Резюме

Въведение

Бременността засяга по същество всички аспекти на бъбречната физиология. Оркестрацията на настъпилите промени е физиологичен подвиг. Бъбреците и системната хемодинамика се отличават със значително разширяване на обема и вазодилатация. Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) се увеличава с 50%, а бъбречният плазмен поток (RPF) се увеличава до 80% в сравнение с небременните нива. 1 Функцията на тръбите и работата с вода и електролити се променят, което води до леко повишаване на протеинурията, глюкозурията, по-ниска серумна осмолалност и намаляване на серумните нива на натрий. Бъбреците са по-големи по време на бременност поради задържане на течности и физиологичната хидронефроза е често срещана. Типичните лабораторни промени са представени в таблица 1. Тази статия ще направи преглед на важни промени във физиологията на бъбреците по време на бременност, чието разбиране е от основно значение при грижата за бременната пациентка.

маса 1

Типични лабораторни стойности по време на бременност

Променливи средни стойности при бременност
Плазмена осмоларност270 mOsm/kg
Натриев серум135 mEq/L
Серумен калий3,8 mEq/L
Серумен бикарбонат18-20 mEq/L
Серумен креатинин0,5 mg/dL
Азот в урея в кръвта9,0 mg/dL
Пикочна киселина2-3 mg/dL

Анатомични промени

Анатомичните промени по време на бременност отдавна се оценяват. 2,3 Хидронефроза по време на бременност се среща при 43% до 100% бременни жени и е по-разпространена с напредването на тримесечието. 4 Серийните количествени измервания чрез ултрасонография показват, че максималната честота на хидронефроза се достига на 28 седмици, като общата честота на хидронефроза е 63%. 5 Разширената система за събиране може да побере 200 до 300 ml урина, което води до застой на урината и 40% повишен риск от пиелонефрит при бременни жени с асимптоматична бактериурия спрямо небременни жени. 3

Дължината на бъбреците също се увеличава с 1 до 1,5 см по време на бременност и намалява по размер за период от 6 месеца след раждането. 6 Въпреки че този растеж първоначално се дължи на хидронефроза, Кристенсен и колеги успяха да демонстрират нарастване на обема на бъбреците при 24 здрави жени без данни за пелвиектаза, използвайки компютърна ултразвукова диагностика, 7 Въпреки че ултразвукът остава начинът на избор на образа за оценка на хидронефрозата по време на бременност, различни техниките на магнитен резонанс могат да се използват, когато ултразвукът е недиагностичен и може да определи нивото на запушване и дали е присъщо или външно по своята същност. 7,8 Като цяло обемът на бъбреците по време на бременност се увеличава до 30%. 9 Растежът се дължи на увеличения обем на бъбречните съдове и интерстициума, а не на каквито и да е промени в броя на нефроните. 10,11

Промени в бъбречната хемодинамика

бъбречна

Хормонални вариации по време на бременност и ранно раждане. Средните данни са за нивата на човешки хорион гонадотропин в плазмата, естрадиол, прогестерон и релаксин, преди, по време и 6 седмици след бременността. Адаптиран от Оге и неговите колеги. 19.

Нормалната бременност се характеризира с повишено регулиране на RAAS. Ренинът се освобождава от извънбъбречните източници, по-специално от яйчниците и децидуята. Плацентата произвежда естроген, който увеличава синтеза на ангиотензиноген в черния дроб, което води до повишен ангиотензин II (ANG II). Въпреки това е известно, че систолното кръвно налягане намалява по време на бременност, вероятно поради няколко фактора. Рефрактерността към ANG II възниква по време на бременност и може да обясни вазодилатативното състояние. 21,22 Тази нечувствителност може да се обясни с наличието на други вещества като прогестерон и съдови ендотелни растежни фактори, медиирани от простациклини и/или мономерното състояние на рецепторите за ангиотензин 1 (AT1). 23 Дисрегулацията на RAAS се появява при прееклампсия с връщане на чувствителността на ANG II, по-малко алдостерон, хетеродимерни AT1 рецептори и наличие на автоантитела към AT1 (AT1-AA). При нормална бременност нивата на алдостерон се повишават на гестационна седмица 8 и продължават да се увеличават 3- до 6 пъти горната граница на нормата (80-100 ng/dL) през третия триместър. Резултатът е нетна печалба от 1,1 до 1,6 L и 30% до 50% увеличение на обема на кръвта в сравнение с небременните жени.

Промени в GFR

Измерване на GFR

Механизми на повишен GFR

По време на бременност, GFR се увеличава с 50% в сравнение с нивата на бременност. Точните механизми зад това увеличение не са напълно разбрани. Полезно е да запомните израза на GFR и да оцените компонентите, които се различават по време на бременност.

където нетното хидравлично налягане в гломерула е (ΔP), а онкотичното налягане в гломерула е (πGC). Транскапиларното хидравлично налягане не може да се измери директно при хората, но може да се измери на животински модели, използвайки техники на микропункция. πGC е средната стойност на аферентното онкотично налягане (πA) и еферентното онкотично налягане (πE). πE е израз на онкотичното налягане, постъпващо в аферентната артериола, разделено на 1 минус филтрационната фракция (FF), частта от плазмата, филтрирана по гломерула:

FF е израз на GFR, разделен на RPF:

Коефициентът на гломерулна ултрафилтрация, Kf, е произведението на повърхността, достъпна за филтриране, и хидравличната пропускливост (k), така че пропускливостта е способността за ултрафилтрация през 3-те слоя на гломерула. Оценките за пропускливост се получават от проби от аутопсия и моделиране.

Процентна промяна спрямо изходното ниво на GFR и RPF през цялата бременност и след раждането. Средните стойности се измерват чрез клирънс на инулин или изоталамат и р-аминохипурат за GFR и RPF, съответно, синтезирани от Odutayo и Hladunewich. 37

Промени в тръбната функция

По време на бременност има промени в тръбната обработка на отпадъци и хранителни вещества. Екскрецията на пикочна киселина се увеличава поради увеличаването на GFR, намаляването на проксималната тубулна реабсорбция или комбинация от двете. Нивата на пикочната киселина в серума спадат в началото на бременността, достигайки най-ниско ниво от 2 до 3,0 mg/dL от 22 до 24 седмици, последвано от постепенно покачване до нормално по време. Счита се, че повишеният клирънс е необходим за справяне с увеличеното производство от плацентата и плода.

При нормална бременност се наблюдава увеличаване на общата екскреция на протеини в урината и албумин, особено забележимо след 20 седмици. Съдържанието на протеини в урината е предимно Tamm-Horsfall, с малко количество албумин и други циркулиращи протеини. Повишаването на протеинурията по време на бременност често се дължи на повишаването на GFR, въпреки че времето не попада в пиковото увеличение на GFR. Има доказателства, че количеството албуминурия се увеличава в края на бременността, макар и с нива, които не надвишават горната граница на нормата. 40 Циркулиращите разтворими антиангиогенни фактори, които се откриват при необичайно високи нива при прееклампсия и нарушават процепа на диафрагмата, също се увеличават късно при нормална бременност и могат да обяснят късното повишаване на протеинурията. 41 Друг потенциален фактор включва селективни промени в гломерулния заряд или присъствието на друг протеинов материал, което се наблюдава през третия триместър. 42-44

Анормалната протеинурия при бременни жени се определя като нива на протеин от 300 mg/24 часа или повече, което е два пъти над нормата при небременните жени. 45,46 Тази стойност е получена от относително малка проба и по-нататъшни проучвания показват, че средните нива на екскреция на протеин обикновено не надвишават 200 mg/24 часа. 47-49 Въпреки че употребата на урина протеин/креатинин за количествено определяне на протеинурия при небременни пациенти е станала по-рутинна и може да се използва за скрининг за наличие или отсъствие на протеинурия, 24-часовото събиране на урина все още е златният стандарт за количествено определяне на бременни пациенти с протеинурия. За съжаление, значителен процент от сроковете за събиране на урина при бременни жени са непълни поради грешки във времето и задържането, тъй като разширените системи могат да съдържат големи обеми. 50

Бъбречно боравене с вода и електролити

Интересно е да се отбележи, че метаболитният клирънс на ADH се увеличава на 10-та седмица и през средата на бременността поради ензим, произведен от плацентата, вазопресиназа. Пиковата ензимна активност е през третия триместър, като остава висока по време на раждането и раждането и след това пада до неоткриваеми нива на 2 до 4 седмици след раждането. Въпреки това, плазмените концентрации на ADH обикновено се поддържат нормални по време на бременност поради повишена секреция. Няколко жени развиват полиурия поради преходен безвкусен диабет (DI), проявяващ се с полидипсия, полиурия, високо нормален серумен натрий и неадекватно ниска осмолалност на урината. Тези жени могат да имат по-голяма активност на вазопресиназата, отколкото жените без DI. Може да се управлява с дезмопресин (DDAVP), който е устойчив на разграждане от вазопресиназата. 52 Въпреки че често се съобщава за често уриниране при бременни жени, истинската полиурия (> 3 L/ден) е рядка.

Обобщение

Бъбреците са изправени пред забележителни изисквания по време на бременност и е изключително важно практикуващият нефролог да разбере нормалните бъбречни адаптации към бременността. GFR се повишава рано до пик от 40% до 50% от нивата на препрегнация, което води до по-ниски нива на серумен креатинин, урея и пикочна киселина. Има нетна печалба на натрий и калий, но по-голямо задържане на вода, с печалби до 1.6 L. Чрез ефекти на прогестерон и промени в RAAS, системното съдово съпротивление пада, което води до по-ниско кръвно налягане и повишена RPF. Прецизното оркестриране на хемодинамичните промени и баланса на течностите и електролитите са от съществено значение за развитието и поддържането на успешна бременност за майката и детето.

КЛИНИЧНО РЕЗЮМЕ

Скоростта на гломерулна филтрация се увеличава с 40% до 50% при нормална бременност.

Креатининовият клирънс чрез 24-часово събиране на урина е настоящият стандарт за измерване на скоростта на гломерулна филтрация при бременни жени.

Бременността е вазодилатативно състояние, медиирано от промени в чувствителността към ангиотензин II и повишени нива на прогестерон.

Бременността е състояние с разширен обем, характеризиращо се с нетно задържане на натрий от 900 до 1000 mEq и 1,1 до 1,6 L вода, медиирано от баланса между натриуретичните и антинатриуретичните сили.

Бележки под линия

Авторите нямат финансови оповестявания, които да докладват.