативно 50% от пациентите с СПКЯ са били безплодни, 85% са имали менструална дисфункция и 70% са имали хирзутизъм. След индуцирана от операцията загуба на тегло, менструалните нарушения са коригирани с връщане на редовни цикли при 82% от пациентите, без да е необходимо хормонално лечение. Хирзутизмът напълно се разрешава при 29% и 77,8% от тези с T2D, които са имали пълна ремисия. От 10-те пациенти, които не са забременели преди операцията, 4 вече не са желали бременност, като останалите 6 пациенти забременяват в рамките на 3 години след операцията (5 от които са заченали без хормонално лечение). Тези пациенти не са развили усложнения, предизвикани от бременност или след раждането.

В серия от 5 пациенти, претърпели ин витро оплождане след бариатрична хирургия, две жени с безплодие вследствие на СПКЯ и мъжко безплодие са претърпели съответно RYGB и стомашна лента [18]. И двамата са заченали следоперативно след ин витро оплождане/интрацитоплазматично осеменяване на сперматозоиди и са имали неусложнени доставки. Тази статия предполага, че въпреки че IVF изглежда безопасно след бариатрична хирургия, хиперстимулацията на яйчниците може да има характеристики, подобни на усложненията след операция за отслабване (особено вътрешна херния след RYGB) и поради това се изисква висок индекс на подозрение.

Stroh et al. [13] описва напредъка на 3 пациенти, които са претърпели стомашна лента. Един от тези пациенти е заченал следоперативно. Talebpour съобщава, че стомашната пликация и стомашният байпас изглежда имат положителен ефект върху плодовитостта в резюме, представено на IFSO 2011 [18]. 10 жени (71%) от 14, които са били безплодни предоперативно, са забременяли една година следоперативно. От 87 пациенти в пременопауза, които са имали нередовни менструални цикли предоперативно, 70 (80%) са имали редовни цикли до края на първата година следоперативно [18]. Тази работа, публикувана само в абстрактна форма, не сравнява ефектите от двете операции.

В друго резюме, представено от George и Azeez на IFSO 2013 [20], 156 пациенти на възраст между 20 и 50 години са били подложени на лапароскопска гастректомия на ръкава (SG) и са били проследявани 6-месечно. Постоперативно хирзутизмът отзвучава при 77 от 96 пациенти (80%) и 54 от 67 показва разрешаване на рентгенологичните данни за СПКЯ. 132 пациенти са имали менструални нередности преди операцията, но всички те са се върнали към нормален менструален модел след SG. Четирима от 11-те пациенти, които са били неуспешно лекувани от безплодие предоперативно, забременяват следоперативно. Това резюме също така показва, че инконтиненцията на уринарния стрес е разрешена или значително подобрена при над 40% от пациентите. За съжаление тази работа е публикувана само като резюме и няма информация относно средния период на проследяване, предоперативния ИТМ и естеството на изследването.

Dixon и O’Brien [21] установяват, че 2 безплодни пациенти в тяхната кохорта забременяват след лапароскопска стомашна лента. За съжаление хартията не прави ясно знаменателя и не е възможно да се установи колко от 28-те жени с първично или вторично безплодие са били проследявани 1 година следоперативно. Следователно тази статия не беше включена в таблицата за анализ.

Всички тези проучвания са много разнородни и имат малък брой пациенти. По този начин беше решено, че всяко статистическо сравнение на тези проучвания ще бъде безполезно. Определението за безплодие, възрастта на пациентите и операциите са различни. Това може да има важни ефекти върху постоперативната плодовитост и зачеване. Контроли не са присъствали в разглежданите статии, като пациентите са се контролирали преди и след бариатрична хирургия. Беше трудно да се извърши анализ за пристрастия в проучвания, които бяха представени само като резюмета на конференции. Друга пристрастност се занимава с едно от анализираните проучвания, които разглеждат ин витро оплождането (често се извършва за мъжкия фактор), докато останалите смятат за спонтанна бременност.

Жените в детеродна възраст формират значителен процент от пациентите, които са насочени и се подлагат на бариатрична хирургия. Преглед на данните за прием от повече от 1000 болници в САЩ между 1998 и 2005 г. разкри, че почти половината от всички пациенти, подложени на стационарни хирургични процедури за отслабване, са жени на възраст между 18 и 45 години [22]. СПКЯ е много често при тази група пациенти. Неотдавнашен мета-анализ показа, че PCOS намалява значително след бариатрична хирургия от 45,6% предоперативно на 6,8% на 1 година следоперативно [14].

СПКЯ при пациенти със затлъстяване се проявява предимно с нередовно или рядко менструално кървене/аменорея, хирзутизъм и безплодие. Смята се, че загуба на тегло от 5% може да доведе до разрешаване на ановулация, свързана със затлъстяването; обаче има малко доказателства, че това е достатъчно при пациенти със затлъстяване [24]. В ретроспективно проучване 50% от жените (98 пациенти) на възраст 40 години или по-млади с непокътната матка и яйчници са имали ановулаторни цикли, определени като цикли с> 35 дни по-дълго, преди бариатрична хирургия [22]. От тези 98 пациенти 70 пациенти (71%) са имали връщане на нормалните менструални цикли след операция. Пациентите, които възстановяват овулацията следоперативно, имат статистически значима по-голяма загуба на тегло в сравнение с тези, които остават ановулаторни. Пациентите, които са имали нормални цикли предоперативно, все още са имали нормални менструални цикли следоперативно въпреки загубата на тегло.

В проспективно проучване на 14 жени с СПКЯ, подобрението на клиничните симптоми е свързано със значителни подобрения в нивата на тестостерон, глюкоза на гладно, холестерол, инсулин и триглицериди на 6 и 12 месеца след RYGB в сравнение с изходното ниво [25]. Подобренията в биомаркерите, хирзутизма и редовността на менструалните цикли не корелират със степента на промяна в теглото в това проучване. Escobar-Morreale et al. също показа подобни подобрения в общия и свободния тестостерон и подобряване на инсулиновата резистентност, оценено в проспективно проучване на 12 жени в пременопауза с СПКЯ, които са претърпели или RYGB или билиопанкреатична диверсия [26].

Традиционно бариатричната хирургия е запазена за пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ)> 40 kg/m 2 или с BMI> 35 kg/m 2 и едно или повече значителни съпътстващи състояния, когато нехирургичните методи за отслабване са се провалили. Неотдавна Националният институт за здравни грижи (NICE) във Великобритания предложи намаляване на ИТМ до 30 kg/m 2 при пациенти с скорошна диагноза T2D [27]. Безплодието, дължащо се на ановулация и СПЯ при жените със затлъстяване, потенциално може да се разглежда като допълнителна индикация за бариатрична хирургия. Въпреки че повечето проучвания показват подобрение на PCOS следоперативно, към днешна дата броят на проучванията, показващи подобрена плодовитост, е малък и те се състоят главно от ретроспективен анализ на малки кохорти пациенти. Тъй като жените в детеродна възраст съставляват голям процент от пациентите, подложени на операция, са необходими повече изследвания в тази област на метаболитната и бариатричната хирургия, за да могат клиницистите да съветват тези жени относно тяхното репродуктивно здраве и плодовитост след операция. Необходимо е внимателно проследяване на тези пациенти, тъй като бременността обикновено не се препоръчва през първите 12–18 месеца следоперативно.

4. Заключение

Бариатричната хирургия води до подобряване на менструалните нарушения и хирзутизъм и подобряване на метаболитния профил. Наблюдателни проучвания показват, че женската плодовитост се подобрява след бариатрични процедури и загуба на тегло. На този етап обаче е трудно да се препоръча понижаване на критериите за ИТМ за пациенти с първично безплодие и СПКЯ и са необходими по-големи проучвания, за да се потвърдят ефектите на бариатричната хирургия върху плодовитостта и да се определи дали различните бариатрични операции имат различни резултати в сравнение с нехирургичните методи за отслабване.

Заключения

(i) Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е най-честата причина за женско безплодие. (ii) СПКЯ, хирзутизъм и менструални нарушения се подобряват след бариатрична хирургия. (iii) Доказателствата за подобряване на плодовитостта след бариатрична хирургия все още са ограничени. (iv) Необходими са повече проучвания, за да се разбере коя операция (ако има такава) би била най-подходяща за тази кохорта от млади безплодни жени.

Конкуриращи се интереси

Авторите нямат търговски асоциации, които могат да представляват конфликт на интереси във връзка с тази статия.

Препратки